PRESENTASI POKJA MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

STAN R,
DAR EP TELUSUR O,D, DOKUMEN ADA TIDAK EVALUASI
W
1 1 Bukti kumpulan dan D  Peraturan perundang √ Ijin Incenerator
daftar peraturan – undangan dan IPAL sudah
perundang –  Surat perizinan ada di dalam
undangan yang - Izin mendirikan DELH.
dimiliki RS bangunan √
- Izin operasional RS
yg masih berlaku √ ijin listrik dan
- Izin IPAL v genset sudah
- Izin genset follow up lanjut
- Izin radiologi √ dan sedang
- Sertifikat system  menyelesaikan
pengamanan/ dokumen
pemadaman
penunjang
kebakaran
- Sertifikat kelistrikan √ { peta
- Izin incinerator √
penjaringan }
- Izin TPS B-3
- Izin instalasi petir √ belum ada
- Izin lift instalasi petir
- Izin lingkungan
Direktur RS / Tim K3 /
Bagian Umum / W  Penanggung jawab
Kepala IPRS RSUD Lewoleba

2 Bangunan dan O  Observasi bangunan √

prasarana RS dan prasarana RS

W  Penanggung jawab
Bagian umum /
Kepala IPSRS
3 Memiliki Izin – izin D  Bukti daftar perizinan √
sebagaimana yang berlaku
diuraikan a) sampai
m) W  Penanggung jawab
Bagian umum /
Kepala IPSRS
4 Hasil pemeriksaan D  Bukti rekapitulasi √
fasilitas atau catatan hasil pemeriksaan
pemeriksaan yang pemerintah atau
dilakukan oleh badan eksternal
otoritas setempat lainnya
diluar RS  Tindak lanjut bukti √
rekapitulasi hasil
pemeriksaan
W
 Direktur / Bagian
umum
2 1 Program tentang R  Program manajemen √
manajemen risiko resiko
fasilitas dan  Panduan tentang √
lingkungan meliputi pembaharuan
resiko yang ada a) program tersebut
sampai f) di maksud  Panduan tentang √
dan tujuan tenant / penyewa
lahan
 SK Direktur tentang √
manajemen resiko
 SPO manajemen √
resiko
 PRESENTASI POKJA MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

STAN EP TELUSUR R, DOKUMEN ADA TIDAK EVALUASI

DAR O,D,
W
2 Program masih D  Bukti program √
berlaku dan sudah manajemen resiko
diterapkan dan lingkungan masih
sepenuhnya berlaku
 Bukti pelaksanaan √
program

W  Penanggung jawab
program tersebut
3 Bukti peninjauan dan D  Bukti review program √
pembaharuan manajemen resiko
program – program
tersebut secara W  Penanggung jawab
berkala program manajemen
resiko fasilitas dan
lingkungan
4 Penyewa lahan atau D  Bukti audit : √
tenant di dalam Bukti form ceklist
lingkungan RS Bukti pelaksanaan
audit
W
 Penanggung jawab
program manajemen
resiko fasilitas dan
lingkungan
 Tenant / penyewa
lahan
3 1 RS telah menetapkan R  Program manajemen √
individu atau fasilitas dan
organisasi yang lingkungan
kompoten yang  SK direktur tentang √
ditugasi mengawasi tim manajemen resiko
perencanaan dan fasilitas dan
penerapan program lingkungan
manajemen resiko  SPO tentang √
fasilitas dan manajemen fasilitas
lingkungan dan lingkungan
 Panduan tentang √
manajemen fasilitas
dan lingkungan
2 Memiliki program R  Programpengawasan √
pengawasan terhadap perencanaan
terhadap dan penerapan
perencanaan dan manajemen fasilitas
penerapan dan lingkungan
manajemen resiko  SPO tentang √
yang disusun individu pengawasan terhadap
atau organisasi yang manajemen resiko
ditunjuk fasilitas dan
lingkungan
 SK Direktur tentang √
pengawasan terhadap
manajemen resiko
fasilitas dan
lingkungan
3 Individu atau D  Bukti sertifikat √
organisasi yang pelatihan manajemen
ditunjuk sudah resiko dalam file
mengikuti pelatihan kepegawaian
manajemen resiko
RS W  Penanggung jawab
program manajemen
resiko fasilitas dan
lingkungan
 PRESENTASI POKJA MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

STAN EP TELUSUR R, DOKUMEN ADA TIDAK EVALUASI

DAR O,D,
W
4 Individu atau D  Bukti laporan kegiatan √
organisasi yang penanggung jawab
ditunjuk tersebut program setiap 3
telah melaksanakan bulan
kegiatan yang diatur W
 Penanggung jawab
program manajemen
resiko fasilitas dan
lingkungan

