ASKEP KELUARGA DENGAN DIABETES MELITUS ( RESUME)

Kelompok 3
Anggota :
 M . fajar
 Doni
 Ayu fitria w
 Dewi Astuti
 Ilham M

Pengertian
Diabetes melitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan
kadar glokosa dalam darah atau hiperglikemia. (Keperawatan Medikal Bedah Smeltzer &
Bare edisi 8, vol.2 ).
Diabetes melitusmerupakan keadaan hiperglikemia kronik disertai berbagai kelainan
metabolik akibat gangguan hormonal, yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada
mata, ginjal, saraf, dan pembuluh darah disertai lesi pada membran basalis dalam
pemeriksaan dengan mikroskop elektron. (Kapita Selekta Kedokteran edisi3, jilid 1).
Diabetesadalahsuatupenyakitkarenatubuhtidakmampumengendalikan
jumlahgula,atauglukosadalamalirandarah.Inimenyebabkanhiperglikemia,
suatukeadaanguladarahyangtingginyasudahmembahayakan(Setiabudi,2008)
Faktorutamapadadiabetesialahinsulin,suatuhormonyangdihasilkanolehkelompokselbetadip
ankreas.Insulinmemberisinyalkepadaseltubuhagarmenyerapglukosa.
Insulin,bekerjadenganhormonpankreaslainyangdisebutglukagon,jugamengendalikanjumla
h glukosadalamdarah.Apabilatubuhmenghasilkanterlampausedikitinsulinataujikaseltubuh
tidakmenanggapi insulindengantepatterjadilahdiabetes (Setiabudi,2008)

Diabetesbiasanyadapatdikendalikan denganmakananyangrendah kadar gulanya,

obat yangdiminum,atausuntikaninsulinsecarateratur.Meskipunbegitu,penyakitini
lamakelamaanmintakorbanjuga,terkadangmenyebabkankomplikasisepertikebutaandan
stroke(Setiabudi,2008)

Klasifikasi
American DiabetisAssociation(ADA)memperkenalkansistem klasifikasi,berbasis,etiologi
dan kriteria diagnosa untuk diabetes yang diperbaharui padatahun2010.
Sistem klasifikasiinimengelaskan tipediabetes, antaranya:

1. Diabetes Mellitus Tipe1 (IDDM)

2. Diabetes Mellitus Tipe2 (NIDDM)
3. Diabetes AutoimunFaseLaten
4. Maturity-Onsetdiabetes ofyouth
5. Lain-lainsebab.

(BarclayL,2010)

Etiology
Penyebabdiabetesmellitussampai,sekarangbelumdiketahuidenganpasti
tetapiumumnyadiketahuikarenakekuranganinsulinadalahpenyebabutamadan
faktorhereditermemegangperananpenting.

 DM Tipe I:
a. Faktor-faktor genetik.
Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tapi mewarisi suatu
predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya diabetes tipe I.
b. Faktor-faktor imunologi.
Pada diabetes tipe I terdapat bukti adanya suatu respons autoimun. Respons ini
merupakanrespons abnormal di mana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh
dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah
sebagai jaringan asing.
c. Faktor-faktor lingkungan
Saat ini penyelidikan sedang dilakukan terhadap kemungkinan faktor-faktor
eksternal yang dapat memicu destruksi sel beta. Sebagai contoh, hasil penyelidikan
yang menyatakan bahwa virus atau toksin tertentu dapat memicu proes autoimun
yang menimbulkan destruksi sel beta.

 DM tipe II
Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin dan ganguan sekresi
insulin pada diabetes tipe II masih belum diketahui. Faktor genetik diperkirakan
memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin. Selain itu terdapat pula
faktor-faktor resiko tertentu yang berhubungan dengan proses terjadinya diabetes
melitus tipe II, yaitu:
a. Usia
Umumnya manusia mengalami penurunan fisiologis yang secara dramatis menurun
dengan cepat pada usia setelah 40 tahun. Penurunan ini yang akan beresiko pada
penurunan fungsi endokrin pankreas untuk memproduksi insulin. (Sujono & Sukarmin,
2008, hlm. 73).
b. Obesitas
Obesitas mengakibatkan sel-sel beta pankreas mengalami hipertropi yang akan
berpengaruh terhadap penurunan produksi insulin. Hipertropi pankreas disebabkan
karena peningkatan beban metabolisme glukosa pada penderita obesitas untuk
mencukupi energi sel yang terlalu banyak. (Sujono & Sukarmin, 2008, hlm.73).
c. Riwayat keluarga
Pada anggota keluarga dekat pasien diabetes tipe 2 (dan pada kembar non identik),
risiko menderita penyakit ini 5 hingga 10 kali lebih besar daripada subjek (dengan usia
dan berat yang sama) yang tidak memiliki riwayat penyakit dalam keluarganya. Tidak
seperti diabetes tipe 1, penyakit ini tidak berkaitan dengan gen HLA. Penelitian
epidemiologi menunjukkan bahwa diabetes tipe 2 tampaknya terjadi akibat sejumlah
defek genetif, masing-masing memberi kontribusi pada risiko dan masing-masing juga
dipengaruhi oleh lingkungan. (Robbins, 2007, hlm. 67).
d. Gaya hidup
Stres kronis cenderung membuat seseorang mencari makanan yang cepat saji yang kaya
pengawet, lemak, dan gula. Makanan ini berpengaruh besar terhadap kerja pankreas.
Stres juga akan meningkatkan kerja metabolisme dan meningkatkan kebutuhan akan
sumber energi yang berakibat pada kenaikan kerja pankreas. Beban yang tinggi
membuat pankreas mudah rusak hingga berdampak pada penurunan insulin. ( Smeltzer
and Bare,1996, hlm. 610).

