Lampiran 10

Surat Tugas Nomor : 0525/KPG.03.01/Cadisdik.Wil.1/II/2022

Tentang : PELAKSANA TUGAS VERIFIKASI TUK DAN CALON PESERTA
UJIAN SEKOLAH (US) SMK CABANG DINAS PENDIDIKAN
WILAYAH 1 TAHUN PELAJARAN 2021/2022

PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH I
Jalan Raya Karadenan No. 7, Karadenan, Cibinong Kabupaten Bogor Telp (0251) 7504300
email : disdik.wil1.jabar@gmail.com

INSTRUMEN VERIFIKASI KESIAPAN

UJI KOMPETENSI KEAHLIAN
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Nama Satuan Pendidikan : SMK ……………………………………………………

NPSN : ……………………………………………………………
Status pelaksanaan UKK : Penyelenggara / Menggabung / Melimpah*
*) Penyelenggara adalah SMK Terakreditasi
Menggabung adalah sekolah yang telah memiliki ijin oprasional tetapi belum terakreditasi
Melimpah adalah sekolah / kompetensi keahlian yang belum memiliki ijin oprasional

A. RENCANA PELAKSANAAN UKK

Model UKK Rencana Pelaksanaan

Kompetensi Jumlah
No IDUKA/ Kegiatan Dari Sampai
Keahlian Peserta UKK LSP Mandiri
Assosiasi Tanggal Tanggal
UKK Teori
1
UKK Praktik
UKK Teori
2
UKK Praktik
UKK Teori
3
UKK Praktik
UKK Teori
4
UKK Praktik
JUMLAH
B. VERIFIKASI PERSIAPAN UKK

Hasil Verifikasi
No Komponen Deskripsi Ada/ Ada Tdk Tidak
Lengkap Lengkap Ada
(2) (1) (0)
1 Dokumen Memiliki panduan UKK Tahun Pelajaran 2021/2022
Kegiatan (Kemdikbud Ristek)
Menyusun Tim pelaksana / Panitia UKK berdasar
surat tugas kepala sekolah
Menyusun POS UKK
Menyusun rencana Kegiatan
Memiliki RAB kegiatan UKK
Telah mengsosialisasikan kegiatan kepada orangtua
siswa dan siswa
2 Pemenuhan Seluruh siswa peserta UKK tercatat pada Dapodik
syarat sekolah yang akan menerbitkan menendatangani
peserta ijazah
UKK Seluruh siswa peserta UKK tercatat pada buku induk
Seluruh siswa peserta UKK telah tuntas dan
dinyatakan kompeten pada seluruh mata pelajaran
kejuruan
3 Persiapan Telah menjalin kerjasama dengan industri / instansi /
UKK Assosiasi / LSP danlam pelaksanaan UKK dibuktikan
dengan surat kesediaan fihak industri / instansi /
Assosiasi / LSP
Menetapkan Jadwal UKK sesuai dengan kesepakatan
dengan LSP/Industri/Assosiasi
Membentuk Tim Penguji sesuai dengan model UKK
yang dilaksanakan (dibuktikan surat tugas dan
biodata)
Menyiapkan naskah soal UKK dilengkapi dengan
dokumen:
1. Naskah soal
2. Kriteria penilaian
3. Lembar penilaian siswa
Menyediakan sarana proker baik dilingkungan sekolah
maupun di tempat ujian
Telah berkordinasi dengan fihak berwenang terkait
pelaksanaan UKK dengan moda tatap muka terbatas
5 Tempat Uji Tempat uji kompetensi dilaksanakan di: Sekolah/
Kompetensi Industri / TUK LSP memenuhi peryaratan
TUK UKK disekolah memenuhi persyaratan
pelaksanaan UKK (Luas, pencahayaan, prasarana lain)
TUK dilengkapi dengan kelengkapan protocol
 Hasil Verifikasi
No Komponen Deskripsi Ada/ Ada Tdk Tidak
Lengkap Lengkap Ada
(2) (1) (0)
kesehatan pencegahan covid 19
Sarana utama dan penunjang yang dibutuhkan dalam
pelaksanaan UKK jumlah dan jenisnya sesuai
kebutuhan telah disiapkan
Bahan utama dan penunjang yang dibutuhkan dalam
pelaksanaan UKK jumlah dan jenisnya sesuai
kebutuhan telah disiapkan
Jumlah skor perolehan
Jumlah Skor Total (JST) perolehan
Capaian Kinerja (JST/20)x100 = …
Capaian kinerja**)
Capaian kinerja**)
(91-100) Amat Baik
(76-90) Baik
(61-75) Cukup
(51-60 ) Kurang
(≤ 50) Sangat Kurang

C. CATATAN DAN REKOMENDASI

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Bogor, … Februari 2022

Tim Verifikator Kepala Sekolah
1. Nama :…
Tanda tangan : …
…………………………
2. Nama :…
Tanda tangan : …