4 1 Program tentang R  Program keselamatan √

pengelolaan dan keamanan
keselamatan dan fasilitas dan
keamanan fasilitas lingkungan
dan lingkungan  SPO tentang √
keselamatan dan
keamanan fasilitas
dan lingkungan
 SK Direktur tentang √
keselamatan dan
keamanan fasilitas
dan lingkungan
2 Ada unit kerja yang R  Pedoman √
bertanggung jawab pengorganisasian unit
terhadap pengelolaan kerja yang
keselamatan dan bertanggung jawab
keamanan terhadap keselamatan
dan keamanan
 SK tentang penetapan √
unit kerja yang
mengelola
keselamatan dan
keamanan yang
dilengkapi dengan
pedoman
pengorganisasian
 SPO tentang √
pengelolaan
keselamatan dan
keamanan fasilitas
dan lingkungan
3 RS telah melakukan D  Bukti daftar area yang √
identifikasi area – beresiko keselamatan
area yang beresiko dan keamanan
keselamatan dan  Daftar resiko √
keamanan dan
membuat daftar W  Penanggung jawab
resiko yang program manajemen
berhubungan dengan resiko fasilitas dan
area tersebut lingkungan
 Bagian umum
 PRESENTASI POKJA MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

STAN EP TELUSUR R, DOKUMEN ADA TIDAK EVALUASI

DAR O,D,
W
4 Pemberian identitas D  Bukti identitas pada √
pada penunggu penunggu pasien ,
pasien , tamu, staf tamu, staf RS,
RS, pegawai kontrak pegawai kontrak dan
dan semua orang semua orang yang
yang bekerja di RS bekerja di RS
sudah
diimplementasikan O  Lihat penggunaan √
identifikasi pada
penunggu pasien ,
tamu, staf RS,
pegawai kontrak dan
semua orang yang
bekerja di RS

W  Staf RS
 Satpam
 Penunggu pasien
 Pengunjung RS, dll
5 RS telah melakukan D  Bukti pemeriksaan √
pemeriksaan fasilitas
fasilitas secara Bukti form ceklist
berkala, membuat Bukti pelaksanaan
rencana perbaikan pemeriksaan
dan telah
melaksanakan O  Lihat hasil √
perbaikan pemeriksaan dan
kondisi bangunan
dan fasilitas RS
W
 Bagian umum /
IPSRS / Unit kerja
6 RS telah O  Lihat bangunan dan √
menyediakan fasilitas RS yang
fasilitas yang aman beresiko terhadap
sesuai dgn keselamatan dan
peraturan keamanan, lihat
perundang – keamanan tangga,
undangan lantai, halaman, dan
lingkungan
sekitarnya
pengkabelan,
peralatan

W  Bagian umum /
IPSRS / Unit kerja
4.1 1 RS memiliki regulasi R  Program assessment √
yang mengatur pra konstruksi
tentang assessment  SK direktur tentang √
resiko pra kontruksi assessment pra
(PCRA) konstruksi
 SPO tentang √
assessment pra
rekonstruksi
 Panduan assessment √
pra rekonstruksi
2 RS melakukan D  Bukti pelaksanaan √
assessment resiko assessment pra
pra rekonstruksi bila rekonstruksi
ada rencana
konstruksi, renovasi W  Bagian umum /
atau pembongkaran IPSRS / Unit kerja
 Komite PPI / IPCN
 PRESENTASI POKJA MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

EP TELUSUR R, DOKUMEN ADA TIDAK EVALUASI

O,D,
W
3 RS mengambil D  Bukti pelaksanaan √
tindakan tentang hasil tindak
berdasarkan hasil lanjut PCRA
assessment resiko
untuk meminimalkan O  Lihat lokasi
resiko selama pembongkaran,
pembongkaran, konstruksi dan
konstruksi dan renovasi
renovasi W
 Bagian umum /
IPSRS / Unit kerja
 Komite PPI / IPCN

4 RS memastikan D  Hasil audit kepatuhan √

bahwa kepatuhan kontraktor terhadap
kontraktor dipantau, implementasi PCRA
ditegakkan dan meliputi :
didokumentasikan Bukti form ceklist
Bukti pelaksanaan
audit

 Lihat lokasi
pembongkaran, √
konstruksi dan
renovasi

 Bagian umum /
IPSRS / Unit kerja
 Komite PPI / IPCN
4.2 1 RS menyediakan D  Bukti tentang √
anggaran untuk tersedianya
memenuhi peraturan anggaran, misalnya
perundang – untuk perizinan,
undangan yang pemeriksaan air,
terkait fasilitas RS udara, kuman,
pemenuhan standar
fisik bangunan
W
 Kepala keuangan /
kepala perencanaan
2 RS menyediakan D  Bukti tentang √
anggaran untuk tersedianya
meningkatkan, anggaran untuk
memperbaiki meningkatkan,
system, bangunan memperbaiki atau
atau komponen mengganti sistem,
yang diperlukan bangunan
agar fasilitas tetap O
dapat beroperasi  Lihat kondisi gedung √
secara aman dan dan fasilitas
efektif W
 Kepala keuangan /
kepala IPSRS /
Bagian umum

