44

b. Rencana tindakan keperawatan

Tabel 3.2

Rencana tindakan keperawatan pada An. W Usia Pra sekolah (4 Tahun)

dengan Thalasemia Di Ruang Rawamerta Rumah Sakit Daearah Karawang

No Hari/Tgl Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1 Senin 13 Gangguan Setelah 1. Kaji tanda-tanda 1. Data dasar untuk
April 2015 perfusi jaringan dilakukannya gangguan perfusi menentukan
tubuh b.d tidak tindakan jaringan tubuh perkembangan
adekuatnya keperawatan (capilary refil, status pasien
sirkulasi O2 selama 2 x 24 warna kulit )
dalam jaringan jam gangguan
menurun perfusi jaringan 2. Obsevasi keadaan 2. Merupakan
tubuh teratasi kulit, suhu, turgor indikasi
KH : kelembaban gangguan perfusi
TD normal jaringan
110/60 mmHg N
normal 110-115.
S 360 C-370 C 3. Catat intake nutrisi 3. Adekuatnya
Capilary refil < intake nutrisi
3 detik akan
Muka tidak meningkatkan
pucat, nilai Hb
ekstermitas
hangat Hb
4. Ukur TTV tiap 8 4. Gangguan pefusi
normal 11,5
jam sekali biasanya
g/dl- 13,5 g/dl
didapatkan
penurunan
tekanan darah,
peningkatan
pernafasan

5. Peningkatan
5. Observasi capilary kapiler
klien setiap 8 jam menetukan efekti
tidaknya perfusi
jaringan

6. Hb berfungsi
6. Kolaborasi dengan mengangkut
tim medis oksigen keseluruh
observasi darah jaringan
lengkap dan Hb

7. Meningkatkan Hb
7. Kolaborasi dalam dan sirkulasi darah
pemberian
 45

transfusi darah
2 Senin 13 Bersihan jalan Setelah 1. Kaji bersihan jalan 1. Sebagai
April 2015 nafas tidak dilakukannya nafas klien indikator dalam
efektif b.d tindakan menentukan
akumulasi keperawatan tindakan
sputum selama 2x 24 selanjutnya
jam di harapkan
bebas nafas dari 2. Beri posisi yang 2. Mencegah
hambatan secret nyaman terjadinya
KH : aspirasi
Klien
meningkatkan 3. Membantu
3. Anjurkan keluarga
pengeluaran mengencerkan
sekret. memberikan air
dahak sehingga
minum hangat
Suara nafas mudah untuk
vesikuler dikeluarkan

4. Mengobati
4. Kolaborasi infeksi sehingga
pemberian terjasi penurunan
ekspektoran sekret

3 Senin 13 Gangguan Setelah 1. Kaji kebiasaan 1. Kebiasaan

April 2015 pemenuhan dilakukannya makan pasien makan pasien
kebutuhan tindakan menetukan
nutrisi kurang keperawatan asupan makan
dari kebutuhan selama 2 x 24 pasien
tubuh b.d intake jam gangguan
inadekuat nutrisi kurang 2. Kaji kembali 2. Validasi data
dari kebutuhan penyebab gangguan untuk
tubuh teratasi nutrisi menentukan
KH : intervensi lebih
Klien tidak lanjut
pucat
konjungtiva 3. BB sebagai salah
ananemis 3. Timbang BB setiap satu indikator
Hb normal 11,5- hari jika kondisi gangguan nutrisi
13,5 g/dl BB klien
meingkat memungkinkan
4. Menetukan
4. Obsevasi secara
perkembangan
rutin setiap hari
status nutrisi
tanda-tanda
klien
kekurangan nutrisi :
konjungtiva, tonus
otot, LLA

5. Catat intake makan 5. Menilai

klien kebutuhan
nutrisi klien

6. Identifikasi 6. Meingkatkan
makanan kesukaan nafsu makan dan
pasien dan berikan meningkatkan
 46

makanan asupan makanan

kesukaanya selama
tidak bertentangan

7. Bantu klien makan

jika tidak mampu 7. Memenuhi
melakukannya kebutuhan nutrsi
sendiri

8. Berikan makanan
dalam keadaan
8. Meningkatkan
hangat, bersih
nafsu makan
9. Kolaborasi dengan
tim medis monitor
Hb, albumin 9. Menentukan
perkembangan
status pasien
10. Laksanakan
program
pengobatan seperti 10. Meingkatkan
asupan makanan
pemberian vitamin
obat antiemetik, klien
obat peningkat
nafsu makan

