FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI
1 Nama
2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan
5 Unit Kerja

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Pejabat Penilai,

0
NIP.

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
CATATAN PENTING :
1. SKP dibuat pada awal tahun berjalan, dengan tanggal maksimum adalah 7 (tujuh) hari kerja pada bulan Januari tahun berjal
2. SKP dibuat apabila seorang PNS mengalami mutasi, baik berupa mutasi jabatan maupun mutasi pada satuan kerja ybs;

3. Pada SKP PNS yg mengalami proses mutasi, baik berupa mutasi jabatan maupun mutasi satuan kerja, target waktu yg d
yang baru, dengan tanggal maksimum 7 (tujuh) hari kerja pada bulan tersebut, atau bulan berikutnya jika tanggal SPMT di atas

4. Kuantitas diisi sesuai dengan target masing-masing PNS;

5. Output diisi dengan satuan selain orang, kali dan kegiatan;
6. Pada Formulir SKP target waktu yg digunakan disesuaikan dengan target waktu yg telah ditetapkan (bulan, tribulan, semest
7. Biaya diisi sesuai dengan DPA (khusus untuk Pengguna Anggaran);
8. Untuk jabatan pelaksana yg tidak mengandung unsur biaya, maka kolom biaya diisi dg tanda (-) dengan format ( '- )
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

ABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIP

Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

KUANT/OUTPUT

Pejabat Penilai,

0
NIP.

NS yang memangku jabatan fungsional tertentu

 pada awal tahun berjalan, dengan tanggal maksimum adalah 7 (tujuh) hari kerja pada bulan Januari tahun berjalan;
apabila seorang PNS mengalami mutasi, baik berupa mutasi jabatan maupun mutasi pada satuan kerja ybs;

P PNS yg mengalami proses mutasi, baik berupa mutasi jabatan maupun mutasi satuan kerja, target waktu yg digunakan, disesuaikan d
engan tanggal maksimum 7 (tujuh) hari kerja pada bulan tersebut, atau bulan berikutnya jika tanggal SPMT di atas tanggal 20 pada bulan b

diisi sesuai dengan target masing-masing PNS;

si dengan satuan selain orang, kali dan kegiatan;
mulir SKP target waktu yg digunakan disesuaikan dengan target waktu yg telah ditetapkan (bulan, tribulan, semester), hindari satuan waktu
sesuai dengan DPA (khusus untuk Pengguna Anggaran);
atan pelaksana yg tidak mengandung unsur biaya, maka kolom biaya diisi dg tanda (-) dengan format ( '- )
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja
TARGET
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

#N/A 100 12 bulan -

#N/A 100 12 bulan -
#N/A 100 12 bulan -
#N/A 100 12 bulan -
#N/A 100 12 bulan -
#N/A 100 12 bulan -
#N/A 100 12 bulan -
#N/A 100 12 bulan -
#N/A 100 12 bulan -
#N/A 100 12 bulan -
#N/A 100 12 bulan -
#N/A 100 12 bulan -
#N/A 100 12 bulan -
#N/A 100 12 bulan -
#N/A 100 12 bulan -
#N/A 100 12 bulan -
#N/A 100 12 bulan -
#N/A 100 12 bulan -
#N/A 100 12 bulan -
#N/A 100 12 bulan -

Malang, 4 Januari 2021

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

0
NIP.
yg digunakan, disesuaikan dengan SPMT pada satuan kerja
atas tanggal 20 pada bulan berjalan;

mester), hindari satuan waktu hari dan minggu;

 PENILAIAN CAPAIAN SASAR
PEGAWAI NEGERI SI

Jangka Waktu Penilaian 4 Januari s.d. 30 Juni 2021

TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu

1 2 3 4 5 6

0 12
1 0 0.00 #N/A 100 bulan
1 6

0 12
2 0 0.00 #N/A 100 bulan
1 6

0 12
3 0 0.00 #N/A 100 bulan
1 6

0 12
4 0 0.00 #N/A 100 bulan
1 6

0 12
5 0 0.00 #N/A 100 bulan
1 6

0 12
6 0 0.00 #N/A 100 bulan
1 6

0 12
7 0 0.00 #N/A 100 bulan
1 6

0 12
8 0 0.00 #N/A 100 bulan
1 6

0 12
9 0 0.00 #N/A 100 bulan
1 6

0 12
10 0 0.00 #N/A 100 bulan
1 6

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

 Nilai Capaian SKP

CATATAN PENTING :
1. Penilaian Capaian SKP dibuat pada akhir tahun berjalan (Desember);
2. Penilaian Capaian SKP dibuat pada akhir bulan tahun berjalan, dengan tanggal akhir bulan (hari kerja) apabila seorang PNS
3. Kolom target pada Form Pengukuran menggunakan rumus (otomastis), sama dengan Kolom target pada Form SKP;
4. Untuk format menggunakan coretan, digunakan apabila PNS ybs mengalami mutasi, baik berupa mutasi jabatan maupun mu