EP TELUSUR R, DOKUMEN ADA TIDAK EVALUASI

 PRESENTASI POKJA MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

O,D,
W
3 Tersedia anggaran D  Bukti tentang √
untuk penerapan tersedianya
PCRA dan ICRA bila anggaran untuk
ada renovasi, pelaksanan PCRA
konstruksi dan dan ICRA
pembongkaran
W  Kepala Keuangan /
Kepala IPSRS
 Komite PPI / IPCN
5 1 RS memiliki regulasi R  Program pengeloaan √
yang mengatur B3 bahan B3 dan
dan limbahnya limbahnya
sesuai kategori  Panduan tentang √
WHO dan peraturan pengelolaan bahan
perundangan B3 dan limbahnya
 SPO tentang √
pengelolaan bahan
B3 dan limbahnya
 SK Direktur tentang √
pengelolaan bahan
B3 dan limbahnya

2 Bukti pengadaan / D  Bukti pelaksanaan V

pembelian bahan pengadaan
B3, pemasok pembelian B3 disertai
melampirkan MSDS dengan MSDS yang
tersedia disetiap
tempat penyimpanan
O B3

 Lihat tempat
penyimpanan B3 dan
W MSDS

3 Petugas telah O  Lihat ketersediaan
menggunakan APD
yang benar pada
waktu menangani
bahan B3 dan
limbahnya dan
diarea tertentu juga
sudah ada eye
washer
 Penanggung jawab
program manajemen
resiko / K3
 Penanggung jawab
unit kerja terkait
 Kepala farmasi /
kepala
laboratorium/kepala
radiologi
Sudah
dan penggunaan ditelusur .Petugas
APD yang benar menggunakan APD
pada waktu yang benar
menangani bahan B3
dan limbahnya
 Lihat ketersediaan Eye washer belum ada
eye washer ditempat
penyimpanan bahan
B3 cair

W  Penanggung jawab
program manajemen
resiko / K3
 Penanggung jawab
unit kerja terkait

EP TELUSUR R, DOKUMEN ADA TIDAK EVALUASI

 PRESENTASI POKJA MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

O,D,
W
4 Bahan B3 dan O  Lihat label B3 √
limbahnya sudah ditempat
diberi label / rambu penyimpanan bahan
–rambu sesuai B3 dan limbahnya
peraturan dan W
perundang -  Penanggung jawab
undangan program manajemen
resiko / K3
5 Ada laporan dan D  Bukti laporan √
analisis tentang tumpahan, paparan /
tumpahan, paparan / pajanan dan insiden
pajanan dan insiden lainnya
lainnya
W  Penanggung jawab
program manajemen
resiko / K3
 Penanggung jawab
unit kerja terkait
6 Ada bukti D  Bukti izin IPAL, izin √
dokumentasi TPS B3, incinerator,
persyaratan yang MOU dengan pihak
meliputi izin , lisensi ketiga bila
atau ketentuan pengolahan bahan
persyaratan lainnya B3 dilakukan oleh
pihak lain serta izin
transporter

W  Penanggung jawab
program manajemen
resiko / K3
Penanggung jawab
unit kerja terkait
5.1 1 RS mempunyai R  Program pengeloaan √
regulasi untuk bahan B3 dan
penyimpanan dan limbahnya
pengolahan limbah  Panduan tentang √
B3 secara benar dan pengelolaan bahan
aman sesuai B3 dan limbahnya
ketentuan peraturan  SPO tentang √
perundang - pengelolaan bahan
undangan B3 dan limbahnya
 SK Direktur tentang √
pengelolaan bahan
B3 dan limbahnya
2 Penyimpanan D  Bukti izin TPS B3 √
limbah B3 sudah masih berlaku
mempunyai izin TPS
B3yang masih O  Lihat TPS B3 √
berlaku dan sesuai
dengan perundang - W  Staf terkait
undangan
3 RS sudah D  Bukti izin IPAL V
mempunyai IPAL
dengan izin yang O  Lihat IPAL RS
masih berlaku
sesuai dengan W  Penanggung jawab
peraturan sanitasi RS
perundang -  Petugas pelaksana
undangan IPAL
 PRESENTASI POKJA MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

STAN EP TELUSUR R, DOKUMEN ADA TIDAK EVALUASI

DAR O,D,
W
4 RS mempunyai D  Bukti izin pengolah √
Instalasi pengolah limbah B3 atau
B3 dengan izin yang MOU :
masih berlaku atau Izin operasional
bekerjasama pihak ketiga
dengan pihak ketiga Izin transporter
dengan izin sebagai disertai bukti
transporter dan pemusnahan pihak
pengolah B3 yang ketiga
masih berlaku O  Lihat dokumen terkait √
sesuai perundang - pengelolaan limbah
undangan B3 / lokasi
pengelolaan limbah
B3