4 Senin 13 Intoleransi Setelah 1. Kaji kemampuan 1. Istirahat

April 2015 aktivitas b.d dilakukannya aktivitas klien mengurangi
dampak dari tindakan lakukan istirahat beban kerja
penurunan suplai keperawatan secara berkala jantung
O2 selama 2 x 24
jam intoleransi 2. Antisipasi dan 2. Untuk mencegah
aktivita teratasi bantu dalam kelelahan
KH : aktivitas sehari-hari
Dapat yang mungkin
melakukan dibatas toleransi
aktivitas anak-anak
TD normal
110/60 mmHg 3. Berikan diet tinggi
N 110-115 3. Meingkatkan
kalori, tinggi kadar Hb
protein

4. Beri aktivitas
4. Untuk
bermain sebagai
memberikan
pengalihan
istirahat yang
sehingga dapat
cukup
meningkatkan
istirahat dan
memberikan
ketenangan

5. Kolaborasi dalam
pemberian tarnsfusi 5. Meningkatkan
 47

darah Hb dan sirkulasi

darah

5 Senin 13 Kurangnya Setelah 1. Kaji tentang 1. Data dasar

April 2015 pengetahuan b.d dilakukannya pengetahuan dalam
kurangnya tindakan keluarga tentang perencanaan
informasi tentang keperawatan Thalsemia
penatalaksanaan selama 1 x 30
Thalasemia menit kurang 2. Jelaskan tentang 2. Meingkatkan
pengetahuan Thalasemia dan pengetahuan
teratasi penetalaksanaanny keluarga pasien
KH : a
Krluaga 3. Meningkatkan
mengerti apa 3. Berikan pemahaman
yang kesempatan pada klien
diterangkan keluarga klien
perawat untuk
Keluarga dapat menyanyakan hal-
melakukan hal yang tidak jelas
4. Klien merasa
4. Berikan respon
dihargai
positif terhadap
reaksi keluarga
klien

5. Berikan pujian jika 5. Meningkatkan

keluarga klien harga diri
merespon positif keluarga
 48

3. Pelaksanaan

Tabel 3.3

CatatanTindakan Keperawatan Pada An. W Usia Pra Sekolah dengan

Thalasemia Di Ruang Rawamerta Rumah Sakit Umum Daerah Karawang

No Hari/ Tgl Waktu DX Tindakan keperawatan dan respon klien Paraf

1 Senin 13 17.30 1 4. Mengkaji TTV
April 2015 R/ TD 80/60 mmHg, N 100 x/menit S
36,70 C RR 30 x/mnt

17.50 1 2. Mengobservasi keadaan kulit, suhu,

turgor kelembaban
R/ Turgor kulit elastis, akral hangat,
kelembaban kulit lembab

3. Mengkaji capilary refil

17.55 1 Neni
R/ capilary refil klien >3 detik

1. Mengkaji bersihan jalan nafas

18.05 2 R/ klien terlihat batuk dan berdahak

3. Menganjurkan keluarga memberikan

18.15 2 minum air hangat
R/ Keluarga memberikan minum air
hangat

1. Mengakji kebiasaan makan klien

18.20 3 R/ Klien tidak nafsu makan dan ibu
memberikan makanan tambahan seperti
biskuit

3. Menimbang BB klien
R/ BB klien 11 kg Neni
3

7,5. Menberikan terapi transfusi

1.4 R/ Transfusi darah PRC 100 cc ke 1 9
20.40
tts/ menit

1. Mengkaji kebiasaan makan pasien

R/ Klien tidak nafsu makan
07.30 3
1. Mengkaji bersihan jalan nafas
R/ terdapat secret saat batuk
07.40 2
1. Memberikan posisi yang nyaman
 49

