[BANAAE

PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

UPT BLUD PUSKESMAS PEMURUS DALAM
JI.Dharmawangsa RT.41/04 No.01 Telp.0511.3267797
Komp.Beruntung Jaya Kelurahan Pemurus Dalam - Banjarmasin

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor:812 / 4844 IPKM-PD

Yang memerintahkan :
Nama Lengkap :dr. Taufik Rahman
NIP :19821009 200903 1001
Pangkat/Gol : Penata Tk. I/|/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Pemurus Dalam

Telah Memberikan tugas kepada:

Nama Lengkap dr. Ris Mohammad Abrar
NIP :19740514 200501 1 013
SIP 449,4 /5866 - P-Izin / IPD-U/V-22 /Diskes
Jabatan : Dokter Umum

Untuk memeriksa kesehatan dengan teliti dan menerangkan bahwa :

Nama WIDATIINDAH NOERLAENY
Tempat/ Tgl. Lahir BANJARMASIN, 28/06/1998
Jenis Kelamin PEREMPUAN
Pekerjaan
Alamat JL. RAYA BANJAR INDAH PERMAINO. 30

Atas permintaan serndiri dengan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut pada
pemeriksaan dinyatakan:
|SEHAT

|TIDAK SEHAT
Surat Keterangan inidiperlukan untuk : MENDAFTAR CPNS

Dan hanya berlaku3(tiga) bulan sejaktanggal dikeluarkan

Dikeluarkan di Banjarmasin
Pada Tanggal 03 Oktober 2023
Keterangan lain-lain Rokerurgn
Berat Badan 45 KG Paskesmas PerFurus Dalam
Tinggi Badan 156 CM
Tensi Darah
Gol. Darah
Ternperatur
110/80 mmHg

36.4° C
PUSKESMAS
PEMURUSOALA
dr Ris MohammadAbrar
NIP. 19740514 200501 1013