MAKALAH SISTEM INFORMASI KESEHATAN

“PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN BERBASIS IT”

Dosen Pengampu : Kaimuddin, S.Tr. Kep, M.Kes

Disusun Oleh :

Agnes Rahayu Putri (PO.71.20.1.18.0001)

Indah Krisdayanti (PO.71.20.1.18.0009)

Lasro Theresia Siburian (PO.71.20.1.18.0013)

Nur Fadilla Bahri (PO.71.20.1.18.0020)

Reza Nurmala Sari (PO.71.20.1.18.0027)

Rinda Agustina (PO.71.20.1.18.0028)

Wulan Arda Putri (PO.71.20.1.18.0037)

Yuliana saputri (PO.71.20.1.18.0038)

JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAMBI

TAHUN AKADEMIK 2021/2022BAB I

 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, dimana atas segala rahmat
dan izinnya, saya dapat menyelesaikan makalah kewirausahaan tentang “Pendokumentasian
Asuhan Keperawatan Berbasis IT “ tak lupa penulis ucapkan terimakasih kepada keluarga,
sahabat yang telah mendukung hingga makalah ini dapat selesai dengan tepat waktu.

Kami menyadari bahwa masih banyak kekurangan dan kesalahan didalam makalah
ini. Untuk itu kami berharap adanya kritik dan saran yang membangun guna keberhasilan
penulis yang akan datang.

Akhir kata, kami mengucapkan banyak terimakasih kepada semua pihak yang telah
membantu hingga teselesainya makalah ini semoga segala upaya yang telah dicurahkan
mendapat berkah dari Tuhan YME.

Penulis

Kelompok 3

DAFTAR ISI

2
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI3
BAB I
PENDAHULUAN4
1.1 Latar Belakang
1.2 Rumusan Masalah
1.3 Tujuan
BAB II6
PEMBAHASAN6
2.1 Sejarah CPR6
2.2 Pengertian CPR dan EHR6
2.3 Keuntungan Sistem CPR dan EHR7
2.4 Kelemahan Sistem CPR dan EHR
2.5 Tujuan Dan Manfaat Penggunaan Sistem CPR dan EHR
2.6 Bagian-bagian Sistem CPR
2.7 Komponen Fungsional CPR
2.8 Pendokumentasian berbasis IT di Rumah Sakit dan Fasyankes…………………….11

BAB III14
PENUTUP14
3.1 Kesimpulan14
3.2 Saran14
DAFTAR PUSTAKA
……………………………………………………………………………….15

BAB I

3
 PENDAHULUAN

1.1  LATAR BELAKANG
            Kebanyakan penanganan catatan medis pasien dalam proses keperawatan
menyimpan catatan medis mereka dalam bentuk kertas. Jika kita fikirkan, metode ini
kurang efisien dalam pendokumentasian karena dapat menyebabkan keamanan dan
kerahasian dari data penting pasien berkurang serta pendokumentasian dengan
menggunakan kertas ini memungkinkan hilangnya data penting pasien atau bahkan
data tersebut bisa tercecer yang nantinya akan menimbulkan masalah dan gangguan
dalam proses keperawatan.
            Untuk itu di zaman yang canggih dan telah berkembang ini, ada baiknya
setiap rumah sakit menggunakan media elektronik seperti komputer dalam
melakukan pendokumentasian keperawatan, agar tidak terjadi hal-hal yang dapat
menimbulkan kesulitan dalam melakukan asuhan keperawatan serta mencegah
penduplikasian data pasien.
            Salah satu sistem pendokumentasian keperawatan berbasis komputer yaitu
CPR ( Computer based Patien Record ) dan HER ( Electronic Health Record )
Dimana sistem ini memberikan kemudahan dalam pendokumentasian keperawatan
dengan menggunakan komputer yang berlandaskan catatan pasien.
Dengan demikian, data dapat ditampilkan dengan tepat sesuai kebutuhan.
Pencatatan rekaman medis secara digital harus diketahui cara sistem pencatatnnya
dan perlu dikembangkan demi memajukan pelayanan kesehatan yang lebih efektif
dan efisien sehingga dapat menurunkan angka kesalahan kerja medis.Peningkatan
keselamatan pasien patient safety adalah manfaat utama yang hendak dicapai
rumah sakit
Dimana sistem ini CPR dam EHR ini akan dibahas dalam makalah ini.

