SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MANDALA WALUYA

(STIKES-MW) KENDARI
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
Jl. Jend. A. H. Nasution No. G-37, Telp. 3193176 (0401), Kendari

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : …………………………..

N I M : ……………….
Rumah Sakit : ..........................................
Ruangan : ………………………
Tanggal Pengkajian : ……………………. Jam: ……… WIB

A. IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PENANGGUNG

JAWAB
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Suku : Suku :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
No. Rekam Medik : No Rekam Medik :
Alamat : Alamat :

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………

2. Riwayat Penyakit Sebelumnya

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

1
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

C. PEMERIKSAAN FISIK

- Suara jantung S1 S2 Tunggal S3 S4

- Nadi Reguler Iregular HR …..
- Capilary refill < 3 detik > 3 detik
Kardiovaskuler

- JVP Normal Meningkat ….. cm

- Murmur Ya Tidak
- Gallop Ya Tidak
- Akral hangat Dingin
- Oedem Ya, lokasi…………………. Tidak
- CVP ………………………………...
- Lain- lain ………………………………...

- Bentuk dada ..................................................

- Bunyi nafas Bronkial Bronkovesikular Vesikular
Suara nafas tambahan
- Whezing Tidak Ya, (kanan/kiri)
Respiratory

- Ronchi Tidak Ya, (kanan/kiri)

- Stridor Tidak Ya,
- Snoring Tidak Ya,
Batuk Tidak Ya, Produktif/ tidak, secret……
Pemakaian otot Bantu nafas Tidak Ya, ……………….
RR ………………………………..
- Lain – lain ………………………………..
………………………………..
- Warna kulit ….....................................................
- Kelembaban lembab berkeringat kering
- Icterus Tidak ya, lokasi……….
Integumen

- Turgor ……………………………………
- Jejas tidak ada, ……cm. lokasi…………
- Luka tidak ada …….cm lokasi…………
- Luka bakar tidak ada ….%, grade…
- Lain – lain lokasi…………
…………………………………………………
- Pupil Isokor Anisokor
Reflek cahaya ……………………………………………………
Diameter ………………..…………………………………..
- GCS ……………………………………………………
Neurologi

- Reflek patologis babinski chadock regresi……………

- Reflek fisiologis bisep trisep achiles patela
- Meningeal Sign kernig kaku kuduk Brudzinki I
- Parestesia tidak ada, ……cm. lokasi…………
- Gangguan N I s/d N XII …………………………………………………
- Lain – lain …………………………………………………
- Riwayat pertumbuhan dan Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki
perkembangan fisik pada waktu dewasa
Kekeringan kulit atau rambut
Endokrin

Exopthalmus Goiter Hipoglikemia

Tidak toleran terhadap panas
Tidak toleran terhadap dingin
Polidipsi Poliphagi Poliuri
- Lain – lain ……………………………….
……………………………….

2
 - Kemampuan pergerakan sendi Bebas Terbatas
- Parese Ya Tidak
- Paralise Ya Tidak
- Hemiparese Ya Tidak
- Kontraktur Ya Tidak
- Lain- lain …………………………
…………………………
Muskuloskeletal

Ekstremitas
- Atas Tidak ada kelainan Peradangan
Patah tulang Perlukaan
Lokasi…………………….
- Bawah Tidak ada kelainan Peradangan
Patah tulang Perlukaan
Lokasi…………………….
- Tulang belakang Tidak ada kelainan Peradangan
Patah tulang Perlukaan
Lokasi…………………….
- Lain –lain …………………………….
……………………………
Abdomen
- Kontur Abdomen Normal distensi
- Jejas Tidak ya,……cm, lokasi……..
- Bising usus Tidak ada, ……..x/mt
- Meteorismus Tidak ya
- Nyeri tekan Tidak ya, lokasi………
- Pembesaran Hepar Tidak ya, ……..cm bawah arcus costae
- Pembesaran Limpa Tidak ya
- Teraba Massa Tidak ya, lokasi………………………..
- Ascites Tidak ya
Gastrointestinal

- BAB frekwensi/ konsistensi …………………………………………

- Mual/ muntah Tidak ya
- Lain – lain ………………………………………….

Nutrisi
Pola makan
- Jenis Diet/ kalori …………………………………………..
- Mendapat makanan tambahan Tidak Ya,……………………..
- Klien makan Makanan yang
disajikan Habis………….porsi
- Kesulitan menelan Tidak ya
- TB/BB ……………………………………………
- Terpasang Alat Bantu Tidak ya………………………
- Lain – lain ……………………………………………

Konsep Diri Tanggapan tentang tubuh………………………

- Citra diri / body image Bagian tubuh yang disukai..……………………
Bagian yubuh yang tidak disukai………………
Persepsi terhadap kehilangan bagian tubuh yang
lainnya………………………………………….

Status klien dalam keluarga

- Identitas anak istri suami
kepuasan klien terhadap status dan posisinya
dalam keluarga puas tidak puas
kepuasan klien terhadap jenis kelaminya
puas tidak puas

3
 - Peran tanggapan klien terhadap perannya
senang tidak senang
lain – lain……………………………………..
kemampuan / kesanggupan klien melaksanakan
perannya sanggup tidak sanggup
kepuasan klien melaksanakan perannya
puas tidak puas
lain- lain…………………………………………

- Ideal diri / harapan harapan klien terhadap

tubuhnya…………………………………………
posisi(dalam pekerjaan…………………..………
status (dalam keluarga)…………………………
Psikososial

tugas/ pekerjaan………………………………….
Harapan klien terhadap penyakit yang dideritanya
……………………………………………………

- Harga diri tanggapan klien terhadap harga dirinya

…………………………………………….

- Sosial /interaksi Klien sering dikunjungi oleh keluarga……..

Hubungan klien dengan keluarga…………..
Dukungan keluarga terhadap klien
Lain – lain……………………………………..

- Spiritual ……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
………………..…………………………………..

D. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG ( LABORATORIUM, X-RAY, DLL) :

……………………………………………………………………….………………...…...
………………………………………………………………………………...
……………………...
……………………………………………………………………………………………
…...
……………………………………………………………………………...........................
...............................................................................................................................................
.

E. TERAPI
……………………………………………………………………….………………...…...
………………………………………………………………………………...
……………………...
……………………………………………………………………………………………
…...
……………………………………………………………………………...........................
...............................................................................................................................................
.

Tanda Tangan Mahasiswa

4
 ……………………….
NIM.

ANALISA DATA

Nama Pasien :

Umur : tahun/bulan

NO DATA ( DS/DO) MASALAH ETIOLOGI

5
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

6
7
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien :

Umur : tahun/bulan

No. Diagnosa Keperawatan NOC NIC

8
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :

Umur : tahun/bulan

Tanggal/Jam No. Dx. T i n d a k a n Keperawatan

9
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :

Umur : tahun/bulan

Tanggal/Jam No. Dx. Per Catatan Perkembangan

10
 E VALUAS I

Nama Pasien :

Umur : tahun/bulan

Tanggal/Jam No. Dx. Per Evaluasi

11