A. Tinjauan kasus
1. Pengkajian
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama : Ny. Y.
Umur : 49 tahun.
Golongan Darah :A
Pekerjaan : Wiraswasta.
Pendidikan : SMA.
Agama : Islam.
1
No. Medrec : 544614.
Nama : Tn. A.
Umur : 50 Tahun.
Agama : Islam.
Pendidikan : SMA.
Pekerjaan :
: Suami.
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama
Nyeri
2) Riwayat kesehatan sekarang
Output :
BAK 1500 cc
IWL 900 cc
Drain 200 cc
2800 cc
Input – output =
+ 61 cc
f. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
2) Tanda-tanda vital
b) Nadi : 87 x/menit
c) Respirasi : 19 x/menit
d) Suhu : 36,5OC
3) Antropometri
a) Lingkar kepala : 55 cm
b) BB sebelum sakit : 60 kg
c) BB sesudah sakit : 60 kg
d) TB : 150 cm
(TB)2 (1,50)
4) Sistem pernafasan
cuping hidung, kepatenan jalan nafas baik, tidak ada nyeri tekan
antara kiri dan kanan, tidak terlihat adanya penggunaan otot bantu
area kanan paru ICS 1-6 terdengar resonan, area paru kiri terdengar
5) Sistem kardiovaskuler
denyut nadi di iktus kordis dan di nadi radialis teraba sama, bunyi
reguler (lub dup), tidak terdapat bunyi tambahan seperti galop dan
3-5 dada kiri, arteri radialis teraba normal dengan frekuensi nadi 87
x/menit, denyut nadi teraba dan denyut nadi disemua arteri sama,
irama nadi teratur, isi nadi cukup tidak pulsus magnus (volume
karies gigi di geraham kanan dan kiri bawah, tidak terdapat nyeri
7) Sistem perkemihan
ginjal baik kanan maupun kiri, tidak ada nyeri tekan pada saat
a) Leher
b) Punggung
kifosis).
c) Ekstremitas atas
5 5
d) Ekstremitas bawah
edema dan varises, jumlah jari lengkap 10 jari, 5 jari kanan dan
Warna kulit sawo matang, warna kulit merata pada seluruh tubuh,
a) Keadaan umum
b) Status mental
(1) Orientasi
penggaris.
tertutup.
(2) Nervus II (optikus)
isokor.
dan dagu.
sama.
kesegala arah.
d) Pemeriksaan motorik
(2) Sentuhan
dan halus.
(3) Diskriminasi
Stereognosis
Graphestesia
Kaku kuduk :-
Brudzinski 1-4 :-
Kerning sign :-
diabetes melitus.
g. Aspek psikologis
1) Status emosi
2) Pola koping
3) Gaya komunikasi
rumah.
4) Konsep diri
a) Gambaran diri
b) Peran diri
c) Harga diri
d) Identitas diri
e) Ideal diri
Pasien mengatakan ingin segera sembuh dari sakitnya, dan
h. Aspek sosial
Pasien mampu menjalani hubungan baik dengan orang lain yang ada
medis lainnya.
i. Aspek spiritual
meyakini adanya tuhan dan selalu berdoa agar cepat sembuh seperti
semula.
j. Data penunjang
k. T
1 e Hematologi
Hemoglobin 13, 8 11,0-16,0 g/dL Normal
r Eritrosit 4,7 4,0-5,5 10^6 /uL Normal
Lekosit 8,0 4,0-10,0 10^3/uL Normal
a Hematoksit 41,6 36,0-48,0 % Normal
Trombosit 277 150-450 10^3/Ul Normal
2 p MCV, MCH, MCHC
MCV 87,8 75,0-100,0 fL Normal
y MCH 29,1 25,0-32,0 pq Normal
MCHC 33,2 32,0-36,0 g/dL Normal
RDW 12,5 10,0-16,0 % Normal
3 Hitung Jenis
k. Basofil 0,2 0,0-1,0 % Normal
T Eosinofil 0,9 1,0-4,0 % Rendah
Neutrofil Segmen 64,0 50,0-80,0 % Normal
h Limfosit 27,8 25,0-50,0 % Normal
Monosit 7,1 4,0-8,0 % Normal
e
rapy
2. Analisa Data
Kesiapan
meningkatkan
perawatan diri
(Corwin, 2009)
Definisi : Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau
potensial atau yang digambarkan sebagai kerusakan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat
dengan akhir yang dapat diantisifasi atau di prediksi.