R/ klien lebih nyaman jika duduk

Selasa 14 07.50 2
April 2015 1. Mengkaji pola kebiasaan makan
R/ klien tidak nafsu makan dan ibu klien
08.00 3 memeberikan makanan tambahan
seperti biskuit

8. Menganjurkan keluarga memberikan

makanan dalam keadaan hangat
R/ keluarga mengerti dan mau
08.15 3
memberikan makanan yang hangat

3. Menimbang Berat badan Klien Neni

R/ BB klien 11 kg

08.45 3 3. Menganjurkan keluarga memberikan air

minum hangat
R/ keluarga memberikan air minum
08.55 2 hangat

4. Kolaborasi pemberian obat ekspektoran

R/ memberikan obat Ambroxol 3 x ½
sendok teh
09.00 2
1. Mengkaji kemampuan aktivitas klien
Neni
R/ klien mudah lelah

09.20 4 2. Mengantisipasi dan bantu dalam

aktivitas sehari-hari yang
mungkin dibatas toleransi anak
09.30 4 R/ mandi dan aktivita klien dibantu oleh
kedua orang tuanya

4. Memberi aktivitas bermain pengalihan

yang meningkatkan istrihat dan tenang.
R/ klien bermain mobil-mobilan kecil
diatas tempat tidur
09.45 4
1. Mengkaji TTV Neni
R/ TD 80/60 mmHg, N 102 x/ menit
Suhu. 36,00 C RR 28

11.40 1 7,5. Memberikan terapi transfusi darah

R/ Klien mendapatkan transfusi darah
PRC 100 cc ke 2 9 tts/mnt

16.30 1,4 1. Observasi TTV

R/ TD 80/60 mmHg N 97 x/mnt S
36,50C RR 27 x/mnt

08.00 1 2. Mengkaji keadaan kulit, turgor, suhu,

Rabu 15 Kelembaban
April 2015 R/ turgor kulit elastis, akral hangat,
kelembaban kulit lembab Neni
 50

08.10 1 5. Mengkaji kapilary refil

R/ capilary refil klien < 3 detik

1. Mengkaji kebiasaan makan pasien

R/ klien tidak nafsu makan dan. Ibu
08.10 1 memberikan makanan lain sperti biskuit

8. Menganjurkan keluarga memberikan

08.15 3 makanan dalam keadaan hangat
R/ Keluarga memberikan makan selagi
masih hangat

3. Menimbang BB klien
R/ BB klien 11 kg
08.18 3
1. Mengkaji bersihan jalan nafas
R/ secret mulai bekurang

3. Menganjurkan keluarga untuk

08.25 3 memberikan minum air hangat
R/ keluarga memberikan minum air
hangat
08.30 2
4. Kolaborasi pemberian ekpektoran
R/ klien mendapatkan obat ambroxol 3
x ½ sendok teh Neni
08.35 2

1. Mengkaji kemampuan aktivitas klien

R/ klien tidak mudah lelah dan dapat
bermain
08.40 2
6. Mengobservasi Hb post transfusi
R/ Hb klien 9,1 g/dl

1. Mengkaji kemampuan aktivitas klien

08.50 4
R/ klien tidak mudah lelah dan dapat
bermain

2. Memberikan pendidikan kesehatan

09.00 1 tentang Thalasemia
R/ keluarga klien mau diberikan penkes

09.10 4 2. Menjelaskan pengertian, penyebab,

tanda dan gejala, komplikasi, dan
penatalksanaan Thalasemia Neni
R/ keluarga mengerti dan dapat
09.20 5 menyebutkan kembali pengertian
Thalasemia yaitu gangguan pada darah,
penyebab bisa karena keturunan, tanda
dan gejala pucat, kuning perut membesar
09.25 5 hidung pesek tanpa pangakal, jarak
antara 2 mata lebar, pembesaran limpa,
komplikasi , kompliasi gagal janntung
 51

dan pembesaran limpa

penatalaksanaannya dengan transfusi
darah.