FaktorResiko

1. KeduaorangtuanyapernahmenderitaDM.
2. Pernahmengalamigangguantoleransiglukosakemudiannormalkembali.
3. Pernahmelahirkanbayidenganberatlahirlebihdari4kilogram.

Tanda dan gejala

1. Berbagai keluhan dapat ditemukan pada penyandang diabetes. Kecurigaan adanya DM
perlu dipikirkan apabila terdapat keluhan klasik DM seperti tersebut di bawah ini.
2. Keluhan klasik DM berupa : poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan berat badan
yang tidak dapat dijelaskan sebabnya.
3. Keluhan lain dapat berupa : lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur dan disfungsi
ereksi pada pria, serta pruritus vulvae pada wanita. Diagnosis DM dapat ditegakkan
melalui tiga cara. Pertama, jika keluhan klasik ditemukan, maka pemeriksaan glukosa
plasma sewaktu >200 mg/dL sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM. Kedua,
dengan pemeriksaan glukosa plasma puasa yang lebih mudah dilakukan, mudah
diterima oleh pasien serta murah, sehingga pemeriksaan ini dianjurkan untuk diagnosis
DM. Ketiga dengan TTGO. Meskipun TTGO dengan beban 75 g glukosa lebih sensitif
dan spesifik dibanding dengan pemeriksaan glukosa plasma puasa, namun memiliki
keterbatasan tersendiri. TTGO sulit untuk dilakukan berulang-ulang dan dalam praktek
sangat jarang dilakukan. Langkah diagnostik DM dapat dilihat pada bagan 1. Kriteria
diagnosis DM untuk dewasa tidak hamil, dapat dilihat pada tabel-2. Apabila hasil
pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau DM, maka dapat digolongkan ke
dalam kelompok TGT atau GDPT tergantung dari hasil yang diperoleh.
4. TG : Diagnosis TGT ditegakkan bila setelah pemeriksaan TTGO
didapatkan glukosa plasma 2 jam setelah beban antara 140 – 199 mg/dL (7.8-11.0
mmol/L).
5. GDPT: Diagnosis GDPT ditegakkan bila setelah pemeriksaan glukosa plasma puasa
didapatkan antara 100 – 125 mg/dL (5.6 – 6.9 mmol/L).

Patofisiology

DM TipeI

PadaDiabetes tipeIterdapatketidakmampuanpankreasmenghasilkan insulin

karena hancurnya sel-sel beta pulau langerhans. Dalam hal ini menimbulkan
hiperglikemia puasa dan hiperglikemia post prandial (Corwin,2000).

Dengan tingginyakonsentrasi glukosadalamdarah,makaakanmuncul glukosuria

(glukosa dalam darah) dan ekskresi ini akan disertai pengeluaran cairandanelektrolit
yang berlebihan(diuresis osmotic) sehinggapasienakan mengalami peningkatan dalam
berkemih (poliuria) dan rasa haus (polidipsia) (Corwin,2000).

Defesiensiinsulinjugamengganggumetabolismeproteindanlemaksehinggaterjadi
penurunanberatbadanakanmunculgejalapeningkatanseleramakan
(polifagia).Akibatyanglainyaitu terjadinyaprosesglikogenolisis (pemecahan glukosayang
disimpan)dan glukogeonesistanpahambatan sehingga efeknyaberupapemecahanlemakdan
terjadipeningkatan ketonyangdapat mengganggu keseimbanganasambasadanmangarah
terjadinyaketoasidosis (Corwin,2000).

DM TipeII

TerdapatduamasalahutamapadaDMTipeIIyaituresistensiinsulindan
gangguansekresiinsulin.Normalnyainsulinakanberkaitan padareseptorkurang danmeskipun
kadarinsulintinggidalamdarahtetapsajaglukosatidakdapatmasukkedalam
selsehinggaselakankekuranganglukosa (Corwin,2000).