1.2  RUMUSAN MASALAH
1. Apa yang dimaksud dengan sistem pendokumentasian keperawatan CPR
(Computer based Patient Record) ?
2. Bagaimana cara mengaplikasiskan sistem ini dalam keperawatan ?
3. Apa saja keuntungan dan kelemahan dari sistem CPR dan EHR?
4. Apa tujuan dan manfaat dari penggunaan sistem CPR dan EHR?

4
 5. Apa saja bagian - bagian sistem CPR?
6. Apa komponen fungsional CPR?

1.3    TUJUAN
1. Untuk mengetahui pengertian dari sistem pendokumentasian CPR
2. Untuk mengetahui cara mengaplikasikan sistem pendokumentasian
keperawatan CPR
3. Untuk mengetahui keuntungan dan kelemahan dari sistem CPR dan EHR
4. Untuk mengetahui tujuan dan manfaat dari penggunaan sistem CPR dan
EHR
5. Untuk mengetahui bagian - bagian sistem CPR
6. Untuk mengetahui komponen fungsional CPR

BAB II

5
 PEMBAHASAN

2.1   SEJARAH CPR (MODEL COMPUTER BASED PATIENT RECORD)

Dokumentasi keperawatan berbasis komputer sangat cepat perkembangannya
seiring dengan kemajuan teknologi informasi. Banyak produk perangkat lunak yang
mampu meningkatkan kualitas dokumentasi keperawatan yang awalnya
menggunakan kertas mulai berubah dengan penggnaan komputer pada bagian
perawatan gawat darurat, karena dibutuhkan analisis tinggi dan cepat sehingga dapat
dengan cepat menga,bil keputusan atas keadaan pasien.
Seiring berjalannya waktu teknologi berkembang, penerapan sistem komputer
pun ikut berkembang yaitu diterapkannya coputerized whiteboard. Dimana sistem
informasi keperawatn berbasis komputer yang dimodifikasi dengan menammbahkan
layar lebar di whiteboard. Sistem ini makin berkembang sehingga digunakan
aplikasi sistem komputerisasi dokumentasi diruang gawad darurat yaiutu CPR
( Computer based – Patient Record ).
Dimana pencatatan terhadap kondisi dan perkembangan pasien dengan
mengguanakan komputer yang dilengkapi dengan sistem pemantauan klien secara
progresif yang dikembangakan oleh Josh A.
Dalam penelitian mereka tentang aplikasi sistem CPR ditemukan bahwa terjadi
penurunan biaya administrasi pendokumentasian dan meningkatkan kerja tesm
dalam ruang kerja gawat darurat, sehingga sistem ini disebut SAAS ( Autometic
Sistem For Auti – Supervision ), menurut Borges, Merbil Gonzales, Jose Navaro dan
Nestor J. Rodriguez pada tahun 1997.
2.2   PENGERTIAN CPR DAN EHR
CPR yaitu melakukan pencatatan terhadap kondisi dan perkembangan penyakit
pasien dengan menggunakan komputer. Dalam sistem ini dilengkapi dengan sistem
pemantauan klien secara progresif yang dikembangkan oleh Josh A.
Sistem computer berperan dalam menyimpulkan, menyimpan proses,
membebrikan informasi yang diperlukan dalam kegiatan pelayanan kebidanan,
penelitian dan pendidikan.
Model ini menggunakan sistem komputer dalam melakukan dokumentasi
keperawatan. Model ini berupa segala bentuk catatan / dokumentasi terprogram
secara jelas sehingga memudahkan dalam proses diagnosis dan mengurangi kegiatan

