PERTIMBANGKAN POTENSI BAHAYA FORMULIR

Orang: ANALISA KESELAMATAN KERJA

JSA baru Tanggal : No. JSA :
 Apakah cidera, sakit, stress atau keseleo disebabkan melakukan tugas ini ?
JSA Perubahan Tanggal : 14 November 2021 Perusahaan : CV. Karya Inti Prestasi
 Apakah pekerja dapat terjepit ? Tertabrak ? Jatuh dari ? Jatuh ke ?
Deskripsi pekerjaan: Lokasi :
 Apakah mereka bugar untuk bekerja ? Penyuplai Gravel Batu Kerikil MC-Lampunut Plant

 Apakah ada perilaku pekerja yang tidak aman (terburu-buru, ceroboh, dll) ?
Alat Pelindung Diri tambahan yang direkomendasikan :
Perlatan/Perkakas:
Masker Debu Sarung tangan karet Sarung tangan kulit Sarung tangan las Jaket las Pelindung lutut
 Apakah bahaya yang ada dari mesin, kendaraan atau peralatan lain ?
Masker Pengelasan Sumbat/tutup telinga Pakaian kerja khusus Pelindung Muka Kedok las Pelindung paha
 Keadaan darurat dari peralatan yang mungkin terjadi ? lainnya, sebutkan :
JSA Disiapkan oleh: Tanda Tangan: Tanggal:
Material: 14 November 2021
HERU WARNODO
 Apakah terdapat paparan bahaya ? (Pengawas / Nama)
Diperiksa/dikaji oleh: Tanda Tangan: Tanggal:
 Apakah ada masalah spesifik dengan penanganan secara manual ?
(Perwakilan HSE / Nama)
Lingkungan kerja:
Disetujui oleh: Tanda Tangan: Tanggal:
 Apakah ada masalah dengan tata graha (terpeleset, tersandung)?
(Penyelia / Nama)
 Apakah ada masalah dengan panas, dingin, kebisingan, pencahayaan, ventilasi dan
radiasi? Dengan menandatangani JSA saya mengetahui bahwa :
1) Saya menghadiri saat komunikasi JSA
2) Saya memahami bahaya dan akibat saat melakukan pekerjaan ini
HIRARKI PENGENDALIAN 3) Saya berkomitmen bekerja dengan aman dan mematuhi persyaratan JSA ini.
Nama Perusahaan Posisi/jabatan Tanda Tangan
1. Menghilangkan – Menghilangkan seluruh potensi BAHAYA Paling Efektif Nahkoda
Parto CV. Karya Inti Prestasi
2. Mengganti – Penggatian bahan / proses dengan yang kurang ABK
Isran CV. Karya Inti Prestasi
berbahaya Nadiansyah CV. Karya Inti Prestasi ABK
3. Memisahkan – Memisahkan dari potensi BAHAYA dengan menjaga / Azhari CV. Karya Inti Prestasi ABK
menutupnya Abdiannor CV. Karya Inti Prestasi ABK
4. Merancang kembali- Merancang kembali peralatan atau proses verja Abdul Jalil CV. Karya Inti Prestasi ABK
Administrasi – Memberikan pelatihan atau prosedur Hadrin CV. Karya Inti Prestasi ABK
5. PPE – Pemakaian PPE kalau pengendalian lain tidak mudah
6. dilaksanakan Kurang Efektif

