KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN KARANGANYAR

Jalan Lawu No. 142 Karanganyar 57716
Telepon (0271) 495021, Faksimili (0271) 495021
Website : http://karanganyar.kemenag.go.id

FORM MAJLIS TAKLIM

A. DESKRIPSI NAMA, LOKASI DAN PROFILE

1. Nama Majlis Taklim :
2. Alamat :

Profil : (jika ada, lampirkan copy berkas)

1. Tahun Berdiri :
2. No. Akte Notaris :
3. Izin Operasional : Ada Tidak Ada
4. Nama Instansi yang :
Mengeluarkan
5. Status Tanah : Milik Sekolah/Madrasah Wakaf
Yayasan Pemerintah
6. Nomor Sertifikat :
7. Luas Tanah : m2
8. Luas Bangunan : m2
9. Nama Pimpinan/Ketua :
10. Latar Belakang Pendidikan : SMA/MA/STM Pesantren Diploma I Diploma II
Ketua Diploma III S1 S2 S3
11. Afiliasi/Induk Organisasi : NU Nahdlatul Wathan (NW) PERSIS
Muhammadiyah Tarbiyah Islamiyah
Matlaul Anwar Lainnya
12. Struktur Organisasi : Ada Tidak Ada
13. Papan Tulis : Ada Tidak Ada
14. Lemari Arsip : Ada Tidak Ada
15. Meja-Kursi : Ada Tidak Ada
16. Alas/Tikar/Karpet : Ada Tidak Ada
17. Unit Komputer : Ada Tidak Ada
18. Rekening/Giro Bank : Ada Tidak Ada
19. Nama Bank :
20. No. Rekening/Giro :
21. Papan Nama/Plang : Ada Tidak Ada
22 Jumlah Pengurus : Laki-laki : Orang
Perempuan : Orang
Jumlah : Orang
23. Latar belakang : Formal (Pendidikan berijazah) Nama :
pendidikan Pengurus Informal (Pendidkan Non Klasikal) Nama :
Non Formal (Pesantren Klasikal, Kursus) Nama :
Lainnya Nama :
24. Kualifikasi Pendidikan : SMA/MA/STM Pesantren Diploma I Diploma II
Formal Pengurus Diploma III S1 S2 S3
25. Jumlah Tenaga : Laki-laki : Orang
 Pengajar Perempuan : Orang
Jumlah : Orang
26. Volume kegiatan : 1X Dalam Seminggu 1X Dalam Sebulan
2X Dalam Seminggu 2X Dalam Sebulan
3X Dalam Seminggu 3X Dalam Sebulan
4X Dalam Seminggu 4X Dalam Sebulan
Hari :
27. Tempat Binaan : Rumah Masjid/Musalla
Kantor Pemerintah Kantor Swasta
28. Alamat tempat binaan :

B. Deskripsi Kegiatan Belajar Mengajar dan Jamaah

1. Materi Pengajian : Al-Qur'an Hadits Fikh dan Ushul Fikh
Lainnya
2. Metode Mengajar : Ceramah Tanya Jawab Lainnya
3. Nama Kitab-kitab yang : Tafsir Al-Qur'an Hadits Fikh dan Ushul Fikh
digunakan Lainnya
4. Latar belakang Pendidikan : Formal (Pendidikan berijazah) Nama :
Informal (Pendidkan Non Klasikal) Nama :
Non Formal (Pesantren Klasikal, Kursus) Nama :
Lainnya Nama :
5. Mayoritas pendidikan terakhir : SMA/MA/STM Pesantren Diploma I Diploma II
Diploma III S1 S2 S3
6. Mata Pencaharian : Petani Pedagang PNS Guru
berdasarkan profesi Lainnya
7. Suku/Etnis/Bangsa :
8. Mayoritas Kecenderungan : NU Nahdlatul Wathan (NW) PERSIS
Faham/Kelompok Muhammadiyah Tarbiyah Islamiyah
Matlaul Anwar Lainnya

9. Pandangan Politik : Ada Tidak Ada

Jamaah/Pilihan Partai

…………………………,…………………………..2018

Pimpinan ……………………. Pendata Kepala KUA Kecamatan…..

………………………………………. ………………………………….. ………………………………………..

