Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN


UPT PUSKESMAS SIDOREJO UPT PUSKESMAS SIDOREJO
Jl.Depati Said No.95Ulak Lebar Lubuklinggau Kode Pos 31611 Jl.Depati Said No.95Ulak Lebar Lubuklinggau Kode Pos 31611
Telp.(0733) 326705, e-mail : pkmsidorejollg@gmail.com Telp.(0733) 326705, e-mail : pkmsidorejollg@gmail.com

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama : Nama :
Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :
Alamat : Alamat :
Tanggal Pemeriksaan : Tanggal Pemeriksaan :
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 12 – 16 g/dL Hemoglobin 12 – 16 g/dL
Golongan Darah Golongan Darah
HIV Non Reaktif HIV Non Reaktif
Syphilis Non Reaktif Syphilis Non Reaktif
HbsAg Non Reaktif HbsAg Non Reaktif
Protein Urin Negatif Protein Urin Negatif
Lainnya Lainnya

Pemeriksa Pemeriksa

PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIDOREJO UPT PUSKESMAS SIDOREJO
Jl.Depati Said No.95Ulak Lebar Lubuklinggau Kode Pos 31611 Jl.Depati Said No.95Ulak Lebar Lubuklinggau Kode Pos 31611
Telp.(0733) 326705, e-mail : pkmsidorejollg@gmail.com Telp.(0733) 326705, e-mail : pkmsidorejollg@gmail.com

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama : Nama :
Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :
Alamat : Alamat :
Tanggal Pemeriksaan : Tanggal Pemeriksaan :
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 12 – 16 g/dL Hemoglobin 12 – 16 g/dL
Golongan Darah Golongan Darah
HIV Non Reaktif HIV Non Reaktif
Syphilis Non Reaktif Syphilis Non Reaktif
HbsAg Non Reaktif HbsAg Non Reaktif
Protein Urin Negatif Protein Urin Negatif
Lainnya Lainnya
Pemeriksa Pemeriksa

Anda mungkin juga menyukai