PERTIMBANGKAN POTENSI BAHAYA FORMULIR

Orang: ANALISA KESELAMATAN KERJA

 Apakah cidera, sakit, stress atau keseleo disebabkan melakukan tugas ini? JSA baru Tanggal : No. JSA : WSC/IV/QHSE/001
JSA Perubahan Tanggal :- Perusahaan : PT. Widya Sapta Contractor
 Apakah pekerja dapat terjepit? Tertabrak? Jatuh dari? Jatuh ke?
Deskripsi pekerjaan: Lokasi : Jalan SHR KM. 3,5
 Apakah mereka bugar untuk bekerja? Land Clearing Area Camp Wasco KM. 3,5
 Apakah ada perilaku pekerja yang tidak aman (terburu-buru, ceroboh, dll)?
Alat Pelindung Diri tambahan yang direkomendasikan:
Perlaatan/Perkakas:
Masker Debu Sarung tangan karet Sarung tangan kulit Sarung tangan las Jaket las Pelindung lutut
 Apakah bahaya yang ada dari mesin, kendaraan atau peralatan lain? Masker Pengelasan Sumbat/tutup telinga Pakaian kerja khusus Pelindung Muka Kedok las Pelindung paha
 Keadaan darurat dari peralatan yang mungkin terjadi? lainnya, sebutkan :
JSA Disiapkan oleh: Tanda Tangan : Tanggal:
Material:
Muhamad Fadli
 Apakah terdapat paparan bahaya? Engineer
Diperiksa/dikaji oleh: Tanda Tangan : Tanggal:
 Apakah ada masalah spesifik dengan penanganan secara manual? Ricky Komara
Koordinator HSE
Lingkungan kerja:
Disetujui oleh: Tanda Tangan : Tanggal:
 Apakah ada masalah dengan tata graha (terpeleset, tersandung)? Eka Wijaya
Penanggung Jawab Ops.
 Apakah ada masalah dengan panas, dingin, kebisingan, pencahayaan, ventilasi dan
radiasi? Dengan menandatangani JSA saya mengetahui bahwa:
1) Saya menghadiri saat komunikasi JSA
2) Saya memahami bahaya dan akibat saat melakukan pekerjaan ini
HIRARKI PENGENDALIAN
3) Saya berkomitmen bekerja dengan aman dan mematuhi persyaratan JSA ini.
Nama Perusahaan Posisi/jabatan Tanda Tangan
1. Menghilangkan – Menghilangkan seluruh potensi BAHAYA Paling Efektif
2. Mengganti – Penggatian bahan / proses dengan yang kurang
berbahaya
3. Memisahkan – Memisahkan dari potensi BAHAYA dengan menjaga /
menutupnya
4. Merancang kembali - Merancang kembali peralatan atau proses
verja
5. Administrasi – Memberikan pelatihan atau prosedur
6. PPE – Pemakaian PPE kalau pengendalian lain tidak mudah
dilaksanakan

