PEMERINTAH KABUPATEN ALOR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMAN MATARU

LAPORAN HASIL KEGIATAN PENDATAAN DAN PEMETAAN SASARAN IBU HAMIL, IBU NIFAS DAN BAYI

I. Identitas Petugas
TEMPAT TANGGAL
NO NAMA/NIP PANGKAT/ GOL JABATAN LAMA (HARI)
TUJUAN
BERANGKAT KEMBALI

II. Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan Pendataan dan Pemetaan sasaran Ibu Hamil, Nifas dan Bayi

III. Alat Angkut : Angkutan Umum

IV. Pembebanan Biaya : Dana Alokasi Khusus (DAK) Tahun Anggaran 2022

V. Hasil Perjalanan Dinas :

NO NAMA TEMPAT HASIL KEGIATAN

1 1. Kegiatan Pendataan dan pemetaan dilaksanakan di Desa ……………………………..

2. Pendataan dilaksanakan menggunakan format pendataan ibu hamil, ibu nifas dan bayi

3. Pendataan dilaksanakan dengan mendatangi rumah sasaran dan juga kader yang ada di
desa/dusun

4. Hasil Pendataan :

Jumlah Ibu Hamil Sebanyak ………. Orang

Jumlah Ibu Nifas sebanyak ……….. Orang
Jumlah Bayi Baru Lahir sebanyak ………… Orang

Jumlah Ibu Hamil yang telah mendapat Imunisasi TT sebanyak …… Orang

Jumlah Ibu Hamil dengan LILA normal sebanyak ………. Orang
Jumlah Ibu Hamil dengan LILA Kurang sebanyak …………. Orang
jumlah ibu nifas yang mendapat VIT A sebanyak ……… Orang
Jumlah Ibu Nifasl yang mendapatkan Tablet Tambah Darah sebanyak….. Orang

Jumlah Ibu Nifas yang telah melakukan kunjungan nifas lengkap sebanyak… Orang
Jumlah Bayi yang telah di Imunisasi Hb0 sebanyak …… Orang
Jumlah Bayi yang telah di Imunisasi BCG & POLIO 1 sebanyak …… Orang

Jumlah Bayi yang telah di Imunisasi DPT 1 & POLIO 2 sebanyak …… Orang
Jumlah Bayi yang telah di Imunisasi DPT 2 & POLIO 3 sebanyak …… Orang
Jumlah Bayi yang telah di Imunisasi DPT 3 & POLIO 4 sebanyak …… Orang
Jumlah Bayi yang telah di Imunisasi CAMPAK sebanyak …… Orang

Mengetahui,
KEPALA DESA,