W  Penanggung jawab
sanitasi RS

 Petugas pelaksana
IPAL
6 1 RS mempunyai R  Program manajemen √
regulasi manajemen disaster RS
disaster  Panduan manajemen √
disaster RS
 SK Direktur tentang √
manajemen disaster
 SPO tentang √
manajemen disaster
2 RS mengidentifikasi D  Bukti identifikasi √
bencana internal resiko bencana
dan eksternalyang internal dan eksternal
besar seperti
keadaan darurat di W  Tim penanggulangan
masyarakat, wabah bencana RS
dan bencana alam  Penanggung jawab
atau bencana manajemen resiko
lainnya  Tim K3 RS
3 RS telah melakukan D  Bukti pelaksanaan √
self assessment self assessment
kesiapan hospital safety index
menghadapi
bencana dengan W  Tim penanggulangan
menggunakan bencana RS
hospital safety index  Penanggung jawab
dari WHO manajemen resiko
 Tim K3 RS
4 IGD telah D  Bukti denah ruangan √
mempunyai ruang dekontaminasi
dekontaminasi
sesuai dengan O  Lihat fasilitas √
peraturan dekontaminasi di IGD
perundang -
undangan W  Kepala IGD
 Staf IGD
6.1 1 Setiap program D  Bukti pelaksanaan √
disimulasikan setiap simulasi kesiapan
tahun menghadapi
kedaruratan, wabah
dan bencana
W
 Kepala unit terkait
 Tim penanggulangan
bencana RS
 Staf RS
 PRESENTASI POKJA MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

STAN EP TELUSUR R, O,D, DOKUMEN ADA TIDAK EVALUASI

DAR W
2 Pada akhirnya D  Bukti pelaksanaan √
setiap simulasi, diskusi
dilakukan diskusi W
mengenai simulasi  Kepala unit terkait
tersebut dan dibuat  Tim
laporan dan tindak penanggulangan
lanjut bencana RS
 Peserta simulasi
3 Peserta simulasi D  Bukti daftar peserta √
adalah semua simulasi
pegawai /staf RS,
pegawai kontrak W  Diklat
dan pegawai dari  Peserta simulasi
tenant / penyewa
lahan
7 1 RS mempunyai R  Program tentang √
program proteksi proteksi kebakaran
kebakaran yang  SK Direktur tentang √
memastikan proteksi kebakaran
bahwa semua  SPO tentang √
penghuni RS penanggulangan
selamat dari bencana kebakaran
bahaya api, asap di RS
dan keadaan  Panduan tentang √
darurat non proteksi kebakaran
kebakaran lainnya di RS
2 RS telah D  Bukti hasil asesmen √
melakukan resiko kebakaran
asesmen resiko antara lain berupa
kebakaran yang ceklist asesmen
tertulis, termasuk resiko kebakaran
saat terdapat
proyek W  Penanggung jawab /
pembangunan Tim kebakaran RS /
didalam atau Tim
berdekatan penanggulangan
dengan fasilitas bencana / K3 RS
RS
3 RS telah D  Bukti tindak lanjut √
menindaklanjuti asesmen resiko
hasil asesmen kabakaran
resiko kebakaran
O  Lihat proteksi √
kebakaran aktif dan
pasif
W
 Penanggung jawab /
Tim kebakaran RS /
Tim
penanggulangan
bencana
4 RS mempunyai O  Lihat fasilitas sistem √
system deteksi dini deteksi dini dan
dan alarm alarm kebakaran
kebakaran sesuai
dengan peraturan W  Penanggung jawab /
perundang - Tim kebakaran RS /
undangan Tim
penanggulangan
bencana / K3 RS
 PRESENTASI POKJA MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

STAN EP TELUSUR R, O,D, DOKUMEN ADA TIDAK EVALUASI

DAR W
5 RS memiliki O  Lihat fasilitas √ Belum lengkap
system kebakaran system kebakaran
aktif yang meliputi aktif antara lain :
sprinkle, APAR, sprinkle, APAR,
hidran dan pompa hidran dan pompa
kebakaran sesuai kebakaran
peraturan W
perundang -  Penanggung jawab /
undangan Tim kebakaran RS /
Tim
penanggulangan
bencana / K3 RS
6 RS memiliki jalur O  Lihat jalur evakuasi √
evakuasi yang
aman dan bebas W  Penanggung jawab /
hambatan bila Tim kebakaran RS /
terjadi kebakaran Tim
dan kedaruratan penanggulangan
bukan kebakaran bencana / K3 RS