Mekanismeinilahyangdikatakansebagai resistensiinsulin.Untukmengatasi resistensi

insulin dan mencegah terbentuknya glukosa dalam darah yang berlebihanmakaharus
terdapatpeningkatanjumlahinsulinyang disekresikan.Namundemikian jika sel-sel
betatidak mampu,mengimbanginya
makakadarglukosaakanmeningkatdanterjadilahDMtipeII(Corwin,2000).

Diagnosa

Kriteriauntukdiagnosis,termasukpengukurankadarA1chemoglobin
(HbA1c),kadarglukosadarah,sewaktuataupuasa,atauhasil,dari,pengujian,toleransi
glukosaoral.TheAmerican,DiabetesAssociationmendefinisikan
diabetesmempunyaiduakemungkinan,yaitu,padapengukuran,kadarglukosa
darahpuasa,iamenunjukkanbacaansebanyakminimal,126mg/dL,setelahpuasa,selama,8jam.
Kriterialainnyaadalahkadarglukosadarahsewaktuminimal,200
mg/dLdenganadanyakelainanberupa,poliuria,polidipsia,penurunanberat badan, kelelahan,
atau,gejalakarakteristik lain
daridiabetes.Pengujiankadar,glukosa,sewaktu,dapat,digunakan untuk,skrining dan
diagnosis, namun sensitivitashanyalah39%hingga55%(Barclay,2010).

Ujidiagnostikyangutamauntukdiabetes adalahtes toleransiglukosaoral, di mana

pasien akan diminta untuk berpuasa selama 8 jam dan kemudian ditambah dengan
beban 75gglukosa.Diagnosisterhadapdiabetesakan,ditegakkansekiranyakadarglukosadarah
melebihi199mg/dL.Selainitu,kadarglukosadarah,puasadianggapabnormalsekiranya
berkisarantara140-199 mg / dL selepas 2 jam mengambil beban glukosa. American
Diabetes Associationmendefinisikan terdapatgangguan padakadarglukosadarah puasa
sekiranya KGD diantara 100-125 mg / dL (Barclay,2010).

Pengujian,tingkatHbA1c,yangtidakmemerlukan,puasasangatberguna
baikuntukdiagnosis,atauskrining.Diabetes,dapatdidiagnosasekiranyakadar
HbA1cadalahminimum,6,5%pada2pemeriksaan,yangterpisah.Antara
keterbatasannyaadalan,mempunyai ujisensitivitasyangrendahdan terdapat perbedaan
padainterpretasi mengikutras,adatidaknyaanemia,danpada penggunaan obat-obatan yang
tertentu (Barclay L,2010).

Dengan demikian,meminumlarutan glukosa50 g (Glucola;Ames Diagnostik,Elkhart,

Indiana)adalahtesyangpalingumumdilakukanuntukGestationalDiabetes
dimanadiperlukan75-gatau100-gujitoleransiglukosaoraluntukmengkonfirmasihasiltes
skriningyangpositif(BarclayL,2010).

Komplikasi
Menurut Brunner dan Suddarth (2002), komplikasi dari Diabetes Mellitus ada dua yaitu:

1) Komplikasi Akut
Ada tiga komplikasi akut pada diabetes yang penting dan berhubungan dengan gangguan
keseimbangan kadar glukosa darah jangka pendek. Ketiga komplikasi tersebut adalah:
a)     Hipoglikemia
Hipoglikemia terjadi kalau kadar glukosa darah turun dibawah 50 hingga 60 mg/dl. Keadaan
ini dapat terjadi akibat pemberian insulin atau preparat oral yang berlebihan, konsumsi
makanan yang berlebihan, atau aktifitas fisik yang berat.
b)    Diabetes Ketoasidosis
Disebabkan oleh tidak adanya insulin atau tidak cukupnya jumlah insulin yang nyata.
Keadaan ini mengakibatkan gangguan pada metabolisme karbohidrat, protein, dan lemak.
c)     Sindrom Hiperglikemik Hiperosmolar Nonketotik
Merupakan keadaan yang didominasi oleh hiperosmolaritas dan hiperglikemia dan disertai
perubahan tingkat kesadaran (sense of awareness).
2)     Komplikasi Kronik
Komplikasi jangka panjang diabetes dapat menyerang semua sistem organ dalam tubuh.
Kategori komplikasi kronis diabetes yang lazim digunakan adalah:
a)     Komplikasi Makrovaskuler
(1)   Penyakit Arteri Koroner
Perubahan aterosklerotik dalam pembuluh arteri koroner menyebabkan peningkatan
insidensi infark miokard pada penderita Diabetes Mellitus.
(2)   Penyakit Serebrovaskuler
Perubahan aterosklerotik dalam pembuluh darah serebral atau pembentukan embolus
ditempat lain dalam sistem pembuluh darah yang kemudian terbawa aliran darah sehingga
terjepit dalam pembuluh darah serebral dapat menimbulkan serangan iskemia sepintas (TIA
= Transient Ischemic Attack)
(3)   Penyakit Vaskuler Perifer
Menurut Brunner dan Suddarth (2002), perubahan aterosklerotik dalam pembuluh darah
besar pada ekstremitas bawah merupakan penyebab utama meningkatnya insiden gangren
dan amputasi pada pasien-pasien Diabetes Mellitus. Hal ini disebabkan karena pada
penderita Diabetes Mellitus sirkulasi buruk, terutama pada area yang jauh dari jantung, turut
menyebabkan lamanya penyembuhan jika terjadi luka.

