Blangko N1-N2-N4-N5
Blangko N1-N2-N4-N5
PENGANTAR NIKAH
Nomor: ............................................
1. Nama : ……………………………………….
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ……………………………………….
3. Jenis Kelamin : ……………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………….
6. Agama : ……………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………….
8. Alamat : ……………………………………….
9. Status perkawinan
a. Laki-laki: Jejaka, Duda
atau Beristri ke ...... : ……………………………………….
b. Perempuan: Perawan, Janda : ……………………………………….
Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
…......................, ........................ 20....
............................................. *) .............................................*)
*) Nama lengkap
Lampiran VI
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020
Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan /PPN LN ........................................................
di .........................................................
Wassalam,
Diterima tanggal ................................. Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/PPN LN
.................................................. .........................................
Lampiran VIII
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 473 Tahun 2020
A. Calon Suami :
B. Calon Istri :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri,
tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari
siapapun dan untuk dipergunakan seperlunya.
..........................., ................. 20....
Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu
(.............................................) (.............................................)