7.1 1 Semua staf D  Bukti pelaksanaan √

mengikuti pelatihan
pelatihan minimal penanggulangan
satu kali dalam kebakaran
setahun
W  Staf RS
 Diklat
2 Staf dapat S  Peragaan evakuasi √
memperagakan pasien ketempat
cara membawa aman
pasien ketempat W
aman dan  Staf RS
mendemostrasikan
bagaimana cara
menyelamatkan
pasien
3 System dan D  Bukti √
peralatan pemeriksaan,uji
pemadam coba dan
kebakaran pemeliharan
diperiksa, diujicoba peralatan pemadam
dan dipelihara kebakaran
sesuai dengan
peraturan W  IPSRS / Bagian
perundang – umum / K3 RS
undangan dan
didokumentasikan
7.2 1 RS mempunyai R  Panduan kawasan √
regulasi tentang tanpa rokok
RS sebagai  SPO tentang √
kawasan tanpa kawasan bebas
rokok dan asap rokok
rokok, larangan  SK direktur tentang √
merokok bagi kawasan tanpa
pasien,keluarga, rokok di area RS
pengunjung, dan
staf termasuk
larangan menjual
rokok di
lingkungan RS
 PRESENTASI POKJA MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

STAN EP TELUSUR R, DOKUMEN ADA TIDAK EVALUASI

DAR O,D,
W
2 Ada bukti D  Bukti evaluasi √
pelaksanaan dan kepatuhan larangan
evaluasi dari merokok
regulasi tersebut O
 Lihat lokasi RS √
tanpa puntung rokok
W
 Staf RS / K3 RS /
Satpam
 Pengunjung
8 1 RS mempunyai R  Program tentang √
regulasi pengelolaan
pengelolaan peralatan medis
peralatan medis disertai program
yang digunakan pemeliharaan
RS preventif dan
kalibrasi
 SK Direktur tentang √
pengelolaan
peralatan medis
2 Ada daftar D  Bukti daftar √
inventaris dan inventaris peralatan
identifikasi resiko medis
untuk seluruh  Bukti identifikasi √
peralatan medis resiko peralatan
yang digunakan di medis
RS
W  Penanggung jawab
peralatan medis
/IPSRS/K3 RS
3 Ada bukti D  Bukti ceklist dan √
peralatan medis hasil pemeriksaan
diperiksa secara peralatan medis
teratur
O  Lihat fisik peralatan √
medis di unit
pelayanan

W  Penanggung jawab
peralatan
medis/IPSRS
 Operator peralatan
medis
 Kepala unit
pelayanan
4 Peralatan medis D  Bukti pelaksanaan √
diuji fungsi sejak dan hasil uji fungsi
baru dan sesuai peralatan medis
umur, penggunaan
dan rekomendasi W  Penanggung jawab
pabrik peralatan
medis/IPSRS
 Operator peralatan
medis
 Kepala unit
pelayanan
5 Staf yang D  Bukti pelaksanaan √
kompeten kegiatan oleh staf
melaksanakan yang kompeten
kegiatan
W  Penanggung jawab
peralatan medis
/IPSRS
 Teknisi alat medis
 PRESENTASI POKJA MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
STAN EP TELUSUR R,
DAR O,D,
W
8.1 1 RS mempunyai R  Panduan
system pemantauan
dan bertindak
terhadap
pemberitahuan
mengenai peralatan
medis yang
berbahaya, recall /
penarikan kembali,
laporan insiden,
masalah, dan
kegagalan pada
peralatan medis
2 RS membahas D  Bukti pertemuan
pemberitahuan
peralatan medis
yang berbahaya,
alat medis dalam
penarikan, laporan
insiden, masalah
dan kegagalan pada
peralatan medis
W  Penanggung jawab
3 RS telah D  Bukti pelaporan
melaporkan seluruh
insiden keselamatan
sesuai peraturan
perundang –
undangan bila terjadi
kematian, cedera
serius atau penyakit
yang disebabkan
oleh peralatan medis W
9 1 RS mempunyai R  Program
regulasi pengelolaan
system utilitas
DOKUMEN ADA TIDAK EVALUASI
√
pemantauan dan
penarikan kembali
peralatan medis
 Program √
pemantauan dan
penarikan kembali
peralatan medis
 SK Direktur tentang √
pemantauan dan
penarikan kembali
peralatan medis
 SPO tentang √
pemantauan dan
penarikan kembali
peralatan medis
√
yang membahas
hasil pemantauan
peralatan medis
yang berbahaya,
alat medis dalam
penarikan, laporan
insiden, masalah
dan kegagalan pada
peralatan medis
disertai bukti hasil
pemantauan
peralatan
medis/IPSRS
 Operator peralatan
medis
 Para pimpinan
terkait
 Kepala bidang
penunjang medis

insiden keselamatan
terkait peralatan
medis ke internal
dan eksternal ke
komite nasional
keselamatan pasien
RS dan KARS
 Penanggung jawab
peralatan
medis/IPSRS
 Operator peralatan
medis
 Kepala unit kerja
dimana insiden
keselamatan terjadi
√
pengelolaan system
utilitas
 Panduan √
pengelolaan system
utilitas
 SK pengelolaan √
system utilitas
 PRESENTASI POKJA MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