b)    Komplikasi Mikrovaskuler

(1)   Retinopati Diabetik
Kelainan patologis mata yang disebabkan oleh perubahan dalam pembuluh-pembuluh darah
kecil pada retina mata.
(2)   Nefropati
Segera sesudah terjadi diabetes, khususnya bila kadar glukosa darah meninggi, maka
mekanisme filtrasi ginjal akan mengalami stress yang menyebabkan kebocoran protein
darah ke dalam urin. Sebagai akibatnya, tekanan dalam pembuluh darah ginjal meningkat.
Kenaikan tekanan tersebut diperkirakan berperan sebagai stimulus untuk terjadinya
nefropati.
(3)   Neuropati Diabetes
Neuropati dalam diabetes mengacu pada sekelompok penyakit yang menyerang semua tipe
saraf, termasuk saraf perifer (sensorimotor), otonom, dan spinal. Kelainan tersebut tampak
beragam secara klinis dan bergantung pada lokasi sel saraf yang terkena.

Penatalaksanaan

DiabetesMellitusjikatidak dikeloladengan baikakanmenimbulkan berbagai penyakitdan

diperlukan kerjasamasemuapihakuntukmeningkatan pelayanan kesehatan.Untukmencapai
tujuan tersebutdilakukanberbagai usaha, antaranya:

a. Perencanaan Makanan
Standaryangdianjurkanadalahmakanandengankomposisiyangseimbang
dalamhalkarbohidrat,proteindanlemakyangsesuaidengankecukupangizibaik yaitu:

1) Karbohidratsebanyak60–70%

2) Proteinsebanyak10–15%

3) Lemaksebanyak20–25%
 Jumlahkaloridisesuaikandenganpertumbuhan,statusgizi,umur,stressakut
dankegiatanjasmani.Untukkepentinganklinikpraktis,penentuanjumlahkalori
dipakairumusBrocayaituBaratBadan Ideal=(TB-100)-10%,sehingga didapatkan=

1) Beratbadankurang=<90%dariBBIdeal
2) Beratbadannormal=90-110%dariBBIdeal
3) Beratbadanlebih=110-120%dariBBIdeal
4) Gemuk=>120%dariBBIdeal.
JumlahkaloriyangdiperlukandihitungdariBBIdealdikalikelebihankalori
basalyaituuntuklaki-laki30kkal/kgBB,danwanita25kkal/kgBB,kemudian
ditambahuntukkebutuhankaloriaktivitas(10-30%untukpekerjaberat).Koreksi
statusgizi(gemukdikurangi,kurusditambah)dankaloriuntukmenghadapistress
akutsesuaidengankebutuhan.

Makanan sejumlah kaloriterhitungdengan komposisitersebutdiatasdibagi

dalambeberapaporsiyaitu:

1) Makananpagi sebanyak 20%

2) Makanansiangsebanyak30%
3) Makanan soresebanyak 25%
4) 2-3porsimakananringan sebanyak10-15%diantaranya
b. Latihan
Jasmani
Dianjurkanlatihanjasmanisecarateratur (3-4kaliseminggu)selamakurang lebih 30
menit yang disesuaikan dengan kemampuan dan kondisi penyakit penyerta(IwanS,
2010).

Sebagai contoh olah raga ringan adalahberjalan kaki biasaselama 30menit,

olehragasedangberjalancepatselama20menitdanolah ragaberatjogging (Iwan S,2010).

c. ObatHipoglikemik:

1) Sulfonilurea
Obatgolongan sulfonylureabekerjadengancara:

a) Menstimulasipenglepasaninsulinyangtersimpan.

b) Menurunkanambangsekresiinsulin.

c) Meningkatkan sekresiinsulinsebagaiakibatrangsanganglukosa.
Obatgolonganini biasanyadiberikan padapasien dengan BBnormal dan masihbisadipakai
padapasienyangberatnyasedikitlebih.Klorpropamidkurangdianjurkan,pada,keadaan
insufisiensirenaldanorangtukarenresiko
hipoglikemayangberkepanjangan,demikianjugagibenklamid.Glukuidonjugadipakaiuntukp
asiendengangangguanfungsihatiatauginjal.

2) Biguanid
Preparatyangadadanamandipakaiyaitumetformin.Sebagaiobattunggal
dianjurkanpadapasiengemuk(imt30)untukpasienyangberatlebih(IMT27-30)
dapatjugadikombinasikandengangolongan sulfonylurea(IwanS,2010).

