ِ‫س ِْم هللْا ِ الر َّْخ َم ِن ال َّر ِحي ِْم‬

RS Bunda IDENTIFIKASI PASIEN ANAK DENGAN

Jl. Raya Kandangan 23-24
RESIKO JATUH BERDASARKAN
Surabaya
SCORING HUMPTY DUMPTY

No. Revisi:
No. Dokumen: Halaman
23/SPO/SKP/RSB 01 1/4

Di tetapkan oleh,
Direktu RS Bunda
STANDAR
Tanggal terbit:
PROSEDUR
27 Januari 2021
OPERASIONAL
dr.Rahmad adi Wiasto

Prosedur kegiatan untuk menilai dan mengevaluasi ulang

PENGERTIAN serta mengambil tindakan pada pasien anak yang mempunyai

resiko jatuh di ruang rawat inap.
1. Untuk mencegah kejadian pasien anak, jatuh di ruang
rawat inap.
TUJUAN 2. Adanya kesamaan prosedur yang dilakukan oleh perawat
dalam menilai dan mengevaluasi pasien anak yang
memiliki resiko jatuh.
Peraturan Karumkit Bunda Surabaya Surabaya Nomor

KEBIJAKAN 055/PER/01/DIR/XII/2020 tentang Kebijakan Pelayanan RS

Bunda Surabaya.

‫اَل َح ْم ُد لِلّــــ َ ِه َربِّ ْال َعا لَ ِميْن‬

 ِ‫س ِْم هللْا ِ الر َّْخ َم ِن ال َّر ِحي ِْم‬

RS. Bunda Surabaya IDENTIFIKASI PASIEN ANAK DENGAN

Jl. Raya Kandangan 23-24
RESIKO JATUH BERDASARKAN
Surabaya
SCORING HUMPTY DUMPTY

Tanggal terbit:
No. Dokumen: No. Revisi: Halaman
27 Januari
23/SPO/SKP/RSB 01 2/4
2021

1. Petugas melakukan screening pada setiap pasien anak

dengan risiko jatuh, menggunakan scoring Humpty
Dumpty.
2. Scoring Humpty Dumpty:

KETERANGAN KRITERIA SKOR

USIA Di bawah 3 tahun 4
3 – 7 tahun 3
7 – 13 tahun 2
Di atas 13 tahun 1

PROSEDUR JENIS Laki – laki 2

KELAMIN Perempuan 1
DIAGNOSA Kelainan neurologi 4
Perunbahan dalam 3
oksigenasi ( masalah
Saluran nafas,
dehidrasi, anemia,
anoreksia, sinkop/
sakit kepala, dll )
Kelainan psikis 2
perilaku
Diagnosa lain 1

‫اَل َح ْم ُد لِلّــــ َ ِه َربِّ ْال َعا لَ ِميْن‬

 ِ‫س ِْم هللْا ِ الر َّْخ َم ِن ال َّر ِحي ِْم‬

RS. Bunda Surabaya IDENTIFIKASI PASIEN ANAK DENGAN

Jl. Raya Kandangan 23-24
RESIKO JATUH BERDASARKAN
Surabaya
SCORING HUMPTY DUMPTY

No.
No. Dokumen: Tanggal terbit: Halaman
Revisi:
23/SPO/SKP/RSB 27 Januari 2021 3/4
01

GANGGUAN Tidak sadar dalam 3

KOGNITIF keterbatasan
Lupa keterbatasan 2
Mengetahui kemampuan 2
diri
FAKTOR Riwayat jatuh dari tempat 4
LINGKUNGAN tidur saat bayi/ anak
Pasien menggunakan alat 3
PROSEDUR bantu / box/ mebel
Pasien berada di tempat 2
tidur
Di luar ruang rawat 1
RESPON Dalam 24 jam 3
TERHADAP Dalam 48 jam 2
OPERASI/ OBAT
Lebih dari 48 jam 1
PENENANG/
EFEK ANESTESI

‫اَل َح ْم ُد لِلّــــ َ ِه َربِّ ْال َعا لَ ِميْن‬

 ِ‫س ِْم هللْا ِ الر َّْخ َم ِن ال َّر ِحي ِْم‬

RS. Bunda Surabaya IDENTIFIKASI PASIEN ANAK DENGAN

Jl. Raya Kandangan 23-24
RESIKO JATUH BERDASARKAN
Surabaya
SCORING HUMPTY DUMPTY

No.
No. Dokumen: Tanggal terbit: Halaman
Revisi:
23/SPO/SKP/RSB 27 Januari 2021 4/4
01

PENGGUNAAN Bermacam – macam obat 3

OBAT yang digunakan: obat
sedative (kecuali pasien
ICU yang menggunakan
sedasi dan paralis),
hipnotik, barbiturate,
fenitiazin, antidepresan,
laksansia/ diuretic,
PROSEDUR narkotik.
Salah satu dari 2
pengobatan di atas
Pengobatan lain 1
3. Lakukan pendokumentasian pada BRM.
4. Lakukan evaluasi setiap hari guna menilai apakah perlu
dilakukan intervensi berkelanjutan.

UNIT TERKAIT Seluruh Unit Keperawatan

‫اَل َح ْم ُد لِلّــــ َ ِه َربِّ ْال َعا لَ ِميْن‬