F-MAC-CIM-01-003 No. Revisi: 0.0

 Potensi Bahaya /
No Langkah Kerja
Incident
1 Persiapan Kerja dan JSA 1. Pekerja Kurang Kompeten
2. Karyawan fit atau tidak fit
3. Informasi yang kurang jelas,
bisa menyebabkan
kegagalan dalam bekerja
2 Pengecekan kapal LCT yang digunakan 1. Kapal bocor, mesin rusak,
untuk mengangkut material rampdoor patah
F-MAC-CIM-01-003
Tindakan pengendalian resiko /
Penanggung Jawab Keterangan
pengendalian kecelakaan
1. Nahkoda dan ABK kapal sudah Kepala bagian
berpengalaman
2. Kru Kapal bekerja sesuai dengan Kepala bagian & pekerja
pengalaman dan keahlian masing-
masing
3. Semua ABK kapal sudah paham Kepala bagian & pekerja
dengan tugas masing-masing
1. Memastikan ABK kapal dalam Kepala bagian & pekerja
keadaan sehat. Apabila ada yang
kurang sehat segera dilakukan
pemeriksaan/pertolongan oleh
Paramedik
2. Kru LCT/Kapal yang sakit segera Kepala bagian & pekerja
lakukan perawatan dan jaga jarak
dengan kru lainnya
1. Kepala bagian menjelaskan rencana Kepala bagian & pekerja
dan urutan kerja serta potensi
bahaya dengan jelas dan terperinci
2. Soasialisasi JSA tentang Kepala bagian & pekerja
pengangkutan/pengiriman batu
menggunakan LCT/Kapal Tongkang
1. Kepala bidang, nahkoda dan ABK Kepala bagian & pekerja
mengecek semua yang bisa
menyebabkan kapal tenggelam
akibat kebocoran
2. Kepala bidang, nahkoda dan ABK Kepala bagian & pekerja
mengecek mesin kalau terjadi
kerusakan yang menyebabkan
kapal terhenti/mesin mati
3. Memastikan rampdoor siap pakai Kepala bagian & pekerja
No. Revisi: 0.0
 Potensi Bahaya /
No Langkah Kerja
Incident
2. Kapal kandas
3. Kapal kotor
3. Menyiapkan Alat Pelindung Diri selama 1. Terpeleset/Terguling,
bekerja Terjepit, Terjatuh,
Tenggelam, terjatuh,debu
batu, kebisingan
F-MAC-CIM-01-003
Tindakan pengendalian resiko /
Penanggung Jawab Keterangan
pengendalian kecelakaan
4. Menyiapkan bahan bakar sesuai Kepala bagian & pekerja
dengan kebutuhan keberangkatan
1. Mengecek setiap saat kedalaman Kepala bagian & pekerja
air tempat tambat/parkir LCT pada
Jetty
2. Mencari informasi tentang Kepala bagian & pekerja
ketinggian air pada hulu barito
3. Memindah tempat/tambat yang ke Kepala bagian & pekerja
dalaman air lebih tinggi
4. Membersihkan kapal dari kotoran Kepala bagian & pekerja
yang menempel pada kapal LCT
supaya tidak mengganggu kualitas
material yang dikirim
1. Selalu membersihkan bagian kapal Kepala bagian & pekerja
yang licin dan kotor
2. Menggunakan Sarung Tangan Kepala bagian & pekerja
Safety
3. Nahkoda dan seluruh ABK wajib Kepala bagian & pekerja
dan disiapkan menggunakan rompi
pelampung
4. Nahkoda dan seluruh ABK wajib Kepala bagian & pekerja
dan disiapkan menggunakan sepatu
dan helm
5. Nahkoda dan seluruh ABK Kepala bagian & pekerja
menggunakan Kacamata apabila
terpapar debu atau serpihan lainnya
6. Nahkoda dan seluruh ABK wajib Kepala bagian & pekerja
dan disiapkan menggunakan
masker agar tidak terpapar debu
No. Revisi: 0.0
 Potensi Bahaya / Tindakan pengendalian resiko /
No Langkah Kerja Penanggung Jawab Keterangan
Incident pengendalian kecelakaan
7. Nahkoda dan seluruh ABK wajib Kepala bagian & pekerja
dan disiapkan menggunakan
pelindung telinga

2. Cidera 1. Memastikan/menyiapkan dan wajib Kepala bagian & pekerja

memakai alat pelindung diri yang
lengkap

2. Bekerja dengan penuh hati-hati Kepala bagian & pekerja

untuk mengurangi resiko bahaya

4. Mempersiapkan LCT pada waktu muat 1. Tangan terjepit dan terlilit 1. Posisi tangan berada jauh dari Kepala bagian & pekerja
muatan tali ramp door pergerakan ramp door

2. Melepaskan tali ramp door Kepala bagian & pekerja

secara perlahan

2. Truck/DT terguling dan 3. Memasang rambu-rambu pada Kepala bagian & pekerja
terjatuh masing-masing sisi dan jalan
naik dan turun DT ke dalam
kapal dan tempat berhenti DT
2. Kapal/LCT 4. Memastikan posisi Kepala bagian & pekerja
tenggelam/terbalik tambat/parker LCT benar-benar
sesuai tempat tambat supaya
alat berat dan truck yang masuk
ke dalam LCT tidak
menyebabkan kemiringan pada
LCT
3. Memastikan Muatan yang masuk ke Kepala bagian & pekerja
LCT tidak melebihi kapasitas
muatan kapal/LCT