5. Untuk kuantitas pada kolom TARGET di bawah tulisan dengan format coretan adalah jumlah target dari Kegiatan Tugas Jab

6. Kolom REALISASI, (Kuant/Output dan waktu) berisi pencapaian PNS yg telah tercapai atau terealisasi saat berada pada sat
7. Untuk jabatan pelaksana yg tidak mengandung unsur biaya, maka kolom biaya pada kolom REALISASI diisi dg tanda (-) den
8. Untuk contoh pada kegiatan tugas jabatan seperti pada nomer 5 yg menggunakan coretan berlaku apabila, pada awal tahun
kegiatan tersebut belum dapat dikerjakan atau tidak bisa dikerjakan karena alasan yg berkaitan dengan tupoksi dinas (buka
TERLAKSANA (bukan tidak dilaksanakan). Format penulisan menggunakan seperti pada contoh nomer 5, dan pada kolom RE
9. Nilai maksimum untuk PELAKSANA apabila TARGET dan REALISASI SAMA (Kuant/Output, Kual/Mutu, Waktu) adalah 92,0
AIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

REALISASI
AK PENGHITUNGAN
Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

7 8 9 10 11 12 13

- 0.00 0 #N/A 100 6 bulan - 176.00

- 0.00 0 #N/A 100 6 bulan - 176.00

- 0.00 1 #N/A 100 6 bulan - 276.00

- 0.00 1 #N/A 100 6 bulan - 276.00

- 0.00 1 #N/A 100 6 bulan - 276.00

- 0.00 8 #N/A 100 6 bulan - 976.00

- 0.00 2 #N/A 100 6 bulan - 376.00

- 0.00 2 #N/A 100 6 bulan - 376.00

- 0.00 5 #N/A 100 6 bulan - 676.00

- 0.00 1 #N/A 100 6 bulan - 276.00

i Capaian SKP
i Capaian SKP

Malang, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,

0
NIP.

kerja) apabila seorang PNS mengalami mutasi, baik berupa mutasi jabatan maupun mutasi pada satuan kerja ybs;
get pada Form SKP;
mutasi jabatan maupun mutasi pada satuan kerja ybs;

et dari Kegiatan Tugas Jabatan PNS ybs saat berada di Perangkat Daerah (lama) sebelum mutasi dan berlaku sama pada unsur waktu;

lisasi saat berada pada satuan kerja awal (berlaku untuk PNS yg mengalami mutasi);
ISASI diisi dg tanda (-) dengan format ( '- );
u apabila, pada awal tahun kegiatan tersebut sudah direncanakan dan sampai akhir tahun atau sampai pada saat PNS ybs mengalami mu
engan tupoksi dinas (bukan karena tidak dikerjakan dg sengaja oleh PNS ybs), maka kagiatan tersebut dihitung sebagai kegiatan yg TI
mer 5, dan pada kolom REALISASI rumus dihapus;
l/Mutu, Waktu) adalah 92,00 (seperti pada contoh nomer 1);
NILAI CAPAIAN
SKP
persen waktu
14

###
58.67

###
58.67

###
92.00

###
92.00

###
92.00

###
325.33

###
125.33

###
125.33

###
225.33

###
92.00

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

###

128.67
 (Sangat Baik)

an kerja ybs;

n berlaku sama pada unsur waktu;

ai pada saat PNS ybs mengalami mutasi,

ebut dihitung sebagai kegiatan yg TIDAK
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Nama : 0
NIP : 0
Jabatan : 0
Unit Kerja : 0

No Tanggal Uraian
1 2 3

1. 4 Januari 2021 s.d. Penilaian SKP sampai dengan akhir Juni 2021 = 128.67
30 Juni 2021 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah sebagai berikut :
Orientasi Pelayanan : 85 (Baik)
Integritas : 91 (Sangat Baik)
Komitmen : 91 (Sangat Baik)
Disiplin : 85 (Baik)
Kerjasama : 85 (Baik)
Jumlah : 437
Nilai Rata-Rata : 87.40 (Baik)
PERILAKU KERJA
I SIPIL

