BUKU LOG DAN BORANG PENGISIANNYA PROGRAM PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN

BERKELANJUTAN
(CONTINUING PROFFESSIONAL DEVELOPMENT) UNTUK DOKTER PRAKTIK UMUM

P2KB IDI Online.0rg

BP2 KB PUSAT IKATAN DOKTER INDONESIA

1
I . BORANG PENGISIAN BUKU LOG

A. Kinerja Pembelajaran
. Di bawah ini adalah beberapa kegiatan yang termasuk dalam kinerja pembelajaran:

P2KB IDI Online.0rg

Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 Membaca jurnal dan menjawab pertanyaan dalam suatu uji-diri
(selftest) Melakukan penelusuran informasi/sesi EBM Berpartisipasi dalam
seminar/lokakarya Menghadiri konferensi/kongres/ PIT Mengikuti pelatihan untuk
kualifikasi # termasuk yang hands-on Mengikuti pendidikan jarak jauh Berpartisipasi
dalam pertemuan auditor Dll.

Kriteria pengakuan
Jurnal terakreditasi Database terakreditasi a. Kegiatan internal yang terstruktur
b. Kegiatan eksternal yang diakui IDI Kegiatan diakui IDI Pelatihan diakui IDI
Kurikulum diakui/terakreditasi Kegiatan internal resmi

Dokumen bukti
Bukti artikel & majalahnya dengan pernyataan lulus dari jurnal (Sertifikat
kelulusan) Rangkuman informasi & nama situs dg tanggal akses a. Bukti hadir b.
Sertifikat partisipasi Sertifikat kesertaan Sertifikat kelulusan Bukti kesertaan &
kelulusan Penunjukan & bukti hadir dg topik

Petunjuk pengisian borang penilaian. 1. Untuk kegiatan 7: Dampak Pembelajaran

1. 2. 3. Tidak ada pengetahuan baru maupun keterampilan yang dipelajari namun
informasi yang diterima memberikan penyegaran pengetahuan dan keterampilan. Ada
peningkatan pengetahuan dan/atau keterampilan yang dikuasai setelah mengikuti
kegiatan Ada peningkatan pengetahuan dan/atau keterampilan yang langsung
mempengaruhi praktik atau pelayanan kepada pasien setelah mengikuti kegiatan

SKP
1 2 3

2. Untuk kegiatan 1 dan 2 dengan sistim on-line akan ditentukan melalui penetapan
oleh BP2KB Pusat. 3.Untuk kegiatan 3-6: SKP sesuai dengan SKP IDI untuk kegiatan
yang bersangkutan. Nilai SKP yang diperoleh dari kegiatan eksternal (yang
diselenggarakan pihak Non-PDPP/BP2KB) dengan tema tertentu akan dikonversi
berdasarkan tingkat kompetensi yang dituntut dari seorang DPU. Diharapkan
perhitungan konversi dapat dilakukan secara mandiri, tetapi tugas koversi merupakan
tugas utama seksi konversi dan verifikasi Tim P2KB Cabang IDI. Sedangkan kegiatan
P2KB eksternal yang diselenggarakan oleh PDPP/BP2KB yang jelas peruntukkannya untuk
DPU, tidak perlu dilakukan konversi. Diharapkan nantinya setiap kegiatan P2KB
eksternal yang diselenggarakan oleh PDSp, PDSm, atau organisasi Lembaga IDI lainnya
dengan sasaran a.l untuk DPU,   2
diwajibkan PDSp, PDSm, atau Lembaga IDI lainnya untuk bekerjasama dengan PDPP/BP2KB
dalam penyelenggaraannya.

Petunjuk konversi:
Untuk kegiatan pembelajaran Tingkat Kemampuan yang diharapkan Tingkat Kemampuan 1
Tingkat Kemampuan 2 Tingkat Kemampuan 3a Tingkat Kemampuan 3b Tingkat Kemampuan 4
Konstanta Konversi 0,25 0,5 0,75 0,75 1

P2KB IDI Online.0rg

Kegiatan pembelajaran (learning), yaitu kegiatan yang membuat seorang dokter

mempelajari suatu pengetahuan/keterampilan. Penilaian untuk kegiatan belajar
mandiri, meliputi kegiatan : a. Membaca jurnal terakreditasi : • Nilai SKP untuk
setiap artikel jurnal yang dibaca adalah : a. x (konstanta konversi sesuai tingkat
kemampuan yang diharapkan ) b. Menjawab pertanyaan dalam suatu uji-diri (self-test)
• Nilai SKP adalah : SKP sesuai nilai uji diri x ((konstanta konversi sesuai
tingkat kemampuan yang diharapkan ) c. Melakukan penelusuran informasi/sesi EBM •
Nilai SKP penelusuran EBM adalah : a. x (konstanta konversi sesuai tingkat
kemampuan yang diharapkan )

B. Kinerja profesional
Daftar kegiatan di bawah ini hanya contoh, tidak tertutup kemungkinan kegiatan lain
yang juga mempunyai nilai pendidikan.