3.Memberi kesempatan pada keluarga

untuk bertanya
R/ keluarga mengatakan mengerti dan
Neni
mau melaksanakan perawatan pada klien
Thalasemia

4. Memberikan respon positif terhadap

reaksi keluarga klien dengan
memberikan pujian
R/ keluarga merasa dihargai
09.45 5

09.55 5

Neni
 52

4. Evaluasi

Tabel 3.4
Catatan Perkembangan Tindakan Keperawatan Pada An. W Usia Pra
Sekolah dengan Thalasemia Di Ruang Rawamerta Rumah Sakit Umum
Daerah Karwang

No Hari/ Tgl DX Catatan perkembangan Paraf

1 Senin 13 1 S : Ibu klien mengatakan klien terlihat sangat pucat
April 2015
O : Klien tampak pucat, konjungtiva anemis, TD :
80/60, capillary refil > 3 detik, Hb 4,9

A : Masalah belum teratasi Neni

P : Intevensi di lanjutkan untuk no 1, 7

2 S : Ibu mengatakan anak nya batuk pilek jika batuk

Berdahak

O : Klien terlihat batuk-batuk, dan ada secret di

hidung

A : Maslah belum teratasi

P : Intervensi di lanjutkan untuk no 1, 2, 3, 4 Neni

S : Ibu klien mengatakan klien tidak nafsu makan

3 hanya menghabiskan ¼ porsi

O : BB 11 kg, klien tampak pucat

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi di lanjutkan untuk no 1, 3, 8 Neni

 53

S : Ibu klien mengatakan klein cepat lelah

4
O : Klien tampak lemah, aktivitas klien di bantu
oleh kedua orang tuanya TD 80/60 mmHg 100
x/nmt

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi di lanjutkan untuk no 1, 2, 4

Neni

2 Selasa 14 1 S : Ibu klien mengatakan klien tidak terlalu pucat

April 2015
O : Capillary refil < 3 detik , TD 80/60 mmHg N
102 x/ mnt, S 36,00 C RR 27 x/ mnt

A : Masalah teratasi sebagian

Neni
P : Intervensi dilanjutkan untuk no 1, 2, 5, 6

2 S : Ibu klien mengatakan batuk nya sudah mulai

berkurang

O : Klien tampak tidak batuk terus menerus

Masih terdapat dahak

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi di lanjutan untuk no 1, 3, 4

Neni

S : Ibu klien mengatakan klien tidak nafsu makan

3 menghabiskan hanya ¼ porsi

O : klien tampak masih terlihat pucat, konjungtiva

anemis BB 11 kg

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan untuk no 3 Neni

S : Ibu mengatakan klien masih lemah

4
O : Aktivitas klien tampak dibantu oleh kedua
 54

orang tuanya, aktivitas terbatas karena klien

lemah, TD 80/60 mmHg N 102 x/ mnt S 36,00 C
RR 28

A : Masalah belum teratasi Neni

P : Intervensi dilanjutkan untuk no 1

S : Ibu mengatakan klien sudah tidak terlalu pucat

1
O : Capilary refil < 3 detik, muka tampak tidak
pucat, eksrermitas hangat TD 80/60 mmHg N
Rabu 15 97 S 36,50 C RR 27 Hb 9,1
April 2015
A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan

Neni

S : Ibu mengatakan batuk klien semakin

berkurang
2
O : Klien terlihat lebih nyaman
Batuk masih terdapat dahak

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi di lanjutkan 3, 4

Neni

S : Ibu mengatakan klien hanya mengahabis kan ¼

porsi karena tidak nafsu makan
3
O : Konjungtiva anemis, BB 11 kg.

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan untuk no 8,

Neni
S : Ibu mengatakan klien sudah terlihat tidak lemah
dan dapat bermain

4 O : Klien tampak tidak banyak diam

Klien tampak bermain

A : Masalah teratasi sebagian

 55

P : Intervensi di lanjutkan untuk no 2

Neni

S : Keluarga mengerti dan dapat menyebutkan

kembali pengertian Thalasemia yaitu gangguann
darah penyebab karena faktor keturunan, tanda
5 dan gejala pucat, kurus, kuning, hidung pesek
tanpa pangkal hidung, jarak anatara 2 mata lebar
pembesaran limpa, komplikasi gagal jantung,
pembesaran limpa

O : Keluarga tamapak kooperatif saat di berikan

pendidikan kesehatan tentang Thalsemia

A : Masalah teratasi
Neni
P : Intervensi dihentikan