FORMULIR VERIFIKASI MUTU PROFESI

Nama :
NIP/NIK :
Pendidikan :
Jenjang karir :
Area asuhan :
Unit kerja :
Tanggal verif :

No Materi verifikasi Hasil Keterangan /uraian

1. Apakah area asuhan saat
ini sesuai dengan
seminatan saudara?
2. Pada form self asesmen
ini, apakah pernyataan
saudara bisa
dipertanggungjawabkan?
3. Berapa persenkah butir
kegiatan di logbook ini,
yang saudara dapat capai
di unit kerja saat ini?
4. Apa yang sudah saudara
lakukan untuk
peningkatan kompetensi
sesuai seminatan
saudara?
5. Rencana pelatihan apa
saja yang saudara akan
ikuti?
6. Jenis pelatihan apa saja
yang sudah saudara
ikuti?
7. Apakah pelatihan yang
sudah anda ikuti telah
linier dengan seminatan
anda?
8. Menurut hasil penilaiaan
kinerja, yg telah
dilakukan kepada
saudara apakah sudah
tepat?
9. Apakah saudara dapat
membuktikan salah satu
kompetensi kepada saya?
(pilih kompetensi kunci di
seminatannya/di area
asuhannya)
Rekomendasi Verifikator : Peserta :

Nama

Tanda tangan/

Tanggal

Catatan : Verifikator :

Nama

Tanda tangan/

Tanggal

Keterangan :
1. Pada kolom hasil, isikan Valid (V) untuk verifikasi yang sesuai dan
isikan tidak valid (TV) untuk hasil verifikasi yang belum sesuai
2. Pada kolom keterangan, isikan penjabaran pada kolom hasil yang tidak
valid (TV)
3. Tuliskan jenis kompetensi yang verifikator ukur, baik knowledge atau
skillnya.
4. Penugasan membuat Asuhan Keperawatan