FORMULIR VERIFIKASI ETIK DAN DISIPLIN PROFESI

Data Identitas
Peserta
Nama :
NIP/NIK :
Jenjang karir :
Area asuhan :
Unit kerja :
Tanggal verif :

Keterangan
Hasil /uraian
No Materi Metode
Valid Tidak
valid
1. Performance (estetika) Observasi
a. Seragam
b. Kerapihan
c. Kelengkapan /atribut
d. Kebersihan
e. Kondisi kesehatan Wawancara
2. Penerapan Etika, pemahaman
tentang:
a. Kewajiban kepada klien
b. Kewajiban kepada praktik
keperawatan
c. Kewajiban terhadap
masyarakat
d. Kewajiban terhadap sejawat
e. Kewajiban terhadap profesi
3. Disiplin profesi
a. Pemahaman terhadap aturan
hukum profesi
b. Bukti fisik ketaatan terhadap
ketentuan profesi
c. Pemahaman SPO asuhan
keperawatan
4. Hasil catatan atasan terkait
penerapan etika profesi
Rekomendasi Verifikator : Peserta :
Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Verifikator :
Nama

Tanda tangan/
Tanggal