 SPO pengelolaan √
system utilitas
STAN EP TELUSUR R, DOKUMEN ADA TIDAK EVALUASI
DAR O,D,
W
2 RS mempunyai D  Bukti daftar √
daftar inventaris inventaris system
komponen – utilitas dan
komponen system lokasinya
utilitasnya dan
memetakan W  Bagian umum /
pendistribusiannya rumah tangga
 Kepala IPSRS
/penanggung jawab
utilitas
3 RS telah D  Bukti hasil √
melaksanakan pemeriksaan
jadwal pemeriksaan,  Bukti hasil testing √
testing,  Bukti hasil √
pemeliharaan pemeliharaan
semua system system utilitas
utilitas berdasar
criteria seperti W  Kepala IPSRS
rekomendasi dari /penanggung jawab
pabrik, tingkat resiko utilitas
dan pengelaman RS
sendiri serta sudah
dilaksanakan
4 RS telah O  Lihat label pada √
memberikan label tuas – tuas control
pada tuas – tuas utilitas
control system
utilitas untuk W  Kepala IPSRS
membantu /penanggung jawab
pemadaman darurat utilitas
secara keseluruhan
atau sebagian
9.1 1 RS mempunyai R  Program tentang √
regulasi tentang system utilitas
inventarisasi, penting / utama
pemeliharaan,  SK Direktur tentang √
inspeksi dengan system utilitas
kriteria yang  SPO tentang √
ditentukan untuk inventarisasi,pemeli
system utilitas haraan system
penting yang utilitas
dilakukan secara  Panduan tentang √
berkala system utilitas
2 RS mempunyai D  Bukti daftar √
daftar system utilitas inventaris system
di RS dan daftar utilitas
system utilitas  Bukti daftar √
penting inventaris system
utilitas penting

W  Ka.IPSRS / PJ.
utilitas
3 System utilitas dan D  Bukti infeksi system √
komponen telah utilitas penting :
diinfeksi secara Bukti form ceklist
teratur / berdasarkan Bukti pelaksanaan
kriteria yang disusun inspeksi
RS
O  Lihat kesistem √
utilitas penting di RS
 PRESENTASI POKJA MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

STAN EP TELUSUR R, DOKUMEN ADA TIDAK EVALUASI

DAR O,D,
W
4 System utilitas dan D  Bukti hasil uji coba √
komponen diuji system utilitas
secara teratur penting
berdasarkan kriteria
yang sudah W  Ka. IPSRS /
ditetapkan penanggung jawab
utilitas
5 System utilitas dan D  Bukti pelaksanaan √
komponen dipelihara pemeliharaan / bukti
berdasarkan kriteria hasil pemeliharaan
yang sudah system utilitas
ditetapkan penting

O  Lihat ke system √
utilitas penting di RS
6 System utilitas dan D  Bukti perbaikan √
komponen diperbaiki system utilitas
bila diperlukan
O  Lihat ke system √
utilitas penting di RS
9.2 1 RS mempunyai R  Program sisem √
regulasi tentang utilitas termasuk
invenarisasi, kerjasama dengan
pemeliharaan, penyedia air bersih
inspeksi dengan  SPO system utilitas √
kriteria yang termasuk kerjasama
ditentukan untuk dengan penyedia air
sisem utilitas penting bersih
yang diakukan  SK Direktur tentang √
secara berkala system utilitas
termasuk kerjasama
dengan penyedia air
bersih
 Panduan system √
utilitas termasuk
kerjasama dengan
penyedia air bersih
2 Air bersih harus O  Lihat penampungan √
tersedia selama 24 persediaan air
jam setiap hari, 7 bersih
hari dalam seminggu
W  Penanggung jawab
air bersih RS
 Staf RS
 Pasien
3 Lisrik tersedia 24 O  Lihat sumber lisrik √
jam setiap hari, 7 utama dan sumber
hari dalam seminggu listrik alernatif di RS
termasuk UPS pada
alat – alat tertentu
misalnya ventilator
dan server sentral

 Penanggung jawab
listrik RS
 Staf RS
 Pasien
4 RS mengidentifikasi D  Bukti identifikasi √
area dan pelayanan area beresiko bila
yang beresiko paling terjadi kegagalan
tinggi bila terjadi listrik
 PRESENTASI POKJA MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

kegagalan listrik  Bukti identifikasi √

atau air bersih area beresiko bila
terjadi kegagalan air

STAN EP TELUSUR R, DOKUMEN ADA TIDAK EVALUASI

DAR O,D,
W
Terkontaminasi atau W  Ka.IPSRS
terganggu  Ka. Saniasi
5 RS berusaha unuk D  Bukti telah dilakukan √
mengurangi resiko upaya – upaya
bila hal itu terjadi untuk mengurangi
resiko bila terjadi
kegagalan listrik
maupun air diarea
paling beresiko,
termasuk kerjasama
dengan penyedia air
bersih bila terjadi
gangguan

W  Ka.IPSRS
 Ka. Saniasi
6 RS mempunyai D  Bukti pelaksanaan √
sumber listrik dan air kajian kebutuhan
bersih alternaif sumber listrik dan
dalam keadaan air bersih alternatif
emergensi dalam keadaan
emergensi
 Bukti kontrak √
kerjasama dengan
penyedia air bersih
bila terjadi
gangguan

