SURAT KETERANGAN

No :

Surat keterangan ini dibuat untuk oleh dua belah pihak. Pihak pertama adalah pihak dari
Universitas Alma Ata, sedangkan pihak kedua adalah mahasiswa.

Pihak pertama yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Asri Dwi Ariyani, S.E., M.Sc

Unit : Program Studi Akuntansi

Jabatan : Ketua Program Studi

memberikan kesempatan hanya satu kali (1x) kepada mahasiswa yang diterangkan di bawah ini
namun dengan syarat dan ketentuan yang sudah ditetapkan sejak awal masa studi.

Pihak kedua yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Mahasiswa :

NIM :

Semester :

Jalur Kuliah : Mandiri/Beasiswa KIP/lainnya (pilih salah satu)

Nama orang tua :

Alamat orang tua :

Mengajukan permohonan untuk melanjutkan melaksanakan perkuliahan dan kegiatan secara

aktif di Program Studi Akuntansi Universitas Alma Ata Yogyakarta mulai tahun ajaran
………………..Ganjil/Genap(pilih salah satu).

Melalui surat ini saya menyatakan bahwa saya :

1. Akan kembali aktif kuliah mulai semester genap 2021 hingga menyelesaikan masa studi.
2. Bersedia membayar uang pendukung kuliah semester genap 2020 dan semester ganjil
2021 yang selama ini tertagihkan.
 3. Bersedia membayar uang kuliah secara mandiri mulai tahun ajaran 2024 semester Ganjil
Masa studi diluar masa penerimaan beasiswa akan saya tanggungkan secara mandiri.
4. Jika saya kembali tidak aktif kuliah selama masa periode beasiswa maka saya siap tidak
menerima beasiswa kembali.

Melalui surat keterangan di atas jika pihak kedua melanggar ketentuan yang sudah disepakati,
maka pihak pertama tidak dapat membantu untuk keberlanjutan proses yang akan dijalankan
dikemudian hari.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai mana yang
telah disepakati.

……………………………….,…………………..

Menyetujui,

Pihak Pertama Pihak Kedua,

Materai
10.000
Asri Dwi Ariyani, S.E., M.Sc (nama Mahasiswa)