3) Insulin
Indikasipengobatandenganinsulinadalah:

a. SemuapenderitaDMdarisetiapumur(baikIDDMmaupunNIDDM)dalam
keadaanketoasidosisataupernahmasukkedalamketoasidosis (Bare&Suzanne,2002).
b. DMdengankehamilan/
DMgestasionalyangtidakterkendalidengandiet(perencanaanmakanan)
(Bare&Suzanne,2002).
c. DM yang tidak berhasil dikelola dengan obat hipoglikemik oral dosif maksimal.
Dosis insulin oralatau suntikan dimulai dengan dosis rendah dan dinaikkan
perlahan –lahansesuaidenganhasilglukosa darah pasien.Bila
sulfonylureaataumetformin telah
diterimasampaidosismaksimaltetapitidaktercapaisasaranglukosadarahmakadianjurkan
penggunaan kombinasi sulfonylureadaninsulin (Bare&Suzanne,2002).
d. Penyuluhan untukmerancanakan pengelolaansangatpenting untuk mendapatkan
hasil yang maksimal. Edukator bagi pasien diabetes yaitu pendidikan dan
pelatihanmengenaipengetahuan dan keterampilanyangbertujuan
menunjangperubahan perilakuuntukmeningkatkan pemahaman pasienakan
penyakitnya,yangdiperlukan untukmencapaikeadaansehatyangoptimal.Penyesuaian
keadaanpsikologikkualifashidupyanglebihbaik.Edukasi
merupakanbagianintegraldariasuhankeperawatandiabetes(Bare&Suzanne,
2) Biguanid
Preparatyangadadanamandipakaiyaitumetformin.Sebagaiobattunggal
dianjurkanpadapasiengemuk(imt30)untukpasienyangberatlebih(IMT27-30)
dapatjugadikombinasikandengangolongan sulfonylurea(IwanS,2010).

3) Insulin
Indikasipengobatandenganinsulinadalah:

e. SemuapenderitaDMdarisetiapumur(baikIDDMmaupunNIDDM)dalam
keadaanketoasidosisataupernahmasukkedalamketoasidosis (Bare&Suzanne,2002).
f. DMdengankehamilan/
DMgestasionalyangtidakterkendalidengandiet(perencanaanmakanan)
(Bare&Suzanne,2002).
g. DM yang tidak berhasil dikelola dengan obat hipoglikemik oral dosif maksimal.
Dosis insulin oralatau suntikan dimulai dengan dosis rendah dan dinaikkan
perlahan –lahansesuaidenganhasilglukosa darah pasien.Bila
sulfonylureaataumetformin telah
diterimasampai,dosismaksimal,tetapitidak,tercapaisasaran
glukosadarahmakadianjurkan,penggunaan,kombinasi,sulfonylureadaninsulin
(Bare&Suzanne,2002).
h. Penyuluhan untukmerancanakan pengelolaansangatpenting untuk mendapatkan hasil
yangmaksimal.Edukator,bagi,pasien,diabetes,yaitupendidikandan
pelatihanmengenaipengetahuan dan keterampilanyangbertujuan
menunjangperubahan perilakuuntukmeningkatkan pemahaman pasienakan
penyakitnya,yangdiperlukan untukmencapaikeadaansehatyang,optimal.Penyesuaian
keadaanpsikologikkualifashidupyanglebihbaik.Edukasi
merupakanbagianintegraldariasuhankeperawatandiabetes(Bare&Suzanne,
Pengkajian keperawatan :

1. Aktivitas

 Gejala : lemah, letih, sulit bergerak atau berjalan, kram otot, gangguan tidur

atau istirahat

 Tanda : takikardia dan takipnea pada keadaan isitirahat dengan aktivitas dan

letargi.

