DEPARTEMEN AGAMA RI

SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI

(STAIN)
CIREBON

Alamat : Jl. Perjuangan By Pass Telp. (0231) 481264 Pswt: 127 Faks.(0231) 489926
Kota Cirebon 45132 Website: www.syekhnurjati.ac.id/fuad/ Email: info@iaincirebon.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN
PRAKTEK PENGALAMAN LAPANGAN (PPL)

Data Praktekan

Nama : …………………………………………………………………………

Tempat / Tgl. Lahir : …………………………………………………………….. JK: L / P *

NIM : …………………………………………………………………………

Jurusan : …………………………………………………………………………

IP (Nilai PPL 1) : …………………………………………………………………………

Alamat Lengkap : …………………………………………………………………………

No. HP : …………………………………………………………………………

Rencana Kegiatan

Lokasi PPL II : …………………………………………………………………………

Kegiatan di Lokasi : 1..………………………………………………………………………

2..………………………………………………………………………
3..………………………………………………………………………

Selain formulir ini saya lampirkan sebagai persyaratan pendaftaran

Diisi Oleh Panitia
Data Lampiran Tidak Ada Ket.
Ada
Fotocopy tanda bukti pembayaran SPP
Fotocopy Kartu Mahasiswa (KTM)
Fotocopy IP (nilai PPL 1)
Fotocopy tanda bukti lulus tes Al-Qur’an
Fotocopy tanda bukti lulus Praktek Ibadah

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang tertera dalam formulir ini adalah benar. Jika data
yang saya isikan ternyata tidak benar atau ternyata saya tidak memenuhi persyaratan maka
panitia Praktek Pengalaman Lapangan (PPL) dapat membatalkan proses pendaftaran saya.

Cirebon, …………………
Calon Praktekan,

___________________________
 DEPARTEMEN AGAMA RI
SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI
(STAIN)
CIREBON

Alamat : Jl. Perjuangan By Pass Telp. (0231) 481264 Pswt: 127 Faks.(0231) 489926
Kota Cirebon 45132 Website: www.syekhnurjati.ac.id/fuad/ Email: info@iaincirebon.ac.id

*Coret yang tidak perlu