Domain 12 : Kenyamanan
Kelas 1 : Kenyamanan fisik
25
mengatur posisi pasien memfokuskan kembali perhatian
dan dapat meningkatkan
Kontrol nyeri kemampuan koping
Indikator Awal Target Monitor tanda-tanda vital
Menggunakan tindakan 3 1 5. Monitor tekanan darah, nadi, 5. Mengetahui keadaan umum
pengurangan nyeri suhu, dan status pernafasan pasien
tanpa analgesik dengan tepat
Melaporkan nyeri yang 3 1
terkontrol Pemberian analgesik
6. Kolaborasi dalam pemberian obat 6. Analgetik memblok lintasan nyeri
Keterangan : analgetik sehingga nyeri akan berkurang
1 = Tidak pernah menunjukan
2 = Jarang menunjukan (Bulechek, Butcher, Dochterman, (Doenges, 2012)
3 = Kadang-kadang menunjukan Wagner. 2016)
4 = Sering menunjukan
5 = Secara konsisten menunjukan
Tanda-tanda vital
Indikator Awal Target
Suhu tubuh 5 5
Tingkat pernafasan 5 5
Tekanan darah sistolik 5 5
Tekanan darah 5 5
diastolik
Tekanan nadi 5 5
Keterangan :
1 = Deviasi berat dari kisaran normal
2 = Deviasi yang cukup besar dari kisaran
normal
3 = Deviasi sedang dari kisaran normal
4 = Deviasi ringan dari kisaran normal
5 = Tidak ada deviasi dari kisaran normal
Definisi : Cedera pada membran mukosa, kornea, sistem integumen, pasca muskular otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul
sendi, dan/atau ligamen.
Domain 11 : Keamanan / perlindungan
Kelas 2 : Cedera fisik
Tujuan / kriteria hasil Intervensi Rasional
Integritas jaringan : kulit & membran Pengecekan kulit
mukosa 1. Monitor timbulnya infeksi pada area 1. Mendeteksi secara dini gejala-
Setelah dilakukan tindakan keperawatan luka gejala inflamasi yang mungkin
selama 5 x 24 jam diharapakan kerusakan timbul sebagai dampak adanya luka
integritas jaringan teratasi dengan kriteria pasca operasi
hasil sebagai berikut :
Perawatan luka
Indikator Awal Target 2. Lakukan perawatan luka dengan 2. Tehnik perawatan luka secara steril
Integritas kulit 3 4 balutan steril dapat mengurangi kontaminasi
kuman
Keterangan : 3. Monitor karakteristik luka, termasuk 3. Pengenalan akan adanya
1 = Sangat terganggu drainase, warna, ukuran, bau dan kegagalan proses penyembuhan
2 = Banyak tanda infeksi luka atau berkembangnya
terganggu 3 = Cukup komplikasi secara dini
terganggu Pengajaran : prosedur/perawatan
4 = Sedikit terganggu 4. Berikan informasi yang akurat untuk
5 = Tidak terganggu meningkatkan pengetahuan dan 4. Agar pasien mengetahui tentang
respon keluarga penyakitnya dan bagaimana cara
Keparahan infeksi untuk menanganinya
Indikator Awal Target
Kemerahan 5 5
Pemberian obat
Keterangan : 5. Kolaborasi : pemberian antibiotik
1 = Berat 5. Satu atau beberapa agen diberikan
2 = Cukup berat (Bulechek, Butcher, Dotcherman, yang bergantung pada sifat patogen
3 = Sedang Wagner. 2016) dan infeksi yang terjadi
4 = Ringan
5 = Tidak ada (Doenges 2012)
Keterangan :
1 = Tidak ada pengetahuan
2 = Pengetahuan terbatas
3 = Pengetahuan sedang
4 = Pengetahuan banyak
5 = Pengetahuan sangat banyak
Hari,
Diagnosa Paraf
No tanggal, Implementasi Evaluasi
keperawatan
jam
1. Nyeri akut Senin 1. Melakukan Senin, 14 Mei 2018 jam 15.15
b.d agen 14 Mei pengkajian WIB
cedera fisik 2018 nyeri secara S:
10.10 komprehensive Pasien mengatakan nyeri pada
WIB meliputi luka operasi belum berkurang,
lokasi, nyeri yang dirasakan seperti
karakteristik, tertusuk-tusuk, nyeri yang di
durasi, rasakan hilang timbul
frekuensi,
kualitas, O:
integritas dan Tingkat nyeri
faktor pencetus Indikator Awal Target
Respon : Nyeri yang 3 4
Pasien dilaporkan
mengeluh Panjangnya 3 4
nyeri pada episode nyeri
luka operasi, Ekspresi nyeri 3 4
nyeri wajah
10.00
WIB dirasakan
bertambah saat Kontrol nyeri
duduk dan Indikator Awal Target
banyak Melaporkan 3 1
beraktivitas nyeri yang
dan berkurang terkontrol
saat
beristirahat, Tanda-tanda vital