O  Lihat ke genset dan √

sumber air bersih
alternative

W  Ka.IPSRS
 Ka. Saniasi
9.2.1 1 RS mempunyai R  Program uji coba √
regulasi uji coba sumber air bersih
sumber air bersih dan listrik alternatif
dan listrik alternatif  SPO uji coba √
sekurangnya 6 bulan sumber air bersih
sekali atau lebih dan listrik alternatif
sering bila  SK Direktur uji coba √
diharuskan oleh sumber air bersih
peraturan dan listrik alternatif
perundang –
undangan yang
berlaku atau oleh
kondisi sumber air
2 RS mendokumentasi D  Bukti dokumentasi √
hasil uji coba air pelaksanaan uji
bersih alternatif coba sumber air
tersebut bersih alternatif

3 RS mendokumentasi D
hasil uji sumber
listrik alternatif
tersebut
 Ka.unit Sanitasi
 Petugas air bersih
 Bukti dokumentasi √
pelaksanaan uji
coba sumber listrik
alternative

 Ka.IPSRS
 PRESENTASI POKJA MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

 Petugas genset
4 RS mempunyai O  Lihat tempat √
tempat dan jumlah penyimpanan bahan
bahan untuk sumber bakar untuk genset
listrik
STAN EP TELUSUR R, DOKUMEN ADA TIDAK EVALUASI
DAR O,D,
W
Alternatif yang W  Petugas genset
mencukupi
9.3 1 RS mempunyai R  Panduan tentang √
regulasi pemeriksaan air
bersih ( termasuk air
minum ) dan air
limbah.
 SK Direkur tentang √
pemeriksaan air
bersih dan air
limbah.
 Program √
pemeriksaan air
bersih dan air
limbah.
 SPO tentang √
pemeriksaan air
bersih dan air
limbah.

2 RS telah melakukan D  Bukti hasil √

monitoring mutu air pemeriksaan mutu
sesuai dengan air bersih termasuk
peraturan air minum.
perundang-
undangan dan W  Petugas sanitasi.
terdokumenasi
3 RS telah melakukan D  Bukti hasil √
pemeriksaan air pemeriksaan mutu
limbah sesuai air limbah.
dengan peraturan
perundang- W  Petugas sanitasi.
undangan dan
terdokumentasi
4 RS telah melakukan D  Bukti hasil √
pemeriksaan mutu pemeriksaan mutu
air yang digunakan air yang digunakan
untuk dialysis ginjal untuk dialysis.
yang meliputi
pertumbuhan W  Petugas sanitasi /
bakteri dan unit hemodialisa.
endotoksin dan
kontaminasi zat
kimia sesuai dengan
peraturan
perundang-
undangan dan
terdokumentasi
5 RS telah D  Bukti tindak lanjut √
menindaklanjuti hasil hasil pemeriksaan.
pemeriksaan mutu
air yang bermasalah
dan W  Petugas sanitasi.
didokumentasikan
10 1 RS mempunyai R  Program tentang √
regulasi system system pelaporan
pelaporan data data insiden/kejadian
insiden/kejadian /kecelakaan dari
/kecelakaan dari setiap program
 PRESENTASI POKJA MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

setiap program manajemen resiko

manajemen resiko fasilitas
fasilitas  SK Direktur tentang
system pelaporan √
data

STAN EP TELUSUR R, DOKUMEN ADA TIDAK EVALUASI

DAR O,D,
W
insiden/kejadian
/kecelakaan dari
setiap program
manajemen resiko
fasilitas
 SPO tentang system √
pelaporan data
insiden/kejadian
/kecelakaan dari
setiap program
manajemen resiko
fasilitas
 SK Direktur tentang √
system pelaporan
data insiden/kejadian
/kecelakaan dari
setiap program
manajemen resiko
fasilitas
 Panduan system
pelaporan data √
insiden/kejadian
/kecelakaan dari
setiap program
manajemen resiko
fasilitas

2 Ada laporan data D  Bukti laporan insiden √

insiden / kejadian / keselamatan terkait
kecelakaan dari manajemen resiko
setiap program fasilitas dan hasil
manajemen resiko analisis
fasilitas dan sudah
dianalisis W  Ka. Tim
K3/penanggung
jawab manajemen
resiko /Ka. Unit/ staf
RS
 Komite PMKP/Tim
keselamatan pasien
RS
3 Hasil analisis D  Bukti tindak lanjut √
sudah dari hasil analisis
ditindaklanjuti
dengan mengganti O  Lihat kondisi sistem √
atau meningkatkan peralatan dan
fungsi (upgrade) lingkungan kerja
teknologi medis,
peralatan, system W  Ka. Tim
dan menurunkan K3/penanggung
resiko dilingkungan jawab manajemen
resiko /Ka. Unit/ staf
RS
 Komite PMKP/Tim
keselamatan pasien
RS
4 Seorang atau lebih D  Bukti pelaksanaan √
individu yang pengawasan dan
ditunjuk pelaporan program
 PRESENTASI POKJA MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

