PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 LUBAI ULU
Jalan Raya Prabumulih-Baturaja KM 45 Desa Karang Agung Kec. Lubai Ulu
Terakreditasi “A” Email :smanegerisatullubaiulu@yahoo.com, website :smanegeri1lubaiulu.sch.id

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2021

Dalam rangka mencapai tujuan pendidikan berkualitas dalam rangka mewujudkan Visi Gubernur Sumatera
Selatan “Sumsel Maju untuk Semua” serta pelaksanaan manajemen sekolah yang efektif, transparan, konkret
dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Siti Masrifah, S.Pd

Jabatan : Guru Mata Pelajaran Sejarah Indonesia
Nomor Handphone : 082280850684
Unit Kerja : SMA N 1 Lubai Ulu
Selanjutnya disebut Pihak Pertama.

Nama : Hj. Titin Evi Darlin, S.Pd, M.Si

NIP : 19780511 200501 2 010
Pangkat / Golongan : Pembina.Tk.1/IV.a
Jabatan : Kepala SMAN 1 Lubai Ulu
Selaku pimpinan Pihak Pertama, selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Pihak Pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang telah ditentukan oleh Kepala Sekolah, dalam
rangka mencapai target kinerja yang sesuai dengan Program Sekolah untuk mewujudkan pendidikan
berkualitas, yaitu :

No Sasaran Indikator Sasaran Target

.
1. Melakukan pantauan Siswa kelas XI IPS 1 dan 2 80 %
terhadap siswa Siswa kelas XII
dalam proses
pembelajaran daring
2. Bimbingan siswa Pemanggilan siswa bermasalah selama 80 %
bermasalah selama daring
pembelajaran daring
3. Penyelesaian Penyelesaian permasalahan siswa terhadap 80 %
masalah siswa nilai mata pelajaran selama daring
terhadap mata
pelajaran yang
bermasalah

Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab saya sebagai
Guru/TAS/Operator*. Pihak Kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian
penghargaan dan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Lubai Ulu, Juli 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
KEPALA SEKOLAH, Guru Mata Pelajaran

Hj. Titin Evi Darlin, S.Pd, M.Si

Pembina.Tk.1/IV.a
NIP. 19780511 200501 2 010 Siti Masrifah, S.Pd
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
BIAYA PENUNJANG PEMBELAJARAN DARING TAHUN 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Siti Masrifah, S.Pd
Jabatan : Guru Mata Pelajaran
Unit Kerja : SMA N 1 Lubai Ulu

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Saya memenuhi kriteria yang telah ditentukan dalam Keputusan Gubernur Sumatera Selatan
Nomor : 247 / KPTS / DISDIK / 2021 tentang Pemberian Biaya Penunjang Pembelajaran
Daring bagi tenaga Pendidik dan tenaga Kependidikan non Aparatur Sipil Negara SMAN,
SMKN, dan SLBN Provinsi Sumatera Selatan.

2. Bertanggung jawab terhadap kebenaran formil dan materiil dokumen-dokumen/berkas yang

saya upload secara online dan diarsipkan disekolah yang terdiri dari :
a. Perjanjian Kinerja
b. Info GTK
c. SPTJM PTK non ASN
d. Surat Tugas TAS untuk membantu pembelajaran daring/membuat laporan daring atau
tugas administrasi lainnya secara daring (untuk TAS),dan
e. Surat Tugas Operator Sekolah (untuk Operator Sekolah).

3. Saya bersedia melaksanakan tugas untuk kegiatan penunjang pembelajaran daring sesuai
mekanisme yang telah ditentukan dalam Surat Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera
Selatan Nomor: 420/7664/PTK.2/Disdik.SS/2021 tanggal 16 Juli 2020 tentang Mekanisme
Pelaksanaan Kegiatan Penunjang Pembelajaran Daring.

4. Apabila dikemudian hari terdapat perbedaan data PTK non ASN pada Sistem Info GTK
dengan daftar usulan calon penerima biaya penunjang pembelajaran daring tahun 2021, kami
bersedia mengacu pada Info GTK yang diterbitkan oleh Kementerian Pendidikan,
Kebudayaan, Riset, dan Teknologi Republik Indonesia.

5. Apabila terdapat pengajuan usulan yang tidak sesuai kriteria dan kelengkapan berkas yang
tidak sesuai dengan point 2 (dua) di atas, saya bersedia mengembalikan biaya penunjang
pembelajaran daring tahun 2021 ke Kas Daerah Provinsi Sumsel dan menerima sanksi yang
diberikan sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Lubai Ulu, Juli 2021

Guru Mata Pelajaran

Materai 10.000

Siti Masrifah, S.Pd

 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 LUBAI ULU
Jalan Raya Prabumulih-Baturaja KM 45 Desa Karang Agung Kec. Lubai Ulu
Terakreditasi “A” Email :smanegerisatullubaiulu@yahoo.com, website :smanegeri1lubaiulu.sch.id

LAPORAN BULANAN KEGIATAN

PENUNJANG PEMBELAJARAN DARING TAHUN 2021

Bulan : Juli 2021

Nama PTK : Siti Masrifah, S.Pd

Jabatan : Guru Mata Pelajaran
Unit Kerja : SMA N 1 Lubai Ulu

Mingg Rencana Kerja Realisasi Respon Pimpinan

u

I Merencanakan Membuat Perangkat Baik

pembelajaran daring Pembelajaran

II Melaksanakan Belajar daring menggunakan Baik

pembelajaran WA dan Google Classrom

III Melaksanakan Menilai hasil belajar siswa Baik

penilaian
pembelajaran

IV Melakukan evaluasi Rekapitulasi penilaian Baik

penilaian pembelajaran siswa
pembelajaran

Link google drive / cloud storage utk dokumentasi foto kegiatan dan dokumen pendukung lainnya
selama bulan ini : Juli yang sudah dibuatkan short link (s.id/gg.gg/bit.ly)* dengan alamat :
https://drive.google.com/folderview?id=1hBVRYKSMBBGHztbmy2Qthamf-XVdhR5n

Keterangan (sampaikan kendala & solusi / hal-hal lainnya) :

a. Signal Kurang
b. Seringnya PLN Mati

Mengetahui,
Kepala Sekolah Guru Mata Pelajaran

Hj. Titin Evi Darlin, S.Pd, M.S Siti Masrifah, S.Pd

Pembina.Tk.1/IV.a
NIP. 19780511 200501 2 010PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 LUBAI ULU
Jalan Raya Prabumulih-Baturaja KM 45 Desa Karang Agung Kec. Lubai Ulu
Terakreditasi “A” Email :smanegerisatullubaiulu@yahoo.com, website :smanegeri1lubaiulu.sch.id

DAFTAR KONFIRMASI
PENERIMAAN BIAYA PENUNJANG PEMBELAJARAN DARING
BULAN …………….. TAHUN 2021

No No. Jumlah diterima Tanda

. Nama Penerima Jabatan Rekening Nama Bank di rekening tangan
1
2
3
dst

Lubai Ulu, Juli 2021

PLH Kepala SMA Negeri 1 Lubai Ulu

Hj. Titin Evi Darlin, S.Pd, M.Si

NIP. 19780511 200501 2 010