10.30 nyeri Indikator Awal Target
WIB dirasakan Suhu tubuh 5 5
seperti Tingkat 5 5
tertusuk-tusuk, pernafasan
nyeri tidak Tekanan 5 5
menjalar darah sistolik
15.00 kebagian tubuh Tekanan 5 5
WIB yang darah
lainnya hanya diastolik
dibagian perut Tekanan nadi 5 5
bekas operasi
saja dengan A:
31
Hari,
Diagnosa Paraf
No tanggal, Implementasi Evaluasi
keperawatan
jam
skala 4 nyeri Nyeri akut belum teratasi
sedang (skala
wong baker 0- P:
10) nyeri yang Intervensi di lanjutkan
dirasakan 1. Lakukan pengkaian nyeri
hilang timbul. secara komprehensive
2. Memonitor meliputi lokasi, karakteristik,
tekanan darah, durasi, frekuensi, kualitas,
nadi, suhu dan integritas dan faktor pencetus
status 2. Monitor tekanan darah, nadi,
pernafasan suhu dan status pernafasan
dengan tepat dengan tepat
Respon : 3. Ajarkan penggunaan tenik
TD : non farmakologi : distraksi
110 / 80 dan relaksasi
mmHg 4. Kolaborasi dalam pemberian
Nadi : obat analgetik
87 x/menit
Respirasi :
19 x/menit
Suhu :
36,5OC
3. Memberikan
rasa nyaman
dengan
mengatur
posisi
Respon :
Pasien
mengatakan
nyaman
dengan posisi
terlentang
4. Memberikan
obat keterolak,
obat untuk
mengurangi
bengkak atau
nyeri 3xsehari
(30 mg) dan
obat ranitidin
2xsehari (50
mg) melalui
intravena (IV).
Respon :
Pasien tidak
memiliki atau
Hari,
Diagnosa Paraf
No tanggal, Implementasi Evaluasi
keperawatan
jam
menunjukan
tanda alergi
obat.
2. Kerusakan Senin 1. Melakukan Senin, 14 Mei 2018 jam 12.00
integritas 14 mei perawatan luka WIB
jaringan b.d 2018 dengan balutan S:
prosedur 10.15 steril : Pasien mengatakan tidak ada
bedah WIB mengganti keluhan pada lukanya seperti rasa
balutan dan panas atau gatal
dibersihkan
dengan NaCL O:
0,9 %, dioles Integritas jaringan : kulit &
dengan membran mukosa
betadine, lalu Indikator Awal Target
luka dibalut Integritas 3 4
dengan kassa kulit
Respon :
Kondisi luka Keparahan infeksi
15.00 bersih, tidak Indikator Awal Target
WIB tampak Kemerahan 5 5
kemerahan A:
2. Memonitor Kerusakan integritas jaringan
karakteristik belum teratasi
luka, termasuk
drainase, P:
warna, ukuran, Intervensi di lanjutkan
bau dan tanda 1. Lakukan perawatan luka
infeksi dengan balutan steril
Respon : 2. Monitor karakteristik luka,
Tidak ada, termasuk drainase, warna,
tidak timbul ukuran, bau dan tanda infeksi
adanya tanda- 3. Berikan informasi yang akurat
tanda infeksi untuk meningkatkan
3. Memberikan pengetahuan dan respon
obat keluarga
metronidazole 4. Kolaborasi : pemberian
obat antibiotik
antimikroba di
gunakan untuk
berbagai
infeksi 3x100
(100 Ml)
melalui
intravena dan
obat celocid
obat antibiotik
yang
Hari,
Diagnosa Paraf
No tanggal, Implementasi Evaluasi
keperawatan
jam
digunakan
untuk berbagai
infeksi 3x750
(750 Mg)
melalui
intravena
Respon :
Pasien tampak
tidak memiliki
atau
menunjukan
tanda alergi
obat
3. Kesiapan Senin 1. Memfasilitasi Senin, 14 Mei 2018 jam 11.30
meningkatkan 14 Mei pasien untuk WIB
perawatan 2018 mandi sendiri, S:
diri 11.00 dengan tepat
WIB Respon : O:
Menyediakan Perawatan diri : Mandi
alat mandi Indikator Awal Target
seperti waskom Mencuci 5 5
berisi air wajah
hangat, waslap, Mencuci 5 5
handuk, pasien badan bagian
dapat atas
membersihkan Mencuci 5 5
badan bagian
tubuhnya
bawah
dengan sendiri
Membersihkan 5 5
dan di bantu
sedikit-sedikit. area perineum
11.15 Mengeringkan 5 5
WIB 2. Menyediakan
barang pribadi badan
yang
A:
diinginkan
Kesiapan meningkatkan
(mis: deodoran,
perawatan diri teratasi
sabun, lotion,
dan produk P:
aromaterapi)
Intervensi dihentikan
Respon :
Menyediakan
alat
aromaterapi
kayu putuh dan
sabun
3. Menyediakan
pakaian
pribadi, dengan
Hari,
Diagnosa Paraf
No tanggal, Implementasi Evaluasi
keperawatan
jam
tepat
Respon :
Menyediakan
baju pribadi
pasien dan
membantu
mengganti
pakaiannya.
