KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI (IAIN)

SYEKH NURJATI CIREBON
FAKULTAS SYARIAH DAN EKONOMI ISLAM
Alamat : Jl. Perjuangan By Pass Sunyaragi Telp. (0231) 481264 Faks. (0231) 489926 Cirebon 45132
Website : web.syekhnurjati.ac.id/fsei E-mail : fseiiaincirebon@yahoo.com
`
FORMULIR PEMBUATAN SURAT KETERANGAN AKTIF KULIAH
FAKULTAS SYARIAH DAN EKONOMI ISLAM
TAHUN AKADEMIK 2020/2021

No. Surat : 1500/In.08/F.II/PP.00.9/11/2020

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : AHMAD KHAERUDDIN

Tempat, Tanggal Lahir : CIREBON, 02 JUNI 1995

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

NIM : 1413231000

Prodi/Semester : PERBANKAN SYARIAH / 3 (TIGA)

Alamat Rumah : JALAN PERJUANGAN BY PASS KEL. SUNYARAGI KEC. KESAMBI KOTA CIREBON

45132

Alamat Email : ahmad_khaer@yahoo.com

No.Telp/HP : 0231-481264 / 085 234 567 890

dengan ini memohon untuk dibuatkan surat aktif kuliah untuk keperluan PERSYARATAN PENGAJUAN BEASISWA
PRESTASI AKADEMIK bersama ini pula saya lampirkan syarat – syarat sebagai berikut :
a. Foto Copy Kartu Tanda Mahasiswa (1 Lembar)
b. Foto Copy Bukti Pembayaran SPP/UKT Terakhir (1 Lembar)
c. Map Warna Kuning (1 Buah)
Demikian permohonan saya, atas perhatiannya disampaikan ucapkan terima kasih.

Cirebon, 23 Nopember 2020

Pendaftar,

AHMAD KHAERUDDIN
NIM. 1413231000
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI (IAIN)
SYEKH NURJATI CIREBON
FAKULTAS SYARIAH DAN EKONOMI ISLAM
Alamat : Jl. Perjuangan By Pass Sunyaragi Telp. (0231) 481264 Faks. (0231) 489926 Cirebon 45132
Website : web.syekhnurjati.ac.id/fsei E-mail : fseiiaincirebon@yahoo.com
`

FORMULIR
PEMBUATAN SURAT KETERANGAN AKTIF KULIAH
FAKULTAS SYARIAH DAN EKONOMI ISLAM
TAHUN AKADEMIK /

No. Surat : ...............................................................(Minta Ke Staf Fakultas)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :

Tempat, Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

NIM :

Prodi/Semester : PERBANKAN SYARIAH /

Alamat Rumah :

Alamat Email :

No.Telp/HP :

dengan ini memohon untuk dibuatkan surat aktif kuliah untuk keperluan ........................................................... bersama
ini pula saya lampirkan syarat – syarat sebagai berikut :
a. Foto Copy Kartu Tanda Mahasiswa (1 Lembar)
b. Foto Copy Bukti Pembayaran SPP/UKT Terakhir (1 Lembar)
c. Map Warna Kuning (1 Buah)
Demikian permohonan saya, atas perhatiannya disampaikan ucapkan terima kasih.

Cirebon,
Pendaftar,

NIM.