6
 pencatatn secara tradisional beberapa pertimbangan dalam penggunaan CPR ini
adalah karena data yang dikumpulkan tentang kesehatan seseorang sangatlah banyak
dan metode ini merupakan penghantar informasi yang lebih efisien dan efektif.
Electronic Health Record ( EHR ) adalah suatu catatan elektronik 
komprehensif dari informasi kesehatan pasien yang merupakan integrasi  beberapa
database informasi kesehatan. Informasi yang diberikan meliputi demografi pasien,
catatan kemajuan, masalah, obat, tanda vital, riwayat medis masa lalu, imunisasi,
data laboratorium, dan laporan radiologi (National Center  for Research
Resourses,2006. Pada asalnya rekam kesehatan di Indonesia masih dikenal dengan
istilah rekam medis yang sampai saat inipun sebagian rumah sakit di indonesia
masih menggunakan istilah yang sama.
Rekam medis yang memuat informasi evaluasi keadaan fisik dan riwayat
penyakit pasien amat penting dalam perencanaan dan koordinasi pelayanan pasien,
bagi evaluasi lanjut serta menjamin kontinuitas pelayanan yang diberikan. Oleh
karena itu kelengkapan, keakuratan dan ketepatan waktu pengisian harus diupayakan
dalam organisasi kesehatan karena amat penting bagi kelayakan tindakan pelayanan
dan rujukan.EHR bukanlah sistem informasi yang dapat dibeli dan diinstal seperti
paket word-processing atau sistem informasi  pembayaran dan laboratorium yang
secara langsung dapat dihubungkan dengan sistem informasi lain dan alat yang
sesuai dalam lingkungan tertentu.
2.3 KEUNTUNGAN SYSTEM CPR DAN EHR
 CPR
a. Meningkatkan pelayanan kepada pasien
b. Meningkatkan pengembangan protocol
c. Meningkatkan penatalaksanaan data dan komunikasi
d. meningkatkan proses edukasi dan konseling pada pasien
e. Akurasi tinggi
f. Hemat biaya
g. Catatan dapat dibaca
h. Catatan selalu siap sedia
i. Produktifitas perawat membaik
j. Mengurangi kerusakan catatan
k. Menunjang proses asuhan keperawatan.

7
 l. Mengurangi dokumentasi yang berlebihan.
m. Catatan keperawatan terkategorisasi.
n. laporan tercetak secara otomatis
o. Dokumentasi sesuai dengan standar asuhan keperawatan
p. Ketersediaan data
q. Pencegahan kesalahan pemberian obat
r. Mempermudah penetapan biaya
 EHR
a. Pencegahan adverse event.
b. Memberikan respon cepat segera setelah terjadinya adverse event.
c. Melacak serta menyediakan umpan balik mengenai adverse event.
d. Mempermudah dan mempercepat akses informasi.
e. Memberikan adanya data cadangan atau duplikat yang dapat digunakan
apabila terjadi kerusakan atau kehilangan data.
f. Memproses transaksi dalam jumlah besar dan sulit secara cepat.
g. Memungkinkan siap mengakses secara cepat untuk beragam sumber
profesional
h. Memungkinkan mengakses secara lebih canggih dan dapat melihat
rancang yang sesuai dengan kehendak (customization).
i. Pencegahan adverse event
j. Memberikan respon cepat segera setelah terjadinya adverse event
2.4 KELEMAHAN SYSTEM CPR DAN EHR:
 CPR
a. Malfunction, impersonal effect
b. Privacy
c. Informasi tidak akurat
d. Kosakata terbatas
e. Penyimpanan bahan catakan
f. Biaya besar
g. Keterbatasan dalam format pencatatan
h. Kesulitan melepas lembar kerja
i. Masalah keamanan dan kerahasiaan informasi pasien