4. Memfasilitasi
pasien untuk
menyisir
rambut, dengan
tepat
Respon :
Menyediakan
sisir rambut
4. Nyeri akut Selasa 1. Melakukan Selasa 15 Mei 2018 jam 15.00
b.d agen 15 Mei pengkajian WIB
cedera fisik 2018 nyeri secara S:
08.00 komprehensive Pasien mengeluh masih nyeri
WIB meliputi lokasi, pada luka operasi, nyeri
karakteristik, dirasakan seperti tertusuk-tusuk,
durasi, dengan skala 4 nyeri sedang
frekuensi, (skala wong baker 0-10), nyeri
kualitas, yang dirasakan hilang timbul
integritas dan
faktor pencetus
Respon :
08.10
Pasien
WIB O:
mengeluh
Tingkat nyeri
masih nyeri
pada luka Indikator Awal Target
operasi, nyeri Nyeri yang 3 4
dirasakan dilaporkan
seperti Panjangnya 3 4
tertusuk-tusuk, episode nyeri
08.15 Ekspresi nyeri 3 4
WIB dengan skala 4
nyeri sedang wajah
(skala wong
baker 0-10) Kontrol nyeri
nyeri yang Indikator Awal Target
dirasakan Menggunakan 3 1
hilang timbul. tindakan
2. Memonitor pengurangan
tekanan darah, nyeri tanpa
nadi, suhu dan analgesik
status
Hari,
Diagnosa Paraf
No tanggal, Implementasi Evaluasi
keperawatan jam
15.00 pernafasan Melaporkan 3 1
WIB dengan tepat nyeri yang
Respon : terkontrol
TD :
100 / 80 Tanda-tanda vital
mmHg Indikator Awal Target
Nadi : Suhu tubuh 5 5
90 x/menit Tingkat 5 5
Respirasi : pernafasan
20 x/menit Tekanan 5 5
Suhu : darah sistolik
36OC Tekanan 5 5
3. Mengajarkan darah
penggunaan diastolik
tehnik non Tekanan nadi 5 5
farmakologi :
tehnik nafas A:
dalam dengan Nyeri akut belum teratasi
cara tarik nafas
melalui hidung P:
secara perlahan Intervensi di lanjutkan
lalu tahn 3-5 1. Lakukan pengkaian nyeri
detik kemudian secara komprehensive
keluarkan meliputi lokasi, karakteristik,
udara secara durasi, frekuensi, kualitas,
integritas dan faktor pencetus
perlahan-lahan
2. Monitor tekanan darah, nadi,
melalui mulut
suhu, dan status pernafasan
dengan
dengan tepat
menguncupkan 3. Ajarkan penggunaan tenik
bibir non farmakologi : distraksi
Respon : dan relaksasi
Pasien dapat
melakukan
tehnik nafas
dalam dan
pasien tampak
rileks
4. memberikan
obat keterolak,
obat untuk
mengurangi
bengkak atau
nyeri 3xsehari
(30 mg) dan
obat ranitidin
2xsehari (50
mg) melalui
Hari,
Diagnosa Paraf
No tanggal, Implementasi Evaluasi
keperawatan
jam
intravena (IV).