2. Sirkulasi

 Gejala : kebas dan kesemutan pada ekstremitas

3. Integritas ego

 Gejala : stres

 Tanda : ansietas, peka rangsangan

4. Eliminasi

 Gejala : perubahan pola berkemih (poliuria), nyeri tekan abdomen

 Tanda : poliuria, abdomen keras

5. Makanan/cairan

 Gejala : mual/muntah, tidak mengikuti diet; peningkatan masukan

glukosa/karbohidrat, nafas bau urea

6. Neurosensori

 Gejala : pusing, sakit kepala. Kesemutan, kebas kelemahan pada otot kaki,

gangguan pendengaran

7. Nyeri/kemanan

 Gejala : abdomen yang tegang/nyeri

8. Pernapasan

 gejala : merasa kekurangan oksigen

 9. keamanan

 gejala : gatal, diaforesis

 tanda : menurunnya kekuatan umum/rentang gerak

10. Seksualitas

Penurunan fungsai seksual

11. Penyuluhan/Pembelajaran

 Gejala : faktor risiko keluarga DM

Diagnosa Keperawatan

1. Deficit volume cairan

2. Pola napas tidak efektif

3. Resiko infeksi

4. Ketidakseimbangan nutrisi

5. Cemas

6. Kurang pengetahuan
No Diagnosa Keperawatan
1 Defisit Volume Cairan
Definisi : Penurunan cairan
intravaskuler, interstisial,
dan/atau intrasellular. Ini
mengarah ke dehidrasi,
kehilangan cairan dengan
pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :
 Kelemahan
 Haus
 Penurunan turgor
kulit/lidah
 Membran mukosa/kulit
kering
 Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan
darah, penurunan
volume/tekanan nadi
 Pengisian vena menurun
 Perubahan status mental
 Konsentrasi urine
meningkat
 Temperatur tubuh
meningkat
 Hematokrit meninggi
  Kehilangan berat badan
seketika (kecuali pada
third spacing)
Faktor-faktor yang
berhubungan:
 Kehilangan volume
cairan secara aktif
 Kegagalan mekanisme
pengaturan
2 Pola Nafas tidak efektif
Definisi : Pertukaran udara
inspirasi dan/atau ekspirasi
tidak adekuat
Batasan karakteristik :
-    Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: NIC :
 Fluid balance Fluid management
 Hydration
 Timbang popok/pembalut
 Nutritional Status : jika diperlukan
Food and Fluid Intake
 Pertahankan catatan intake
Kriteria Hasil : dan output yang akurat
 Monitor status hidrasi
 Mempertahankan ( kelembaban membran
urine output sesuai mukosa, nadi adekuat,
dengan usia dan BB, BJ tekanan darah ortostatik ),
urine normal, HT jika diperlukan
normal
 Monitor vital sign
 Tekanan darah, nadi,
 Monitor masukan makanan /
suhu tubuh dalam
cairan dan hitung intake
batas normal
kalori harian
  Tidak ada tanda tanda
 Kolaborasikan pemberian
dehidrasi, Elastisitas
cairan IV
turgor kulit baik,
 Monitor status nutrisi
membran mukosa
lembab, tidak ada rasa  Berikan cairan IV pada suhu
haus yang berlebihan ruangan
 Dorong masukan oral
 Berikan penggantian
nesogatrik sesuai output
 Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
 Tawarkan snack ( jus buah,
buah segar )
  Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul
meburuk
  Atur kemungkinan tranfusi
  Persiapan untuk tranfusi
NOC : NIC :
v  Respiratory status : Airway Management
Ventilation
·         Buka jalan nafas, guanakan
v  Respiratory status : teknik chin lift atau jaw thrust
Airway patency bila perlu
v  Vital sign Status ·         Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
-    Penurunan pertukaran
udara per menit
-    Menggunakan otot
pernafasan tambahan
-    Nasal flaring
-    Dyspnea
-    Orthopnea
-    Perubahan
penyimpangan dada
-    Nafas pendek
-    Assumption of 3-point
position
-    Pernafasan pursed-lip
-    Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama
-    Peningkatan diameter
anterior-posterior
-    Pernafasan
rata-rata/minimal
§  Bayi : < 25 atau > 60
§  Usia 1-4 : < 20 atau > 30
§  Usia 5-14 : < 14 atau > 25
§  Usia > 14 : < 11 atau > 24
-    Kedalaman pernafasan
§  Dewasa volume tidalnya
500 ml saat istirahat
§  Bayi volume tidalnya 6-8
ml/Kg
-    Timing rasio
-    Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
-          Hiperventilasi
-          Deformitas tulang
-          Kelainan bentuk
dinding dada
Kriteria Hasil : ·         Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
v  Mendemonstrasikan
buatan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ·         Pasang mayo bila perlu
ada sianosis dan dyspneu
·         Lakukan fisioterapi dada
(mampu mengeluarkan
jika perlu
sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada ·         Keluarkan sekret dengan
pursed lips) batuk atau suction
v  Menunjukkan jalan nafas ·         Auskultasi suara nafas,
yang paten (klien tidak catat adanya suara tambahan
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi ·         Lakukan suction pada mayo
pernafasan dalam rentang ·         Berikan bronkodilator bila
normal, tidak ada suara perlu
nafas abnormal)
·         Berikan pelembab udara
v  Tanda Tanda vital dalam Kassa basah NaCl Lembab
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan) ·         Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
·         Monitor respirasi dan status
O2
Terapi oksigen
v  Bersihkan mulut, hidung dan
secret trakea
v  Pertahankan jalan nafas yang
paten
v  Atur peralatan oksigenasi
v  Monitor aliran oksigen
v  Pertahankan posisi pasien
v  Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
v  Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
 -          Penurunan
energi/kelelahan
-         Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
-          Obesitas
-          Posisi tubuh
-          Kelelahan otot
pernafasan
-          Hipoventilasi sindrom
-          Nyeri
-          Kecemasan
-          Disfungsi
Neuromuskuler
-          Kerusakan
persepsi/kognitif
-          Perlukaan pada
jaringan syaraf tulang
belakang
-          Imaturitas Neurologis
3 Resiko Infeksi
Definisi : Peningkatan resiko
masuknya organisme
patogen
Faktor-faktor resiko :
-          Prosedur Infasif
-          Ketidakcukupan
pengetahuan untuk
menghindari paparan
patogen
-          Trauma
-          Kerusakan jaringan
dan peningkatan paparan
lingkungan
-          Ruptur membran
amnion
-          Agen farmasi
berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign
NOC : NIC :
v  Immune Status Infection Control (Kontrol
infeksi)
v  Knowledge : Infection
control ·         Bersihkan lingkungan
setelah dipakai pasien lain
v  Risk control
·         Pertahankan teknik isolasi
Kriteria Hasil :
·         Batasi pengunjung bila
v  Klien bebas dari tanda
perlu
dan gejala infeksi
·         Instruksikan pada
v  Menunjukkan
pengunjung untuk mencuci
kemampuan untuk
tangan saat berkunjung dan
mencegah timbulnya
setelah berkunjung meninggalkan
infeksi
pasien
v  Jumlah leukosit dalam
·         Gunakan sabun
batas normal
antimikrobia untuk cuci tangan
v  Menunjukkan perilaku
·         Cuci tangan setiap sebelum
hidup sehat
(imunosupresan)
-          Malnutrisi
-          Peningkatan paparan
lingkungan patogen
-          Imonusupresi
-          Ketidakadekuatan
imum buatan
-          Tidak adekuat
pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia,
penekanan respon
inflamasi)
-          Tidak adekuat
pertahanan tubuh primer
(kulit tidak utuh, trauma
jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis,
perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
-          Penyakit kronik
dan sesudah tindakan kperawtan
·         Gunakan baju, sarung
tangan sebagai alat pelindung
·         Pertahankan lingkungan
aseptik selama pemasangan alat
·         Ganti letak IV perifer dan
line central dan dressing sesuai
dengan petunjuk umum
·         Gunakan kateter intermiten
untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
·         Tingktkan intake nutrisi
·         Berikan terapi antibiotik
bila perlu
Infection Protection (proteksi
terhadap infeksi)
·         Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
·         Monitor hitung granulosit,
WBC
·         Monitor kerentanan
terhadap infeksi
·         Batasi pengunjung
·         Saring pengunjung
terhadap penyakit menular
·         Partahankan teknik aspesis
pada pasien yang beresiko
·         Pertahankan teknik isolasi
k/p
·         Berikan perawatan kuliat
pada area epidema
·         Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
·         Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah
·         Dorong masukkan nutrisi
yang cukup