8
  EHR
a. Membutuhkan investasi awal yang lebih besar daripada rekam medis
kertas, untuk perangkat keras, perangkat lunak dan biaya penunjang
b. Waktu yang diperlukan oleh key person dan dokter untuk mempelajari
sistem dan merancang ulang alur kerja.
c. Konversi rekam medis kertas ke EHR membutuhkan waktu, sumber
daya, tekad dan kepemimpinan
d. Risiko kegagalan sistem komputer
e. Masalah pemasukan data oleh dokter
f. Analisis data agregat
2.5 TUJUAN DAN MANFAAT PENGGUNAAN SISTEM CPR DAN EHR
 Tujuan CPR
Sistem CPR ini memiliki tujuan untuk mendukung perawatan pasien
dan meningkatkan kualitas pelayanan serta meningkatkan produktivitas
tenaga kesehatan dan mengurangi biaya penyediaan layanan kesehatan.
Selain itu tujuan dari penggunaan sistem ini membantu untuk mencegah
kesalahan pada proses pendokumentasian dan dalam administrasi asuhan
keperawatan kepada pasien.
 Manfaat CPR DAN EHR
1. Memungkinkan untuk simmultan, akses jarak jauh data pasien untuk
semua penyedia layanan resmi
2. Memfasilitasi komunikasi yang lebih cepat dan lebih baik
3. Mengurangi kesalahan yang dilakukan perawat
4. Memfasilitasi data yang aman dan meningkatkan kerahasiaan data
pasien.
5. Memungkinkan untuk letak data yang fleksibel
6. Kemungkinan untuk penggabungan data yang terkait, dan catatn yang
mungkin terus diproses dan diperbaharui
7. Membuat, mencari dan menemukan data yang jauh lebih mudah
 EHR
1. Manfaat Terkait dengan Kualitas Pelayanan.
Manfaat yang berkaitan dengan kualitas pelayanan dari menggunakan
sistem informasi adalah perbaikan yang berkaitan dengan aksesibilitas,

9
 ketepatan waktu, dan kelengkapan informasi pasien yang meningkatkan
efektivitas perawatan. Cara bahwa kualitas pelayanan ditingkatkan dari
penggunaan sistem informasi dapat dinilai dengan melihat aspek-aspek
yang mempengaruhi perawatan pasien seperti perbaikan terkait dengan
mengakses informasi pasien; memperoleh informasi pasien yang lebih
cepat dan lengkap, memperoleh informasi yang lebih seragam tentang
pasien, dan pengolahan penerimaan pasien lebih efisien.
2. Manfaat Terkait Efisiensi Waktu.
Menghemat waktu dan efisiensi adalah produksi hasil yang diinginkan.
3. Manfaat Terkait Komunikasi dan Dokumentasi.
4. Manfaat Terkait dengan Praktek Profesional
2.6     BAGIAN - BAGIAN SISTEM CPR
CPR merupakan sistem yang terintegrasi yang memiliki fungsi utama untuk
perbaikan dari keseluruhan proses perawatan kesehatan dan pengolahan perintah
dokter, dokumentasi keperawatan, laboratorium, tampilan data penting pasien dan
jaringan antar rumah sakit.
Sistem CPR ini memiliki prototipe yang dimasukkan langsung oleh dokter ke
dalam komputer. Dimana perintah tersebut akan langsung terkirim ke bagian –
bagian yang terkait. Sehingga perawat tidak perlu lagi menuliskan perintah dokter
dan intervensi perawat dengan catatan pasien.
Bagian – bagian dan penggunaan sistem CPR ini yaitu :
1. Prototipe.
Pada prototipe, perintah medis dimasukkan langsung dalam komputer, dimana
perintah ini akan dikirim langsung ke instuisi-instuisi yang terkait dengan
kesehatan. Prototipe ini menyediakan antarmuka untuk memasukka perintah
dokter medis dan perawat untuk dokumentasi keperawatan. Prototipe ini
berbasis windows dengan penggunaan grafis.
2. Sebuah bagian di bagian atas layar yang memberikan informasi demografis
tentang pasien dan informasi kesehatn lainnya.
3. Satu tombol di bawah layar untuk mengakses informasi umum seperti : sensus
informasi dari lingkungan,obat-obatan untuk diberikan di bangsal, diet untuk
pasien dan akses ke catatan pasien dilingkungan apapun rumah sakit.