Kurang Efektif

F-MAC-CIM-01-003 No. Revisi: 0.0

No Langkah Kerja Potensi Bahaya / Incident Tindakan pengendalian resiko / pengendalian kecelakaan Penanggung jawab Keterangan
1. Menyiapkan dan memeriksa alat 1.1 Terjepit bagian alat saat 1.1.1 Hindari Posisi yang sempit. 1. Supervisor Operational
kerja ( Motor grader, Vibro Roller, memeriksa 1.1.2 Posisikan tangan berada diatas obyek yang di angkat. 2. Safety Supervisor
Excavator dan Hand tools) 1.1.3 Selalu hati-hati saat pengecekan alat untuk menutup pinu 3. Operator Alat Berat
kap/ tutup saat setelah pengecekan.
1.1.4 Gunakan APD Sarung tangan yang sesuai dengan pekerjaan
selama bekerja.
1.2 Tertimpa Obyek (ala kerja) 1.2.1 Tidak mengangkat beban berat sendirian, meminta bantuan
teman kerja.
1.2.2 Tempatkan obyek (alat kerja) di tempat yang benar yang
tidak berpotensi terjatuh.
1.2.3 Konsentrasi/ fokus saat bekerja (tidak bercanda).
1.2.4 Gunakan Safety Helm, Safety Shoes.
1.3 Tersandung, terpleset dan 1.3.1 Bersihkan Area kerja sebelum bekerja/ Housekeeping.
terjatuh karena alat kerja yang 1.3.2 Keringkan area kerja yang basah/ tergenang air.
berserakan 1.3.3 Jangan berlari atau tergesa-gesa untuk memulai pekerjaan.
1.3.4 Konsentrasi/ fokus saat bekerja (tidak bercanda).
1.4 Tertusuk, tergores obyek 1.4.1 Setiap memegang alat kerja/ obyek pastikan sisi tepiannya
rata dan tidak runcing.
1.4.2 Hindari bersentuhan langsung dengan setiap permukaan
tajam dari peralatan dan material yang sedang di kerjakan.
1.4.3 Jika memungkinkan pasang pelindung (cover) pada setiap
permukaan tajam dari alat dan material yang di kerjakan.
2. Pekerjaan pembersihan dengan alat 2.1 Tabrakan antar unit 2.1.1 Driver dan operator berpengalaman dan telah memiliki 1. Supervisor Operational
berat SIMPER dan SIO yang valid. 2. Safety Supervisor
2.1.2 Driver dan operator telah mengikuti pengarahan keselamatan 3. Operator Alat Berat
dari bagian Safety dept. (Safety Induction).
2.1.3 Driver dan operator harus mengerti rambu-rambu yang ada
di area kerja.
2.1.4 Pengawas lapangan dan operator harus saling memahami
sinyal/ isyarat yang digunakan untuk mengarahkan
pekerjaan.
2.2 Alat terperosok 2.2.1 Lakukan pengecekan/ penilaian area kerja sebelum
melakukan pekerjaan.
2.2.2 Jangan memaksakan untuk melalui jalur yang belum di
infokan.
2.2.3 Driver dan operator selalu mengikuti arahan dari pengawas
lapangan.
2.2.4 Beban yang diangkut tidak melebihi daya angkut equipment.
2.3 Tertabrak alat berat 2.3.1 Pengawas lapangan/ pekerja tidak berada di area lintasan
alat.
2.3.2 Posisi Pengawas lapangan harus dapat terlihat selama

F-MAC-CIM-01-003 No. Revisi: 0.0

 pekerjaan berlangsung.
2.3.3 Gunakkan bendera sebagai tanda yang terlihat jelas.
2.4 Fatigue 2.4.1 Istirahat cukup agar kondisi tubuh fit to work.
2.4.2 Sediakan air minum yang cukup untuk pekerja dilapangan.
2.5 Menurun daya dengar akibat 2.5.1 Posisi pengawas lapangan tidak terlalu dekat dengan sumber
Kebisingan bisisng pada alat saat memeberikan signal/ Isyarat.
2.5.2 Gunakkan APD tambahan untuk pelindung telinga (Ear Plug)
untuk mengurangi paparan kebisingan.
2.6 Infeksi Pernapasan akibat 2.6.1 Selalu lakukan penyiraman area saat kering untuk
paparan Debu mengurangi polusi debu.
2.6.2 Gunakan masker debu untuk mengurangi dampak paparan
debu.
2.7 Cidera Otot 2.7.1 Posisikan kemudi atau kursi kabin operator senyaman
mungkin.
2.7.2 Kursi kabin operator dapat di setel untuk menyesuaikan
jangkauan operator.
2.8 Serangan hewan liar 2.8.1 Jangan memasuki area semak belukar yang lebat tanpa
mengenali area tersebut.
2.8.2 Hindari perlahan apabila mendapati hewan liar/buas, dan
jangan membuat kegaduhan yang dapat memancing
sensitifitas hewan tersebut.
2.8.3 pastikan tim medis siap di area kerja.
2.8.4 Gunakan Baju lengan panjang, celana jeans dan sepatu
safety di area kerja.
3. Housekeeping 3.1 Tertusuk, tergores Obyek 3.1.1 Setiap memegang alat kerja/ obyek pastikan sisi tepiannya 1. Supervisor Operational
rata dan tidak runcing. 2. Safety Supervisor
3.1.2 Hindari bersentuhan langsung dengan setiap permukaan 3. Operator Alat Berat
tajam dari peralatan dan material yang sedang di kerjakan.
3.1.3 Jika memungkinkan pasang pelindung (cover) pada setiap
permukaan tajam dari alat dan material yang di kerjakan.
3.2 Tersandung, terpleaset dan 3.2.1 Jangan tergesa-gesa melakukan pembersihan.
terjatuh karena material yang 3.2.2 Pastikan sampah scrap sudah dirapihkan dan dikumpulkan
akan dibersikan dalam stu wadah.
3.2.3 Selalu cek kembali kondisi area kerja sebelum ditinggalkan.
JSA ini berlaku sampai: Sebagai pengawas untuk pekerjaan ini, saya menyatakan bahwa semua potensi bahaya pada JSA telah Tanggal dan
diidentifikasi. Tanda Tangan

Pekerjaan land clearing selesai Ricky Komara

F-MAC-CIM-01-003 No. Revisi: 0.0

F-MAC-CIM-01-003 No. Revisi: 0.0