Respon :
Pasien tidak
memiliki atau
menunjukan
tanda alergi
obat
5. Kerusakan Selasa 1. Melakukan Selasa, 15 Mei 2018 jam 11.00
integritas 15 Mei perawatan luka WIB
jaringan b.d 2018 dengan balutan S:
prosedur 08.30 steril : - Pasien mengatakan tidak ada
bedah WIB mengganti keluhan pada lukanya
balutan dan - Pasien mengatakan
dibersihkan memahami dan tahu tentang
dengan NaCL perawatan luka
0,9 %, dioles
dengan O:
betadine, lalu
Integritas jaringan : kulit dan
luka dibalut
membran mukosa
dengan kassa.
Indikator Awal Target
09.00 Respon : Integritas 3 4
WIB Kondisi luka kulit
bersih
2. Memonitor Keparahan infeksi
karakteristik Indikator Awal Target
luka, termasuk Kemerahan 5 5
drainase,
warna, ukuran, Pengetahuan : regimen
15.00 bau dan tanda perawatan
WIB infeksi Indikator Awal Target
Respon :
Prosedur 4 4
Tidak ada,
penanganan
tidak timbul
adanya tanda- Tujuan 4 4
tanda infeksi prosedur
3. Memberikan Langkah- 4 4
informasi yang langkah
akurat untuk prosedur
meningkatkan
pengetahuan A:
dan respon Kerusakan integritas jaringan
keluarga : belum teratasi
tentang
perawatan luka P :
dirumah Intervensi di lanjutkan
Respon : 1. Lakukan perawatan luka
dengan balutan steril
Hari,
Diagnosa Paraf
No tanggal, Implementasi Evaluasi
keperawatan
jam
Pasien dan 2. Monitor karakteristik luka,
keluarga termasuk drainase, warna,
mengerti ukuran, bau dan tanda infeksi
bagaimana
perawatan luka
dirumah
4. Memberikan
obat
metronidazole
obat
antimikroba di
gunakan untuk
berbagai
infeksi 3x100
(100 Ml)
melalui
intravena dan
obat celocid
obat antibiotik
yang
digunakan
untuk berbagai
infeksi 3x750
(750 Mg)
melalui
intravena
Respon :
pasien tampak
tidak memiliki
atau
menunjukan
tanda alergi
obat
6. Nyeri akut Rabu 1. Melakukan Rabu, 16 Mei 2018 Jam 10.00
b.d agen 16 Mei pengkajian WIB
cedera fisik 2018 nyeri secara S:
08.15 komprehensive Pasien mengatakan nyerinya
WIB meliputi sudah berkurang, nyeri dirasakan
lokasi, hilang timbul, dengan skala 3
karakteristik, nyeri ringan (skala wong baker
durasi, 0-10)
frekuensi,
kualitas, O:
integritas dan Tingkat nyeri
08.20 faktor Indikator Awal Target
WIB pencetus Nyeri yang 3 4
Respon : dilaporkan
Hari,
Diagnosa Paraf
No tanggal, Implementasi Evaluasi
keperawatan jam
Pasien Panjangnya 3 4
mengatakan episode nyeri
nyerinya sudah Ekspresi nyeri 3 4
berkurang, wajah
nyeri dirasakan
09.00 hilang timbul,
WIB dengan skala
nyeri 3 nyeri Kontrol nyeri
ringan (skala Indikator Awal Target
wong baker 0- Menggunakan 1 1
10) tindakan
2. Memonitor pengurangan
tekanan darah, nyeri tanpa
nadi, suhu, dan analgesik
status Melaporkan 2 1
pernafasan nyeri yang
dengan tepat terkontrol
TD :
110 / 90 Tanda-tanda vital
mmHg
Indikator Awal Target
Nadi :
Suhu tubuh 5 5
82 x/menit
Tingkat 5 5
Respirasi :
pernafasan
18 x/menit
Tekanan 5 5
Suhu :
darah sistolik
36OC
3. Mengajarkan Tekanan 5 5
penggunaan darah
tehnik non diastolik
farmakologi : Tekanan nadi 5 5
tehnik nafas
dalam dengan A:
cara tarik nafas Nyeri akut belum teratasi
melalui hidung
secara P:
perlahan lalu Intervensi di lanjutkan dirumah
tahn 3-5 detik 1. Lakukan pengkaian nyeri
kemudian secara komprehensive
keluarkan meliputi lokasi, karakteristik,
udara secara durasi, frekuensi, kualitas,
perlahan-lahan integritas dan faktor pencetus
melalui mulut 2. Monitor tekanan darah, nadi,
dengan suhu, dan status pernafasan
menguncupkan dengan tepat
bibir
Respon :
Pasien dapat
Hari,
Diagnosa Paraf
No tanggal, Implementasi Evaluasi
keperawatan
jam
melakukan
tehnik nafas
dalam dan
pasien tampak
rileks
P:
Intervensi di lanjutkan
1. Lakukan pengkaian nyeri
secara komprehensive
meliputi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,
integritas dan faktor pencetus
2. Monitor tekanan darah, nadi,
suhu, dan status pernafasan
dengan tepat
9. Kerusakan Kamis 1. Melakukan Kamis, 17 Mei 2018 Jam 10.20
integritas 17 Mei perawatan luka WIB
jaringan b.d 2018 dengan balutan S :
prosedur 10.10 steril : Pasien mengatakan tidak ada
bedah WIB mengganti keluhan pada lukanya
Hari,
Diagnosa Paraf
No tanggal, Implementasi Evaluasi
keperawatan
jam
balutan dan
dibersihkan O:
dengan NaCL Integritas jaringan : kulit &
0,9 %, dioles membran mukosa
dengan Indikator Awal Target
betadine, lalu Integritas 3 4
luka dibalut kulit
dengan kassa.