10
4. Kolom tombol – tombol di sisi kiri, satu untuk setiap tempat tidur bangsal.
Tombol – tombol ini disediakan untuk memungkinkan para perawat akses
mudah ke bentuk dokumentasian setiap pasien.
5. Sebuah tumpukan jendela di tengah layar. Jendela ini sesuai dengan
keperawatan bentuk dokumentasi yang berhubungan dengan pasien.
2.7  KOMPONEN FUNGSIONAL CPR
          Lima komponen fungsional CPR :
a. Data pasien yang terpadu
Menyediakan akses terintegrasi ke semua data pasien adalah tujuan utama
dari CPR. Meskipun tugas ini mungkin tampak relatif sederhana,
pertumbuhan volume data untuk pasien dari berbagai sumber (misalnya,
laboratorium klinis, departemen radiologi, yang berdiri bebas magnetik
resonance imaging (MRI) pusat, outlet farmasi, lembaga kesehatan di rumah)
membuat sulit.
Misalnya, saat ini di Amerika Serikat, tidak ada identifier pasien nasional
(mirip dengan jaminan sosial nomor) ada untuk menghubungkan data pasien
diperoleh dari banyak situs (indeks pasien untuk link yang
berbeda  identifikasi pasien.
b. Dukungan keputusan klinis
Pendukung keputusan yang paling efektif bila diberikan pada saat dokter
adalah merumuskan dirinya penilaian kondisi pasien dan membuat keputusan
pemesanan. Komputer-dibantu mendukung keputusan hanya dapat diterima
bila memungkinkan dokter untuk mengesampingkan sistem yang disediakan
rekomendasi dan memilih tindakan alternatif. Yang paling sukses pendukung
keputusan intervensi membuat sesuai dengan tindakan yang disarankan
mudah. Sebuah pemikiran singkat umumnya dilengkapi dengan
rekomendasi, dan sesuai dengan rekomendasi semudah memukul tombol
Enter atau mengklik mouse.
c. Entri klinikal orde
Tujuan akhir dari sistem CPR untuk membantu dokter membuat keputusan,
maka sistem harus menyajikan informasi yang relevan pada saat order entry.
Beberapa sistem memiliki kemampuan memberikan dukungan keputusan
selama proses order-entry [Steen, 1996;. Tierney et al, 1993].

11
 Sebagai contoh, sebuah tim klinis di unit perawatan intensif medis di
Vanderbilt University Hospital dapat menggunakan rak grafik elektronik
untuk melihat pesanan aktif dan memasukkan perintah baru. Orde Wiz
layar mengintegrasikan informasi tentang perintah aktif pasien, tanda klinis
berdasarkan data saat ini dari catatan pasien elektronik, dan abstrak artikel
yang relevan dari literatur.
d. Akses ke sumber daya pengetahuan
Kebanyakan permintaan sumber daya pengetahuan, apakah mereka puas
dengan berkonsultasi manusia lain rekan kerja atau dengan mencari melalui
bahan referensi atau literatur, dilakukan dalam konteks pasien tertentu
[Covell et al, 1985.]. Akibatnya, waktu yang paling efektif untuk
menyediakan akses ke sumber daya pengetahuan adalah pada saat keputusan
atau perintah yang sedang dipikirkan oleh dokter. Selanjutnya, metode
apapun di mana sistem dapat memberikan query sudah terformat yang
mengantisipasi query dokter 'akan sangat membantu dan akan meningkatkan
kesempatan bahwa pengetahuan akan mempengaruhi keputusan dokter '.
Sumber-sumber pengetahuan juga dapat membantu dokter untuk
memutuskan apakah rujukan yang sesuai, dan, jika seseorang, yang tes
preconsult dapat mempercepat berkonsultasi proses.
e. Dukungan komunikasi terpadu
Sebagai fungsi perawatan menjadi semakin dibagikan kepada kesehatan
multidisiplin profesional, efektivitas dan efisiensi komunikasi antara anggota
tim mempengaruhi koordinasi dan ketepatan waktu perawatan yang
diberikan. Kebanyakan pesan akan terkait dengan spesifik pasien. Jadi, alat
komunikasi harus diintegrasikan dengan sistem CPR seperti yang pesan
(termasuk pesan sistem atau hasil tes laboratorium) secara elektronik melekat
pada sebuah catatan pasien. Artinya, catatan pasien harus tersedia disentuhan
tombol.
2.8 PENDOKUMENTASIAN BERBASIS IT di RUMAH SAKIT
ATAUPUN FASYANKES
Seiring dengan perkembangan teknologi, pada masa dahulu
pendokumentasian keperawatan dilakukan dengan berbasis paper dan ditulis
tangan, tetapi dengan adanya teknologi dan perkembangan system informasi
pendokumentasian dilakukan dengan komputerisasi. Adanya software seperti