4 Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak
cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
-    Berat badan 20 % atau
lebih di bawah ideal
-    Dilaporkan adanya intake
makanan yang kurang dari
RDA (Recomended Daily
Allowance)
-    Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
-    Kelemahan otot yang
digunakan untuk
menelan/mengunyah
-    Luka, inflamasi pada
rongga mulut
-    Mudah merasa kenyang,
sesaat setelah mengunyah
makanan
-    Dilaporkan atau fakta
adanya kekurangan
makanan
-    Dilaporkan adanya
perubahan sensasi rasa
-    Perasaan
NOC :
v  Nutritional Status : food
and Fluid Intake
v  Nutritional Status :
nutrient Intake
Kriteria Hasil :
v  Adanya peningkatan
berat badan sesuai dengan
tujuan
v  Beratbadan ideal sesuai
dengan tinggi badan
v  Mampumengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
v  Tidk ada tanda tanda
malnutrisi
v  Menunjukkan
peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
v  Tidak terjadi penurunan
berat badan yang berarti
·         Dorong masukan cairan
·         Dorong istirahat
·         Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep
·         Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
·         Ajarkan cara menghindari
infeksi
·         Laporkan kecurigaan infeksi
·         Laporkan kultur positif
NIC :
Nutrition Management
§  Kaji adanya alergi makanan
§  Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien.
§  Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
§  Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan
vitamin C
§  Berikan substansi gula
§  Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
§  Berikan makanan yang terpilih
( sudah dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
§  Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian.
§  Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
§  Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
§  Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
 ketidakmampuan untuk dibutuhkan
mengunyah makanan
Nutrition Monitoring
-    Miskonsepsi
§  BB pasien dalam batas normal
-    Kehilangan BB dengan
§  Monitor adanya penurunan
makanan cukup
berat badan
-    Keengganan untuk
§  Monitor tipe dan jumlah
makan
aktivitas yang biasa dilakukan
-    Kram pada abdomen
§  Monitor interaksi anak atau
-    Tonus otot jelek orangtua selama makan