3
1

3 4 5

Kegiatan Menangani pasien di lembaga tempat bekerja (intervensi & nonintervensi),

termasuk yang rawat inap Menangani pasien di praktik pribadi (intervensi &
nonintervensi) Melakukan tindak diagnostik
Melakukan tinjauan kasus Melakukan penapisan (screening) -termasuk,pengujian
kesehatan kesehatan haji,TKI, PNS,Sekolah, Memberikan edukasi kelompok pasien
(minimal 10 orang)

Kriteria pengakuan Kegiatan internal terstruktur

Kegiatan rutin

Dokumen bukti SK penunjukan & bukti jumlah kasus (max 25 SKP/thn)

SIP & bukti jumlah kasus (max 10 SKP/thn) Bukti jumlah kasus (max 10 SKP/thn)
Portofolio* Bukti hasil penapisan, SK, Surat permintaan Topik dan daftar hadir

Kegiatan rutin Kegiatan rutin Kegiatan rutin

P2KB IDI Online.0rg

Kegiatan diakui oleh yang berwenang di tempat kerja

7 8 9 10 11

Menangani korban bencana Pembuatan visum et repertum Melakukan autopsi Menyajikan

makalah dalam acara ilmiah Kajian mitra bestari (peer review): a. penyaji b.
peserta aktif Diskusi klinik bersama pakar (interactive outreach) Terlibat dalam
suatu panitia/pokja Melakukan tugas jaga (on call) Melakukan pengamatan
epidemiologi penyakit (surveillance) Kegiatan internal terstruktur Kegiatan
internal terstruktur Forum diakui IDI Kegiatan internal terstruktur (RS, klinik,
Dinkes, IDI cabang) Kegiatan internal terstruktur Tingkat nasional/
regional/internasional Kegiatan diakui Kegiatan rutin

12

13 14 15

Penunjukan oleh yang berwenang Penunjukan oleh yang berwenang & bukti visum
Penunjukan oleh yang berwenang & bukti visum Sertifikat sebagai pembicara ( oleh
BP2KB) Nama lembaga dengan: a. portofolio b. daftar hadir Topik dengan: a.
portofolio b. daftar hadir SK Penunjukan dari organisasi Bukti jadwal Bukti laporan

Catatan: 1. Yang termasuk penanganan pasien: pemeriksaan umum, anak, ibu hamil,
dewasa, pemeriksaan tumbuh kembang anak, pemeriksaan & konsultasi gizi pemeriksaan
kesehatan jiwa, dll 2. Termasuk dalam intervensi adalah khitanan, penanganan pasien
gawat darurat, bedah minor dan sejenisnya, menolong partus normal, imunisasi,
pemasangan/penglepasan infus, pemasangan/ pencabutan alat KB, pemasangan/pencabutan
kateter 3. Termasuk tindak diagnostik: pap’s smear, USG Diagnostik , EKG,
interpretasi hasil lab dasar ( Jumlah kasus utk kegiatan 1, 2, 3 per SKP akan
berbeda untuk setiap wilayah/cabang, misal tergantung dari –jumlah populasi
/penduduknya dan jumlah fasilitas pelayanan kesehatan yang ada) 4. Contoh porto
polio dapat dilihat pada lampiran 3 Buku Juknis P2KB DPU. Nilai SKP ditentukan oleh
jumlah kasus yang ditangani, tetapi ada batas maksimal SKP yaitu 25 SKP per tahun
karena hubungan jumlah pasien yang ditangani dengan nilai pembelajarannya tidaklah
linier, demikian juga dengan   4
mutu layanan. Di samping itu, pembatasan SKP pada kinerja penanganan pasien juga
dimaksudkan untuk mendorong DPU melakukan kegiatan lain dalam kategori ini, seperti
kegiatan no 4, 5, 6, 11,-13 yang berperanan dalam memperbaiki mutu layanan.
Petunjuk pengisian borang penilaian: Kegiatan Menangani pasien tanpa intervensi
Menangani pasien dengan intervensi Tindak diagnostik SKP/th 12 8 8 Maks 25