Respon : Keparahan infeksi
Kondisi luka Indikator Awal Target
bersih Kemerahan 5 5
2. Memonitor
karakteristik A:
luka, termasuk Kerusakan integritas jaringan
drainase, belum teratasi
warna, ukuran,
bau dan tanda P:
infeksi Intervensi di lanjutkan
Respon : 1. Lakukan perawatan luka
Tidak ada, dengan balutan steril
tidak timbul 2. Monitor karakteristik luka,
adanya tanda- termasuk drainase, warna,
tanda infeksi ukuran, bau dan tanda infeksi
10. Nyeri akut Jumat 1. Melakukan Jumat, 18 Mei 2018 Jam 08.30
b.d agen 18 Mei pengkajian WIB
cedera fisik 2018 nyeri secara S:
08.00 komprehensive Pasien mengatakan nyerinya
WIB meliputi sudah berkurang, dengan skala 1
lokasi, nyeri ringan (skala wong baker
karakteristik, 0-10)
durasi,
frekuensi, O:
kualitas, Tingkat nyeri
integritas dan Indikator Awal Target
faktor Nyeri yang 4 4
pencetus dilaporkan
Respon : Panjangnya 4 4
Pasien episode nyeri
mengatakan Ekspresi nyeri 4 4
nyerinya sudah wajah
berkurang,
dengan skala Kontrol nyeri
nyeri 1 nyeri Indikator Awal Target
ringan (skala Melaporkan 1 1
wong baker 0- nyeri yang
10) terkontrol
2. Memonitor
Hari,
Diagnosa Paraf
No tanggal, Implementasi Evaluasi
keperawatan
jam
tekanan darah,
nadi, suhu, dan
status Tanda-tanda vital
pernafasan Indikator Awal Targe
dengan tepat Suhu tubuh 5 t5
Respon :
Tingkat 5 5
TD :
pernafasan
110 / 80
mmHg Tekanan 5 5
Nadi : darah sistolik
92 x/menit Tekanan 5
Respirasi :
20 x/menit 5
Suhu : darah 5
36,7 C
O diastolik
Tekanan nadi 5
A:
Nyeri akut teratasi
P:
Intervensi di hentikan
11. Kerusakan Jumat 1. Melakukan Jumat, 18 Mei 2018 Jam 08.40
integritas 18 Mei perawatan luka WIB
jaringan b.d 2018 dengan balutan S :
prosedur 08.15 steril : Pasien mengatakan tidak ada
bedah WIB mengganti keluhan pada lukanya
balutan
sebelum O:
pulang dan Integritas jaringan : kulit &
dibersihkan membran mukosa
dengan NaCL Indikator Awal Target
0,9 %, dioles Integritas 4 4
dengan kulit
betadine, lalu
luka dibalut Keparahan infeksi
dengan kassa. Indikator Awal Target
Respon : Kemerahan 5 5
Kondisi luka
bersih A:
2. Memonitor Kerusakan integritas jaringan
karakteristik teratasi
luka, termasuk
drainase, P:
warna, ukuran, Intervensi di hentikan
bau dan tanda
infeksi
Respon :
Tidak ada,
tidak timbul
Hari,
Diagnosa Paraf
No tanggal, Implementasi Evaluasi
keperawatan
jam
adanya tanda-
tanda infeksi