NIP.
 FORM SENI ISLAM
A. DESKRIPSI NAMA, LOKASI DAN PROFILE
1. Nama :
2. Alamat :

Profil : (jika ada, lampirkan copy berkas)

1. Tahun Berdiri :
2. No. Akte Notaris :
3. Izin Operasional : Ada Tidak Ada
4. Status Tanah : Milik Sekolah/Madrasah Wakaf
Yayasan Pemerintah
5. Nomor Sertifikat :
6. Luas Tanah : m2
7. Luas Bangunan : m2
8. Struktur Organisasi : Ada Tidak Ada
9. Papan Tulis : Ada Tidak Ada
10. Lemari Arsip : Ada Tidak Ada
11. Meja-Kursi : Ada Tidak Ada
12. Alas/Tikar/Karpet : Ada Tidak Ada
13. Unit Komputer : Ada Tidak Ada
14. Rekening/Giro Bank : Ada Tidak Ada
15. Papan Nama/Plang : Ada Tidak Ada
18. Sejarah Latar Belakang Berdiri :

19. Tujuan Berdiri :

20. Visi :

21. Misi :

B. Deskripsi Kegiatan dan Pengurus

1. Kegiatan : Keagamaan Hadits Fikh dan Ushul Fikh

Deskripsi Pengurus
1. Latar belakang Pendidikan : Formal (Pendidikan berijazah)
Informal (Pendidkan Non Klasikal)
Non Formal (Pesantren Klasikal, Kursus)

2. Jumlah : Laki-laki dan Perempuan 10 s.d. 20

Laki-laki dan Perempuan 21 s.d. 40
Laki-laki dan Perempuan 41 s.d. 60

3. Suku/etnis/bangsa : Sumatera Sulawesi

Jawa
Sunda

…………………………,…………………………..2017

Pimpinan ……………………. Pendata Kepala KUA Kecamatan…..

………………………………………. ………………………………….. ………………………………………..

NIP.
 FORM LPTQ
A. DESKRIPSI NAMA, LOKASI DAN PROFILE
1. Nama :
2. Alamat :

Profil : (jika ada, lampirkan copy berkas)

1. Tahun Berdiri :
2. No. Akte Notaris :
3. Izin Operasional : Ada Tidak Ada
4. Nama Instansi yang :
Mengeluarkan
5. Status Tanah : Milik Sekolah/Madrasah Wakaf
Yayasan Pemerintah
6. Nomor Sertifikat :
7. Luas Tanah : m2
8. Luas Bangunan : m2
9. Nama Pimpinan/Ketua :
10. Latar Belakang Pendidikan : SMA/MA/STM Pesantren Diploma I Diploma II
Ketua Diploma III S1 S2 S3
11. Afiliasi/Induk Organisasi : NU Nahdlatul Wathan (NW) PERSIS
Muhammadiyah Tarbiyah Islamiyah
Matlaul Anwar Lainnya
12. Struktur Organisasi : Ada Tidak Ada
13. Papan Tulis : Ada Tidak Ada
14. Lemari Arsip : Ada Tidak Ada
15. Meja-Kursi : Ada Tidak Ada
16. Alas/Tikar/Karpet : Ada Tidak Ada
17. Unit Komputer : Ada Tidak Ada
18. Rekening/Giro Bank : Ada Tidak Ada
19. Nama Bank :
20. No. Rekening/Giro :
21. Papan Nama/Plang : Ada Tidak Ada
22 Jumlah Pengurus : Laki-laki : Orang
Perempuan : Orang
Jumlah : Orang
23. Kualifikasi Pendidikan : SMA/MA/STM Pesantren Diploma I Diploma II
Formal Pengurus Diploma III S1 S2 S3
24. Latar belakang : Formal (Pendidikan berijazah) Nama :
pendidikan Pengurus Informal (Pendidkan Non Klasikal) Nama :
Non Formal (Pesantren Klasikal, Kursus) Nama :
Lainnya Nama :
25. Bidang Garapan : Pembinaan Keagamaan Masyarakat
Pemberdayaan Ekonomi Masyarakat
Advokasi dan Pendampingan Masyarakat
Pembinaan Sosial Masyarakat
Pembinaan Kebudayaan Masyarakat

…………………………,…………………………..2016

Pimpinan ……………………. Pendata Kepala KUA Kecamatan…..

………………………………………. ………………………………….. ………………………………………..

NIP.
 FORM PENYULUH NON PNS

A. DESKRIPSI NAMA, LOKASI DAN PROFILE

1. Nama :

2. Alamat :

3 Tempat dan tanggal lahir :

4 No. KTP :

5 Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

6 Status Perkawinan : Menikah Belum Menikah

7 Pendidikan terakhir : SMA/MA/STM Pesantren Diploma I Diploma II

Diploma III S1 S2 S3

8 Kegemaran :

9 Suku/Etnis :

10 Golongan darah : A B AB O

11 Tinggi badan : Cm

12. Berat badan : Kg

13. Rambut :

14. Bentuk muka :

15. Warna kulit :

16. Tempat tugas : Majlis ta'lim Lapas Masjid/Mushola

Instansi Negeri Instansi Swasta

Daerah terpencil Daerah Transmigrasi

Daerah Perbatasan
17 Alamat Binaan :

18 Pelaksanaan Pembinaan : Setiap hari 1 X Sebulan 1 X Dalam Seminggu

2 X Dalam Seminggu 2 X Dalam Sebulan

1 X Dalam Sebulam Lainnya

…………………………,…………………………..2016

Yang bersangkutan

………………………………………..