mengawasi manajemen resiko

pelaksanaan fasilitas
program
manajemen resiko W  Ka. Tim
fasilitas telah K3/penanggung
membuat laporan jawab manajemen
STAN EP TELUSUR R, DOKUMEN ADA TIDAK EVALUASI
DAR O,D,
W
Kepada Direkur resiko
RS Setiap 3 bln  Komite PMKP/Tim
keselamatan pasien
RS
11 1 RS mempunyai R  Program pelatihan √
program pelatihan MFK
tentang  Panduan pelatihan √
manajemen MFK
fasilitas dan  SPO tentang √
keselamatan pelatihan MFK
 SK Direktur tentang √
pelatihan MFK
2 Edukasi diadakan D  Bukti pelaksanaan √
setiap tahun pelatihan program
mengenai setiap MFK
komponen dari
program W  Ka. Tim
manajemen K3/penanggung
fasilitas dan jawab manajemen
keselamatan untuk resiko
menjamin semua  Bidang Diklat
staf dapat
melaksanakan
dengan efektif
tanggung
jawabnya
3 Edukasi diikuti oleh D  Bukti pelaksanaan √
pengunjung, edukasi terhadap
supplier, pekerja pengunjung ,
kontrak dll sesuai supplier,pekerja
regulasi RS kontrak dll

W  Ka. Tim
K3/penanggung
jawab manajemen
resiko
 Bidang Diklat
 Pengunjung
 suplier
4 Pengetahuan staf D  Bukti evaluasi
dites dan pelatihan berupa pre
disimulasikan test dan post test
sesuai peran pelatihan termasuk
mereka dalam mampu
setiap program memperagakan
manajemen
fasilias.kegiatan W  Ka. Tim
dan hasil pelatihan K3/penanggung
setiap staf jawab manajemen
didokumentasikan resiko
 Peserta pelatihan
11.1 1 Staf dpt W  Staf RS
menjelaskan
dan/atau S  Peragaan oleh staf
memperagakan
peran mereka
dalam menghadapi
kebakaran
 PRESENTASI POKJA MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

2 Staf dapat W  Staf RS

menjelaskan dan /
atau S  Peragaan oleh staf
memperagakan
tindakan untuk
menghilangkan,
mengurangi/
STAN EP TELUSUR R, DOKUMEN ADA TIDAK EVALUASI
DAR O,D,
W
Meminilisir
aauMelaporkan
tentang
keselamatan,
keamanan dan
resiko lainnya
3 Staf dapat W  Staf RS
menjelaskan dan /
atau S  Peragaan oleh staf
memperagakan
tindakan,
kewaspadaan,
prosedur dan
partisipasi dalam
penyimpanan,
penanganan dan
pembuangan gas
medis serta limbah
B3
4 Staf dapat W  Staf RS
menjelaskan dan /
atau S  Peragaan oleh staf
memperagakan
prosedur dan
peran mereka
dalam penanganan
kedaruratan serta
bencana internal
atau eksternal
11.2 1 Staf diberi D  Bukti pelaksanaan √
pelatihan untuk pelatihan
menjalankan  Bukti tes yang √
peralatan medis dilakukan
sesuai uraian
tugasnya dan W  Penanggung jawab
dilakukan tes peralatan medis
secara berkala  Ka. Bidang
pelayanan/penunjan
g
 Operator peralatan
medis
 Diklat

S  Peragaan oleh
operator peralatan
medis untuk
menjalankan
peralatan medis
2 Staf diberi D  Bukti pelaksanaan
pelatihan untuk pelatihan
manjalankan  Bukti tes yang
system utilitas dilakukan
sesuai uraian
tugasnya dan W  Penanggung jawab
dilakukan tes system utilitas
secara berkala  Ka. Bidang
pelayanan/penunjan
 PRESENTASI POKJA MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

g
 Operator system
utilitas
 Diklat

S  Peragaan oleh
operator system
utilitas untuk
STAN EP TELUSUR R, DOKUMEN ADA TIDAK EVALUASI
DAR O,D,
W
Menjalankan system
utilitas
3 Staf diberi D  Bukti pelaksanaan √
pelatihan untuk pelatihan
memelihara  Bukti tes yang √
peralatan medis dilakukan
sesuai uraian
tugasnya dan W  Penanggung jawab
dilakukan tes peralatan medis
secara berkala  Teknisi peralatan
medis
4 Staf diberi D  Bukti pelatihan √
pelatihan untuk  Bukti tes yang √
memelihara dilakukan
system utilitas
sesuai uraian W  Teknisi system
tugasnya dan utilitas
dilakukan tes  Penanggung jawab
secara berkala system utilitas

S  Peragaan oleh
teknisi system utilitas
dalam pemeliharaan
sistem utilitas