FORMULIR VERIFIKASI DOKUMEN

Nama :
NIP/NIK :
Pendidikan :
Jenjang karir :
Area asuhan :
Unit kerja :
Tanggal verif :
Di isi
Di Isi Oleh Peserta
Komponen verifikator
No
dokumen Masa Nomor Valid /tidak
Ada Tidak Proses
berlaku dokumen valid
1. Portofolio
2. Form
Asesmen
Mandiri
3. Ijazah dan
verifikasi
4. STR
5. SIPP/SIK
6. Sertifikat
pelatihan
kompetensi
7. Surat
keterangan
sehat jasmani
dan rohani
8. Sertifikat
lulus
asesmen
kompetensi
9. SPKK dan
RKK lama
10. Penilaian
kinerja/OPPE
11. Logbook

12. Laporan
Orientasi
 SERTIFIKAT PELATIHAN WAJIB
1 BHD
2 BTCLS
3 PPI
4 APAR
5

SERTIFIKAT SESUAI AREA ASUHAN

1.
2.
3.
4.

SERTIFIKAT DILUAR AREA ASUHAN

Rekomendasi Verifikator : Peserta :

Nama

Tanda tangan/

Tanggal

Catatan : Verifikator :

Nama

Tanda tangan/

Tanggal