PANDUAN DOKUMENTASI RESUME DI POLI

A. RESUME KASUS
1. Pengkajian Umum
a. Identitas
Nama pasien: Ny. N
Tgl lahir : 1-3-1972
Umur : 47 tahun
No RM : 788016
Alamat : dipo barat karawang

Riwayat penyakit Lalu :

Pernah dirawat/berobat kepoli : tidak
Diagnose sebelumnya riwayat alergi : tidak ada

Riwayat psikososial, spiritual, ekonomi dan budaya:

Orang terdekat dengan pasien : keluarga
Membuat keputusan : keluarga
Koping dalam menghadapi masalah : baik
Sistem nilai kepercayaan dan kebudayaan : baik

Femeriksaan Fisik
Kesadaran pasien : Composmetis
GCS : 15, Eyes : 4, Verbal : 5, Motorik : 6
TD : 120/ 70 mmHg, Nadi : 80x/menit, RR : 30x/menit, Suhu : 36,5 C
Pernafasan : Normal
Radiologi : normal
Strointestinal ; normal
Eleminasi : normal
Kelamin : normal
 Ekstremitas / status fungsional : kuat, normal

Riwayat psikososial
a. Status psikososial : cemas
b. Status mental : sadar
c. Sosial : baik
d. Tempat tinggal pasien : rumah

Skala Nyeri
1-3 (Ringan)

b. Keluhan utama :
Benjolan di leher kanan, nyeri (+), sakit saat menelan, heperemis (+)

c. Riwayat Kesehatan :
Ibunya tidak memiliki penyakit alergi

d. Pemberian obat obatan

 Kemoterapi
 Radioterapi
 Zedoril
 Qnco Gamat
 2 . ANALISA DATA
DATA
DS :
 Klien mengatakan ada
benjolan di leher sebelah
kanan
 Klien mengatakan sakit saat
menelan
 P : klien mengatakan nyeri (+)
 Q : nyeri saat tidak bisa
menelan
 R : nyeri dibagian leher kanan
 S : skala nyeri 1-3
 T : nyeri nya makin
bertambah
DO :
 Klien tampak cemas
 Klien tampak gelisah
 Klien terlihat kesakitan
 Klien terlihat tidak bisa
menelan makanan
DS :
 Klien mengatakan takut cemas
tentang keadaan penyakitnya
MASALAH TERAPI
 Berkumur dengan air garam
yang hangat.
Nyeri Akut : agen pencedaraan fisik
 Perbanyak minum minuman
(D.0077)
hangat
 Konsumsi obat pereda nyeri
seperti parasetamol
Dan ibuprofen untuk
meredakan sakit tenggorokan
 Minum cairan lebih banyak
untuk melegakan tenggorokan
 Berendam air hangat untuk
membuat otot otot yang
Ansietas : ancaman terhadap konsep
tegang lebih rileks
diri (D.0080)
 Berolahraga rutin setiap
DO : harinya selama kira kira
setengah jam.
 Klien tampak gelisah
 Pijat dengan menggunakan
 Muka tampak pucat
Minyak esensial atau
 Klien tampak tegang
Menggunakan aromaterapi

3 . PERENCANAAN KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan Tujuan & kriteria hasil Rencana tindakan Rasional

Tujuan : Tindakan  Mengetahui

seberapa besar
NYERI AKUT Setelah dilakukan asuhan  Adanya tanda
tingkat nyeri yang
keperawatan di harapkan tanda nyeri non
(D.0077) di alami pasien
klien mengatakan nyeri verbal
 Mengurangi rasa
sudah mampu melakukan  Anjurkan pasien
nyeri
aktivitas seperti biasanya untuk beristirahat
 Membantu pasien
dalam ruangan
Kriteria Hasil : mengidentifikasi
yang tenang
Tingkat nyeri (L.08066)  Menurunkan
 Ajurkan teknik
stimulasi yang
relaksasi tarik
Ekspektasi : menurun berlebihan
nafas dalam
 Keluhan nyeri :2  Mengurangi nyeri
ketika saat nyeri
pada tenggorokan
 Meringis : 3  Bantu pasien
 Mengalihkan rasa
 Kesulitan tidur : 3 untuk pokus pada
nyeri yang
 Frekuensi nadi : 3 aktifitas
dialami pasien
 Pola nafas : 3
 Nafsu makan : 2

Tujuan : Tindakan  MeIdentifikasi

teknik relaksasi
ANESITAS Setelah dilakukan  Identifikasi
(D.0080) tindakan keperawatan 3x teknik relaksasi yang pernah
24 jam diharapkan yang pernah efektif digunakan
kecemasan pasien efektif digunakan  MePeriksa
berkurang atau bahkan  Periksa ketegangan otot
hilang ketegangan otot  MeMonitor
 Monitor respons respons terhadap
Kriteria Hasil :
terhadap terapi terapi relaksasi
Tingkat Ansietas relaksasi  MeGunakan
 Gunakan relaksasi sebagai
(L.09093)
relaksasi sebagai strategi penunjang
Ekspektasi : menurun strategi dengan analgetik
penunjang  MeAnjurkan
 Verbalisasi
dengan analgetik mengambil posisi
kebingungan : 3
 Anjurkan nyaman
 Verbalisasi
mengambil posisi
khawatir akibat
nyaman
kondisi yang
dihadapi : 2
 Perilaku gelisah :
2
 Perilaku tegang :
2
 Tekanan darah: 3

4 . IMPLEMENTASI

Diagnosa keperawatan IMPLEMENTASI

 Manajemen nyeri (1.08238)

Definisi

NYERI AKUT (D.0077) Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau

emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan atau
fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat dan konstan.

Observasi

 Identifikasi skala nyeri

 Identifikasi respons nyeri non verbal
 Monitor efek samping pengguanaan analgetik

Terapeutik

 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa

nyeri
 Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri

Edukasi

 Jelaskan penyebab,periode,dan pemicu nyeri

 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri

Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu

Terapi Relaksasi (1.09326)

ANSIETAS (D.0080) Definisi

Menggunakan teknik peregangan untuk mengurangi tanda dan

gejala ketidaknyamanan seperti nyeri, ketegangan otot, atau
kecemasan.

Observasi

 Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif

digunakan
 Periksaan ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan
darah, dan suhu sebelum dan sesudah latihan
 Monitor respons terhadap terapi relaksasi

Terapeutik

 Gunakan pakaian longgar

 Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan
berirama
 Gunakan relaksasi strategi penunjang dengan analgetik
atau tindakan medis lain jika sesuai

Edukasi

 Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi

 Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
 Anjurkan sering dan meraskan sensasi teknik yang
dipilih
 Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi
5. EVALUASI

Diagnosa keperawatan EVALUASI

S:

NYERI AKUT (D.0077)  Nyeri menelen dan perih di tenggorakan. Terkadang

demam saat sore hari, batuk filek (-)

O:

 Status lokalis
 Tonsil T2 I T2
 Tidak hiperemis

A : tumor tonsil

P : rujuk ke rs

S:

 Benjolan di leher, nyeri (+), saat menelen terasa nyeri

ANSIETAS (D.0080) O:

 TD : 120/70
 Hr : 94x/menit
 SPO2 : 99%
 Teraba benjolan
 Hiperemis (-)

A:

 Tumor tonsil

P:
 Segera di rujuk ke rumah sakit