PORTOFOLIO

A. IDENTITAS PERAWAT /BIDAN

Nama :

NIP/NIK :

Tempat, tanggal lahir :

Alamat :

Jenis Kelamin :

Agama :

Kewarganegaraan :

Status : □ Menikah □ Belum menikah

Email :

No HP / WA

Status kepegawaiaan : □ PNS □ BLUD

TMT di RSUD Tidar Kota

:
magelang (sesuai SK/SPMT)

Ijasah Saat Kredensial Pertama :

Unit kerja saat kredensial

:
pertama

Unit kerja saat ini :

PK / BP saat kredensial
:
pertama

Rincian kewenangan klinis

: □ ada □ tidak ada
(RKK)

No STR (Yang masih berlaku) :

No SIK (yang masih berlaku) :

B. PKB/ CPD / CNE DALAM 3 TAHUN TERAKIR

Pendidikan lanjutan

No Pendidikan Jenjang Penyelenggara Ket / No.ijasah

1.

2.

Pelatihan –pelatihan kompetensi

No Pelatihan Jenis Penyelenggara Ket / No.sertifikat

kompetensi

1.

2.

3.

4.
 Seminar –seminar

No Seminar Jenis Penyelenggara Ket / No.sertifikat

kompetensi

1.

2.

3.

4.

Kegiatan lain

No Jenis kegiatan Ada Tidak Keterangan

1. Ikatan/himpunan/
organisasi

2. Preceptor/mentor/
Narasumber/CI

3. Membantu/Pelaksana
riset

C. RIWAYAT PERPINDAHAN /MUTASI ANTAR UNIT DALAM 3 TAHUN TERAKIR

Unit kerja saat kredensial pertama : ......................................................

Riwayat mutasi

RIWAYAT MUTASI /PERPINDAHAN

NO
POSISI KETERANGAN
RUANG /UNIT MASA KERJA
/JABATAN

1.

2.

3.

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen portofolio
ini adalah benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak
benar maka saya bersedia menanggung segala konsekuansi sesuai dengan aturan
hukum yang berlaku.
 Magelang. ................................. 20 .............

Nama
: .........................................

Tanda tangan
: ..........................................