2. Kapal/LCT mengalami 1. Memastikan material Kepala bagian & pekerja

kemiringan tersusun/tersebar dengan rata di
dalam LCT supaya Kapal rata
2. Menggunakan Alat berat Kepala bagian & pekerja
excavator untuk meratakan
material

F-MAC-CIM-01-003 No. Revisi: 0.0

 Potensi Bahaya / Tindakan pengendalian resiko /
No Langkah Kerja Penanggung Jawab Keterangan
Incident pengendalian kecelakaan
3. Memastikan sopir antri dengan Kepala bagian & pekerja
baik pada saat masuk ke dalam
LCT
5. Persiapan Tambat/lepas tali tongkang 1. ABK tenggelam 1. Mengecek tali yang digunakan untuk Kepala bagian & pekerja
tambat masih layak digunakan
mengurangi resiko tali putus yang
membahayakan ABK pada saat
tambat labuh
2. Semua ABK di kapal LCT di Kepala bagian & pekerja
wajibkan bisa berenang

3. Semua ABK sudah paham tugasnya Kepala bagian & pekerja

masing-masing agar cepat dalam
proses tambat

4. ABK yang menambat dan Kepala bagian & pekerja

membongkar tali LCT/Kapal lebih
dari 1 orang

2. ABK terjatuh 1. Memastikan pekerja untuk tidak Kepala bagian & pekerja
terburu-buru dalam melakukan
penambatan LCT sesuai
dengan JSA
3. ABK terbentur 1. ABK/pekerja memastikan di Kepala bagian & pekerja
dalam air tidak ada sesuatu
yang membuat kita terbentur

4. LCT kandas 1. Melakukan pemuatan material Kepala bagian & pekerja

sesuai dengan kapasitas LCT/Kapal
2. Memastikan/mengecek ke dalam air
tempat tambat setiap saat

6. Persiapan unloading 1. Panas, debu 1. Nahkoda dan seluruh ABK wajib Kepala bagian & pekerja
dan disiapkan menggunakan
masker dan kacamata agar tidak
terpapar debu
2. Nahkoda dan seluruh ABK wajib Kepala bagian & pekerja
dan disiapkan menggunakan helm

F-MAC-CIM-01-003 No. Revisi: 0.0

 Potensi Bahaya / Tindakan pengendalian resiko /
No Langkah Kerja Penanggung Jawab Keterangan
Incident pengendalian kecelakaan
3. Nahkoda dan seluruh ABK wajib Kepala bagian & pekerja
dan disiapkan menggunakan sepatu
Safety

4. Nahkoda dan seluruh ABK wajib Kepala bagian & pekerja

dan disiapkan menggunakan rompi
safety
2. Kapal tergeser 1. Memastikan posisi kapal/LCT tidak Kepala bagian & pekerja
terjadi pergeseran tambat agar
tidak berbahaya untuk sopir/driver
yang keluar masuk LCT
2. Memastikan pengambilan material Kepala bagian & pekerja
merata supaya tidak terjadi
kemiringan kapal.

3. Nahkoda stanbay Kepala bagian

7. Protokol COVID-19 1. Tertular Covid-19 1. ABK yang melakukan tambat labuh Kepala bagian & pekerja
LCT sesegera mungkin untuk
masuk ke dalam kabin sebelum
datang team medis
2. Nahkoda dan ABK tidak boleh Kepala bagian & pekerja
keluar dari kabin pada saat
pembongkaran Gravel

3. Komunikasi menggunakan radio, Kepala bagian & pekerja

bila diperlukan komuniksi jarak
dekat minimal jarak 2 meter

4. Setelah selesai pembongkaran LCT Kepala bagian & pekerja

sesegera mungkin untuk lepas
tambat meninggalkan jetty.

JSA ini berlaku sampai : Sebagai pengawas untuk pekerjaan ini, saya menyatakan bahwa
31 Desember 2021 semua potensi bahaya pada JSA telah diidentifikasi.
HERU WARDONO
14 November 2021
Tanda tangan &
tanggal

F-MAC-CIM-01-003 No. Revisi: 0.0