12
CPR dan HER memudahkan perawat dalam pendokumentasian keperawatan
sehingga terciptanya efisiensi waktu dan perawatan yang diberikan kepada
pasien dapat diterima secara maksimal. Oleh karena itu, pendokumentasian
berbasis IT sangatlah diperlukan pada masa ini, baik itu di rumah sakit
ataupun di fasyankes lainnya. Meskipun pendokumentasian berbasis IT ini
masih memiliki kekurangan seperti software yang bisa terinfeksi oleh virus,
tetapi hal ini bisa di minimalisir dengan pengecakan rutin pada system
informasi tersebut. Dengan adanya CPR ini informasi yang diterima pasien
pun dapat diakses secara mudah dan lengkap sehingga keluarga pasien
ataupun pasien itu sendiri tidak membutuhkan waktu yang lama dalam
menerima ataupun mengakses informasi yang mereka butuhkan dalam
menerima pelayanan kesehatan

13
  BAB III
PENUTUP

3.1     Kesimpulan

CPR adalah melakukan pencatatan terhadap kondisi dan perkembangan

penyakit pasien dengan menggunakan komputer. Dalam sistem ini dilengkapi
dengan sistem pemantauan klien secara progresif yang dikembangkan oleh Josh A.
Dimana sistem ini memberikan kemudahan dalam pendokumentasian keperawatan
dengan menggunakan komputer yang berlandaskan catatan pasien.

Electronic Health Record ( EHR ) adalah suatu catatan elektronik 

komprehensif dari informasi kesehatan pasien yang merupakan integrasi  beberapa
database informasi kesehatan. Informasi yang diberikan meliputi demografi pasien,
catatan kemajuan, masalah, obat, tanda vital, riwayat medis masa lalu, imunisasi,
data laboratorium, dan laporan radiologi (National Center  for Research
Resourses,2006. Pada asalnya rekam kesehatan di Indonesia masih dikenal dengan
istilah rekam medis yang sampai saat inipun sebagian rumah sakit di indonesia
masih menggunakan istilah yang sama.

3.2    Saran

Sistem pendokumentasian keperawatan dengan menggunakan CPR ini

diharapakn akan membantu meningkatkan dokumentasi keperawatan yang
berkualitas khususnya di Indonesia. Namun sebelum suatu instasi Rumah Sakit
menggunakan pendokumentasian keperawatan yang terkomputerisasi ini ada
beberapa hal yang perlu disiapkan, tidak hanya berkaitan dengan penyedian
hardware dan software computer itu sendiri, tetapi yang lebih dipentingkan adalah
kemampuan perawat dalam menggunakan teknologi informasi ini.
 

14
  DAFTAR PUSTAKA

Jones & Bartlett. (2005) Introduction to Computers for Healthcare Professionals

dalam https://books.google.co.id/

Kuwahara, Noma, Tetsutani, Kogure, Hagita and Iseki. (2003). Wearable

AutoEvent-Recording of Medical Nursing dalam https://books.google.co.id/

Haryadi Amran Darwito, dkk. 2016. Jurnal, IMPLEMENTASI

SISTEMKEAMANAN SHARING ELECTRONIC HEALTH RECORD ( EHR )
BERBASIS 3DES. Prosiding SENTIA 2016 -- Politeknik Negeri Malang Volume 8
-- ISSN: 2085-2347.

Selly Armenia A (2012 ) -- Jurnal, ELEKTRONIC HEALTH RECORD ( EHR ).

Original file by Hafna Ilmy Muhalla .

15
Pembahasan tugas hari Pertama

Pembahasan tugas hari kedua

16
17