Nama/ NIP dan Paraf Pejabat Penilai

4

Pejabat Penilai,

0
NIP.
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL PERIODE JANUARI - JUNI

PEJABAT PENILAI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILA

Nama 0 Nama
NIP 0 NIP
Pangkat/Gol Ruang 0 Pangkat/Gol Ruang
Jabatan 0 Jabatan
Unit Kerja 0 Unit Kerja
TANGGAL
30 Juni 2021
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI

a. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) 89.17

b. Perilaku Kerja Pegawai 80.00

NILAI PRESTASI KERJA PNS 85.50

(60% Nilai SKP dan 40% Nilai Perilaku Kerja)

Pejabat Penilai,

0
NIP. 0
TASI KERJA
RIODE JANUARI - JUNI

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

0
0
0
0
0

NILAI

89.17

80.00

85.50

Malang, 30 Juni 2021

Pegawai Negeri Sipil yang Dinilai

0
NIP. 0
 RENCANA SASARAN KINERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Periode Penilaian :
0 1 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJA
Nama Nama
NIP NIP
Pangkat/Gol Ruang Pangkat/Gol Ruang
Jabatan Jabatan
Unit Kerja Unit Kerja

RENCANA KINERJA ATASAN

NO LANGSUNG YANG DI RENCANA KINERJA ASPEK
INTERVENSI

(1) (2) (3) (4)

A. KINERJA UTAMA

Perencanaan dan 1
pelaksanaan
pembimbingan, evaluasi
dan penilaian hasil
pembimbingan, analisis
1 0 2
hasil pembimbingan,
tindak lanjut hasil
pembimbingan telah
dilaksanakan sesuai
program 3

2 2 2

3 3
 3 3 2

1
4 D D 2
3
1
5 F F 2
3
1
6 E E 2
3
1
7 G G 2
3
1
8 H H 2
3
1
9 I I 2
3
1
10 J J 2
3
1
11 K K 2
3
1
12 L L 2
3

B. KINERJA TAMBAHAN
1
1a a1 1 2
3
Kuantitas

1b a2 b2 Kualitas

Waktu

Kuantitas

1c a3 b3
1c a3 b3 Kualitas

Waktu
A SASARAN KINERJA
WAI NEGERI SIPIL
HOME

1 s.d. 31 Desember 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA

TARGET Satuan

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU Max /

Min
Single Rate

(5) (6)

Administrasi Tahun Pelajaran 2021/2022

lengkap (RPP, PROMES, ILABUS, Dll ) dan - 100 Dokumen
sudah sesuai

Terdapat kekurangan/ ketidak sesuaian pada

penyusunan struktur RPP terutama pada - 100 %
Cover yang terkesan kurang mbois
Penyusunan administrasi kelas sebaiknya
direncanakan dan dibuat sebelum tahun
- 100 Bulan
pelajaran dimulai, jangan ndadak nanti
kepontal-pontal ( Mohon diperhatikan )

- 100 Dokumen

- 100 %

- 100 Bulan

- 100 Dokumen
 - 100 Tahun

- 100 -

J - 100 -
K - 100 -
L - 100 -
M - 100 -
N - 100 -
O - 100 -
P - 100 -
Q - 100 -
R - 100 -
S - 100 -
T - 100 -
U - 100 -
V - 100 -
W - 100 -
X - 100 -
Y - 100 -
Z - 100 -
AA - 100 -
AB - 100 -
AC - 100 -
AD - 100 -
AE - 100 -
AF - 100 -
AG - 100 -
AH - 100 -
AI - 100 -
AJ - 100 -

- 100 Dokumen
- 100 %
- 100 Dokumen
AN - 4 -

AO - 5 -

AP - 6 -

AQ - 7 -
AR - 8 -

AS - 9 -

Malang, 1 Juli 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

#REF!
#REF!
HOME
 PENILAIAN CAPAIAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