-    Nyeri abdominal dengan §  Monitor lingkungan selama

atau tanpa patologi makan

-    Kurang berminat §  Jadwalkan pengobatan  dan

terhadap makanan tindakan tidak selama jam makan

-    Pembuluh darah kapiler §  Monitor kulit kering dan

mulai rapuh perubahan pigmentasi

-    Diare dan atau §  Monitor turgor kulit

steatorrhea
§  Monitor kekeringan, rambut
-    Kehilangan rambut yang kusam, dan mudah patah
cukup banyak (rontok)
§  Monitor mual dan muntah
-    Suara usus hiperaktif
§  Monitor kadar albumin, total
-    Kurangnya informasi, protein, Hb, dan kadar Ht
misinformasi
§  Monitor makanan kesukaan
Faktor-faktor yang
§  Monitor pertumbuhan dan
berhubungan :
perkembangan
Ketidakmampuan
§  Monitor pucat, kemerahan,
pemasukan atau mencerna
dan kekeringan jaringan
makanan atau
konjungtiva
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor §  Monitor kalori dan intake
biologis, psikologis atau nuntrisi
ekonomi.
§  Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.

§  Catat jika lidah berwarna

magenta, scarlet

5 Cemas NOC : NIC :

Definisi : v  Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan

kecemasan)
Perasaan gelisah yang tak v  Coping
 jelas dari ketidaknyamanan
atau ketakutan yang disertai
respon autonom (sumner
tidak spesifik atau tidak
diketahui oleh individu);
perasaan keprihatinan
disebabkan dari antisipasi
terhadap bahaya. Sinyal ini
merupakan peringatan
adanya ancaman yang akan
datang dan memungkinkan
individu untuk mengambil
langkah untuk menyetujui
terhadap tindakan
Ditandai dengan
-        Gelisah
-        Insomnia
-        Resah
-        Ketakutan
-        Sedih
-        Fokus pada diri
-        Kekhawatiran
-        Cemas
6 Kurang pengetahuan
Definisi :
Tidak adanya atau
kurangnya informasi kognitif
sehubungan dengan topic
spesifik.
Batasan karakteristik :
memverbalisasikan adanya
v  Impulse control ·         Gunakan pendekatan yang
menenangkan
Kriteria Hasil :
·         Nyatakan dengan jelas
v  Klien mampu
harapan terhadap pelaku pasien
mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala ·         Jelaskan semua prosedur
cemas dan apa yang dirasakan selama
prosedur
v  Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan ·         Pahami prespektif pasien
menunjukkan tehnik untuk terhdap situasi stres
mengontol cemas
·         Temani pasien untuk
v  Vital sign dalam batas memberikan keamanan dan
normal mengurangi takut
v  Postur tubuh, ekspresi ·         Berikan informasi faktual
wajah, bahasa tubuh dan mengenai diagnosis, tindakan
tingkat aktivitas prognosis
menunjukkan
·         Dorong keluarga untuk
berkurangnya kecemasan
menemani anak
·         Lakukan back / neck rub
·         Dengarkan dengan penuh
perhatian
·         Identifikasi tingkat
kecemasan
·         Bantu pasien mengenal
situasi yang menimbulkan
kecemasan
·         Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
·         Instruksikan pasien
menggunakan teknik relaksasi
·         Barikan obat untuk
mengurangi kecemasan
NOC : NIC :
v  Kowlwdge : disease Teaching : disease Process
process
1.       Berikan penilaian tentang
v  Kowledge : health tingkat pengetahuan pasien
Behavior tentang proses penyakit yang
spesifik
Kriteria Hasil :
2.       Jelaskan patofisiologi dari
v  Pasien dan keluarga
penyakit dan bagaimana hal ini
masalah, ketidakakuratan
mengikuti instruksi, perilaku
tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan :
keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap
informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk
mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber
informasi.
menyatakan pemahaman berhubungan dengan anatomi
tentang penyakit, kondisi, dan fisiologi, dengan cara yang
prognosis dan program tepat.
pengobatan
3.       Gambarkan tanda dan
v  Pasien dan keluarga gejala yang biasa muncul pada
mampu melaksanakan penyakit, dengan cara yang tepat
prosedur yang dijelaskan
4.       Gambarkan proses
secara benar
penyakit, dengan cara yang tepat
v  Pasien dan keluarga
5.       Identifikasi kemungkinan
mampu menjelaskan
penyebab, dengna cara yang
kembali apa yang
tepat
dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya. 6.       Sediakan informasi pada
pasien tentang kondisi, dengan
cara yang tepat
7.       Hindari jaminan yang
kosong
8.       Sediakan bagi keluarga atau
SO informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
9.       Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi di
masa yang akan datang dan atau
proses pengontrolan penyakit
10.  Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
11.    Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
12.    Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan, dengan
cara yang tepat
13.    Rujuk pasien pada grup atau
agensi di komunitas lokal, dengan
cara yang tepat
14.  Instruksikan pasien mengenai
tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat