YAYASAN PEMBINA LEMBAGA PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA JAWA TIMUR

(YPLP DASMEN-PGRI JAWA TIMUR)
SMALB ABCD PGRI 2 JAJAG
STATUS TERAKREDITASI (B) NPSN : 69972220
Jalan Raya Jajag Km.4, DesaYosomulyo
Kecamatan Gambiran
KABUPATEN BANYUWANGI – JAWA TIMUR (68486)
Ijin Pendirian No :
421.8/3306.16/101.4/2017,421.8/4477.14/101.4/2017
 (0333) 5841125. Email :smalbpgri2jajag @gmail.com
/

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN KARYA

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Nima Nurita
Tempat, tanggal lahir : Banyuwangi, 9 Juli 1974
Jenis Kelamin : Perempuan
Instansi : SMALB ABCD PGRI 2 Jajag
Jabatan : Kepala Sekolah
Pangkat/Gol (jika ada) : -
Bidang Studi Diampu : Kelas SLB
No. KTP : 3510034907740003
Alamat sesuai KTP : Dusun Kopen RT 3 RW 1 Desa Kradenan Kec. Purwoharjo
Kab. Banyuwangi
Judul Karya : Kirana Lilin Kecil
Dengan ini menyatakan bahwa karya dengan judul “ Kirana Lilin Kecil ” yang saya kirimkan
adalah karya asli saya. Apabila di kemudian hari ditemukan adanya informasi yang tidak
sesuai, saya bersedia menerima konsekuensinya secara hukum. Demikian pernyataan ini
saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Banyuwangi, 2 November 2021

(Nima Nurita)