0
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : Nama : 0
NIP : NIP : 0
Pangkat/Gol Ruang : Pangkat/Gol Ruang : 0
Jabatan : Jabatan : 0
Unit Kerja : Unit Kerja : 0
TARGET Keterangan CAPAIAN RENCANA KINERJA
Metode
RENCANA KINERJA ATASAN (Lamp. CAPAIAN KATEGORI Cascasding Nilai
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU MAX / REALISASI KONDISI
LANGSUNG Huruf A, IKI CAPAIAN IKI (KU) /Bobot Tertimbang
MIN Single KATEGORI NILAI
No. 2.b).2). (KT)
Rate
(i))
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
A. KINERJA UTAMA

Administrasi Tahun Pelajaran 2021/2022

1 lengkap (RPP, PROMES, ILABUS, Dll ) - 100 MAX 100 NORMAL 100% Sangat Baik
Perencanaan dan pelaksanaan dan sudah sesuai
pembimbingan, evaluasi dan
penilaian hasil pembimbingan, Terdapat kekurangan/ ketidak sesuaian
1 0 analisis hasil pembimbingan, 2 pada penyusunan struktur RPP terutama - 100 MAX 100 NORMAL 100% Sangat Baik Sangat Baik 120 Direct 120.0
tindak lanjut hasil pembimbingan pada Cover yang terkesan kurang mbois
telah dilaksanakan sesuai
program Penyusunan administrasi kelas sebaiknya
direncanakan dan dibuat sebelum tahun
3 - 100 MAX 100 NORMAL 100% Sangat Baik
pelajaran dimulai, jangan ndadak nanti
kepontal-pontal ( Mohon diperhatikan )

1 0 - 100 MAX 100 NORMAL 0.0% Sangat Baik

2 0 2 2 0 - 100 MAX 100 NORMAL 0% Sangat Baik Sangat Baik 120 Direct 120.0

3 0 - 100 MAX 100 NORMAL 0% Sangat Baik

1 0 - 100 MAX 100 NORMAL 0% Sangat Baik

3 0 3 2 0 - 100 MAX 100 NORMAL 0% Sangat Baik Sangat Baik 120 Direct 120.0

3 0 - 100 MAX 100 NORMAL 0% Sangat Baik

1 #N/A #N/A #N/A - 11 NORMAL #N/A #N/A

4 D D 2 #N/A #N/A #N/A - 12 NORMAL #N/A #N/A - #N/A Direct #N/A

3 #N/A #N/A #N/A - 13 NORMAL #N/A #N/A

1 #N/A #N/A #N/A - 13 NORMAL #N/A #N/A

5 F F 2 #N/A #N/A #N/A - 14 NORMAL #N/A #N/A - #N/A Direct #N/A

3 #N/A #N/A #N/A - 16 NORMAL #N/A #N/A

 1 #N/A #N/A #N/A - 16.5 NORMAL #N/A #N/A

6 E E 2 #N/A #N/A #N/A - 17 NORMAL #N/A #N/A - #N/A Direct #N/A

3 #N/A #N/A #N/A - 19 NORMAL #N/A #N/A

1 #N/A #N/A #N/A - 19 NORMAL #N/A #N/A

7 G G 2 #N/A #N/A #N/A - 20 NORMAL #N/A #N/A - #N/A DIRECT #N/A

3 #N/A #N/A #N/A - 21.4 NORMAL #N/A #N/A

1 #N/A #N/A #N/A - 22 NORMAL #N/A #N/A

8 H H 2 #N/A #N/A #N/A - 23.5 NORMAL #N/A #N/A - #N/A DIRECT #N/A

3 #N/A #N/A #N/A - 24 NORMAL #N/A #N/A

1 #N/A #N/A #N/A - 25.3 NORMAL #N/A #N/A

9 I I 2 #N/A #N/A #N/A - 26 NORMAL #N/A #N/A - #N/A DIRECT #N/A

3 #N/A #N/A #N/A - 28 NORMAL #N/A #N/A

1 #N/A #N/A #N/A - 0 NORMAL #N/A #N/A

10 J J 2 #N/A #N/A #N/A - 0 NORMAL #N/A #N/A - #N/A DIRECT #N/A

3 #N/A #N/A #N/A - 0 NORMAL #N/A #N/A

1 #N/A #N/A #N/A - 0 NORMAL #N/A #N/A

11 K K 2 #N/A #N/A #N/A - 0 NORMAL #N/A #N/A - #N/A DIRECT #N/A

3 #N/A #N/A #N/A - 0 NORMAL #N/A #N/A

1 #N/A #N/A #N/A - 0 NORMAL #N/A #N/A

12 L L 2 #N/A #N/A #N/A - 0 NORMAL #N/A #N/A - #N/A DIRECT #N/A

3 #N/A #N/A #N/A - 0 NORMAL #N/A #N/A

Nilai Kinerja Utama #N/A
 1 SK - 1 - 0 NORMAL 0% Sangat Kurang
1a a2 2 AL - 2 - 0 NORMAL 0% Sangat Kurang Sangat Kurang 25 0 -
3 AM - 3 - 0 NORMAL 0% Sangat Kurang
1 #N/A #N/A #N/A - 0 NORMAL #N/A #N/A
1b a2 b2 2 #N/A #N/A #N/A - 0 NORMAL #N/A #N/A - #N/A 0 -
3 #N/A #N/A #N/A - 0 NORMAL #N/A #N/A
1 #N/A #N/A #N/A - 0 NORMAL #N/A #N/A
1c a3 b3 2 #N/A #N/A #N/A - 0 NORMAL #N/A #N/A - #N/A 0 -
3 #N/A #N/A #N/A - 0 NORMAL #N/A #N/A

Nilai Kinerja Tambahan -

Nilai SKP #N/A
Malang, 31 Desember 2021
Pejabat Penilai Kinerja,

0
NIP. 0
 KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGS

0
PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA 0
NIP 0
PANGKAT/GOL RUANG 0
JABATAN 0
UNIT KERJA 0
NO. RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT
(1) (2) (3)
A. KINERJA UTAMA
Administrasi Tahun Pelajaran 2021/2022 lengkap
1 Perencanaan dan pelaksanaan pemb
(RPP, PROMES, ILABUS, Dll ) dan sudah sesuai
Terdapat kekurangan/ ketidak sesuaian pada
penyusunan struktur RPP terutama pada Cover yang
terkesan
Penyusunankurang mbois kelas sebaiknya
administrasi
direncanakan dan dibuat sebelum tahun pelajaran
dimulai, jangan ndadak nanti kepontal-pontal ( Mohon 0
2 diperhatikan )
0

0
3
0
0
4 J
K
L
5 M
N
O
6 P
Q
R
7 S
T
U
8 V
W
 X
9 Y
Z
AA
10 AB
AC
AD
N ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN: 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA
NIP
PANGKAT/GOL RUANG
JABATAN
UNIT KERJA
OUTPUT BUTIR ANGKA
EGIATAN YANG TERKAIT
KEGIATAN KREDIT
(3) (4) (5)

Pelajaran 2021/2022 lengkap

Laporan Kegiatan
ABUS, Dll ) dan sudah sesuai
an/ ketidak sesuaian pada
r RPP terutama pada Cover yang Laporan Kegiatan
ois kelas sebaiknya
strasi
ibuat sebelum tahun pelajaran
dak nanti kepontal-pontal ( Mohon 0

0
0
 0
Malang, 1 Juli 2021
Pegawai yang Dinilai,

0
NIP. 0
 PENILAIAN PERILAKU KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

0
PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA 0
NIP 0
PANGKAT/GOL RUANG 0
JABATAN 0
UNIT KERJA 0
NO ASPEK PERILAKU

1 Orientasi Pelayanan

2 Insitiatif Kerja

3 Komitmen

4 Kerjasama

Nilai Akhir
 ILAIAN PERILAKU KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

PERIODE PENILAIAN: 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA -
NIP -
PANGKAT/GOL RUANG -
JABATAN -
UNIT KERJA -
NILAI

111.2 (Sangat Baik)

113.4 (Sangat Baik)

111.2 (Sangat Baik)

111.2 (Sangat Baik)

111.75

Malang, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

0
NIP. 0
Tabel Indikator Perilaku Kerja
ORIENTASI PELAYANAN

LEVEL

Silahkan pilih level yang paling sesuai dengan situasi yang tertera! Level Standar JA/JF (1-2)

Tabel Level Perilaku

ORIENTASI PELAYANAN
SITUASI
Ketika memberikan pelayanan kepada pihak-pihak yang dilayani
Ketika membangun hubungan dengan pihak-pihak yang dilayani.
Ketika diharapkan memberikan nilai-nilai tumbuh atas layanan yang
diberikan kepada pihak-pihak yang dilayani.
Ketika beradaptasi dengan menggunakan teknologi digital.
Ketika diharapkan dengan benturan kepentingan.
Total
Rata-rata

INISIATIF KERJA
SITUASI
Ketika menjalankan tugas yang terkait pekerjaannya.
Ketika kondisi/ situasi penyelesaian.
Ketika menjadi bagian anggota tim/ kelompok kerja.
Ketika menghadapi masa-masa sulit.
Ketika dituntut bekerja lebih baik.
Total
Rata-rata

KOMITMEN
SITUASI
Ketika menjalankan tugas serta kewajibannya sebagai anggota
organisasi.
Ketika harus menjaga citra organisasi.
Ketika menghadapi keadaan dilematis.
Ketika diharapkan memupuk jiwa nasionalisme.
Ketika dihadapkan dengan masalah korupsi/ kolusi/ nepotisme (KKN).
Total
Rata-rata

KERJASAMA
SITUASI
Ketika menghadapi masalah dengan pegawai lain/ orang yang tidak
disukai ditempat kerja.
Ketika mendapatkan pembagian tugas yang tidak menyenangkan.
Ketika menghadapi pimpinan yang tidak memperdulikan kontribusi
anggota tim.
Ketika bekerja di dalam kelompok/ tim
Ketika dituntut untuk mengembangkan jaringan kerjasama
Total
Rata-rata

KEPEMIMPINAN
SITUASI
Ketika menjadi pemimpin informal dalam unit kerja/ organisasi
Ketika diharapkan menjadi penyemangat rekan kerja/ bawahan
Ketika terjadi perselisihan dalam kelompok/ unit kerja/ organisasi
Ketika mengatur pelaksanaan tugas/ pekerjaan bawahan
Ketika mempengaruhi orang lain untuk mencapai tujuan
Ketika dihadapkan dengan situasi yang tidak pasti (terhadap
kemungkinan mendatangkan hasil yang negatif)
Ketika terjadi perubahan-perubahan yang spesifik dalam organisasi
 Total
Rata-rata
 ORIENTASI PELAYANAN KOMI

INDIKATOR PERILAKU KERJA LEVEL

Memahami & memberikan pelayanan baik sesuai standar 1

Memberikan pelayanan sesuai standar & menunjukkan

2
komitmen dlm pelayanan

Memberikan pelayanan di atas standar untuk memastikan

3
keputusan pihak2 yang dilayani sesuai arahan atasan

Memberikan pelayanan di atas standar & membangun nilai

4
tambah dalam pelayanan

Berusaha memenuhi kebutuhan mendasar dalam pelayanan &

5
percepatan penanganan masalah

Mengevaluasi & mengantisipasi kebutuhan pihak2 yang

6
dilayani

Mengembangkan sistem pelayanan baru bersifat jangka

panjang untuk memastikan kebuthan & kepuasan pihak2 yang 7
dilayani

tuasi yang tertera! Level Standar JA/JF (1-2)

ORIENTASI PELAYANAN
LEVEL
2
3
2
 1
3
11
2.2

INISIATIF KERJA
LEVEL
3
3
2
2
2
12
2.4

KOMITMEN
LEVEL
3
2
2
2
2
11
2.2

KERJASAMA
LEVEL
3
2
2
2
2
11
2.2

KEPEMIMPINAN
LEVEL
1
1
1
1
1
1
1
7
1
 KOMITMEN

INDIKATOR PERILAKU KERJA LEVEL

Memahami & mengetahui perilaku dasar menyangkut komitmen

1
organisasi

Menunjukkan perilaku / tindakan sesuai dgn aturan / nilai2

2
organisasi sebatas mengikuti arahan atasan

Menunjukkan tindakan & perilaku yg konsisten serta meneladani

3
perilaku komitmen thdp organisasi

Mendukung tujuan serta menjaga citra organisasi secara konsisten 4

Bertindak berdasarkan nilai2 organisasi secara konsisten 5

Menunjukkan komitmen atas kepentingan yg lebih besar daripada

6
kepentingan pribadi

Mengambil keputusan / tindakan yg membutuhkan pengorbanan yg

7
besar (menjadi model perilaku positif yang terintegrasi)
 INISIATIF KERJA

INDIKATOR PERILAKU KERJA

Memahami yg harus dilakukan dalam merespon tugas / pekerjaan dan belum

menunjukkan perilaku dasar yg diharapkan oleh organisasi

Cepat tanggap ketika menerima tugas / pekerjaan dengan menyusun target, mencari ide
baru ataupun menunjukkan keingingan untuk berkontribusi dalam tugas & menghadapi
permasalahan dengan menghubungi pihak berwenang/atasan

Dpt bekerja keras secara mandiri, kemauan utk mencoba hal baru & membangun jejaring.
Mampu bertindak secara mandiri sesuai kewenangan dalam menangani permasalahan
rutin

Bertindak proaktif pada situasi kritis, terbuka terhadap pendekatan baru & secara sukarela
mengembangkan kemampuan orang lain

Menyusun rencana, tindakan taktis maupun langkah antisipasi terhadap permasalahan

rutin. Menyusun perbaikan berkelanjutan & menghargai orang lain

Merancang rencana jangka pendek, adaptasi ide utk meningkatkan kinerja & memberikan
dukungan terhadap orang lain

Merancang rencana yang komprehensif, berorientasi jangka panjang, mempertimbnagkan

kesusksesan anggota organisasi, serta membaut terobosan baru
 KERJASAMA

LEVEL INDIKATOR PERILAKU KERJA

Memahami peran dlm tim & menunjukkan sikap positif

1
dlm hubungan kerjasama

Berusaha menunjukkan perilaku kooperatif & sikap

2
profesional sesuai standar prosedur

Menunjukkan komitmen atas profesionaltias & harapan

3
positif terhadap tim/kelompok kecil

Bersikap transparan & terbuka serta menghargai anggota

4
kelompoknya

Berkomitmen thdp penyelesaian tugas & memberikan

5 dukungan secara aktif terhadap anggota tim yang lebih
besar & beragam

Membangun semangat kelompok besar & nilai tambah

6
dalam pelaksanaan tugas

Secara aktif menjaga motivasi & hubungan yg positif

7
dalam organisasi
 KEPEMIMPINAN

LEVEL INDIKATOR PERILAKU KERJA

Memahami & menunjukkan sikap kepedulian,

1
memberikan arahan tugas serta pertimbangan atas resiko

Menunjukkan perilaku positif, memberikan bimbingan &

2
motivasi serta keberanian mengambil resiko personal

Bersedia untuk memberikan pengarahan, memotivasi, &

3 menunjukkan komitmen atas perilaku positif &
keberanian dlm mengambil resiko

Memberikan dukungan terhadap orang lain serta

4
menunjukkan tekad untuk mengambil resiko

Menunjukkan kepercayaan diri serta sikap yang adil &

5 profesional dlm segala situasi serta bersedia utk
mengambil resiko

Menunjukkan kemandirian & kemampuan menjadi

6
katalisator

7 Menjadi teladan dalam kepemimpinan organisasi

KEPEMIMPINAN
SITUASI
 KEPEMIMPINAN
SITUASI LEVEL
 PENILAIAN KINERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL PERIODE JULI - DES

PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA 0
NIP 0
PANGKAT/GOL RUANG 0
JABATAN 0
UNIT KERJA 0
TANGGAL
31 Desember 2021
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP)
b. Perilaku Kerja Pegawai
NILAI KINERJA PNS
(70% Nilai SKP + 30% Nilai Perilaku Kerja)
c. Ide Baru
NILAI AKHIR
(Nilai Kinerja PNS + Nilai Ide Baru)

Pegawai Negeri Sipil yang Dinilai,

0
NIP. 0
NILAIAN KINERJA
SIPIL PERIODE JULI - DESEMBER

PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA -
NIP -
PANGKAT/GOL RUANG -
JABATAN -
UNIT KERJA -

NILAI
#N/A
111.75
#N/A
0

#N/A

Malang, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

0
NIP. 0
 FORMAT INTEGRASI HASIL PENILAIAN KIN
PEGAWAI NEGERI SIPIL TAHUN 2021

PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA 0
NIP 0
PANGKAT/GOL RUANG 0
JABATAN 0
UNIT KERJA 0
TANGGAL INTEGRASI
31 Desember 2021
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHU
PERIODE
Januari - Juni
Juli - Desember
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021
PREDIKAT

Pegawai yang Dinilai,

0
NIP. 0
RASI HASIL PENILAIAN KINERJA
NEGERI SIPIL TAHUN 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA -
NIP -
PANGKAT/GOL RUANG -
JABATAN -
UNIT KERJA -

PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

NILAI KINERJA PNS
102.89
#N/A
#N/A
#N/A

Malang, 3 Januari 2022

Pejabat Penilai Kinerja,

0
NIP. 0
85.50