P2KB IDI Online.0rg

10 10

Kegiatan Presentasi kasus Jurnal club / mitra bestari Interactive outreach

SKP bagi Penyaji 2 per kasus 2 per topik

SKP bagi Pendengar 0,5 per kasus 0,5 per topik 1 per topik

Kegiatan Menangani bencana Memberikan visum et repertum Melakukan autopsi/saksi

penggalian Melakukan penapisan Melakukan edukasi kelompok

Nilai SKP 3 per kali 1 per kali 2 per kali 1 per 50 orang; maksimal 5 per tahun 2
per topik

C. Kinerja Pengabdian Masyarakat / Profesi

Di bawah ini beberapa contoh kegiatan yang bernilai P2KB.
Kegiatan Memberikan penyuluhan kesehatan
Terlibat dlm kegiatan kemasyarakatan untuk pelayanan medis Melaksanakan penapisan
masal (mass screening) Melaksanakan pengobatan masal Terlibat dalam suatu
panitia/pokja Dll.

1 2 3 4 5 6

Kriteria pengakuan Di suatu lembaga atau di kelompok takresmi yang berjumlah > 20
orang Diselenggarakan oleh LSM/ perhimpunan profesi/pemerintah
Diselenggarakan oleh LSM/ perhimpunan profesi/pemerintah Diselenggarakan oleh LSM/
perhimpunan profesi/pemerintah Tingkat regional/nasional/internasional

Dokumen bukti Keterangan/sertifikat penghargaan Keterangan/sertifikat penghargaan

Keterangan/sertifikat penghargaan Keterangan/sertifikat penghargaan SK Penunjukan
dari organisasi/ SK Partisipasi

5
Petunjuk pengisian borang penilaian: Dampak Pembelajaran
1. Tidak ada pengetahuan baru maupun keterampilan yang dipelajari dalam
mempersiapkan dan melaksanakan kegiatan 2. Ada peningkatan pengetahuan dan/atau
keterampilan yang langsung mempengaruhi praktik atau pelayanan kepada pasien
setelah mempersiapkan dan melaksanakan kegiatan

SKP
1

P2KB IDI Online.0rg

D. Publikasi Ilmiah
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Kegiatan publikasi Laporan penelitian: sendiri bersama Tinjauan kasus

Tinjauan pustaka (sendiri/bersama) Menulis/menerjemahkan buku (sendiri/bersama)
Mengedit buku Monograf Karya ilmiah populer Mengasuh rubrik kesehatan di media
massa Dll.

Kriteria pengakuan Jurnal yang sesuai & terakreditasi Jurnal yang sesuai &
terakreditasi Jurnal yang sesuai & terakreditasi Diterbitkan dan disebarluaskan
Diterbitkan dan disebarluaskan Publikasi di jurnal terakreditasi Untuk kalangan
terbatas Dipublikasi

Dokumen bukti Bukti artikel & judul jurnal

Bukti artikel & judul jurnal Bukti artikel & judul jurnal Bukti buku dg ISBN Bukti
buku dg ISBN Bukti monograf Bukti tulisan Bukti rubrik & judul media massa

SKP
8 10 4 / kasus 4 / topik Sendiri: 10 Bersama: 20 5 4 2 3 / judul 5 per tahun

Catatan: • • • Publikasi di jurnal yang tidak terakreditasi mendapatkan nilai

separuhnya Penulis utama mendapat nilai SKP 60%; penulis berikutnya 40% dibagi
bersama Setiap publikasi hanya dihitung 1 kali

6
E. Kinerja pengembangan ilmu dan pendidikan
1 2 3 4 5 6

Kegiatan publikasi Mengerjakan penelitian

Penyelia (supervisor) dalam journal club/case review Memberikan ceramah kepada
sesama dokter (interactive outreach) Membimbing mahasiswa Membuat soal ujian Dll.

Kriteria pengakuan Publikasi di jurnal terakreditasi

Kegiatan internal yang terstruktur Kegiatan yang diakui oleh lembaga berwenang
Perguruan tinggi yang terakreditasi Untuk tingkat perguruan tinggi

Dokumen bukti Bukti artikel Sertifikat penulis SK penunjukan/ permintaan &

portofolio Keterangan/sertifikat penghargaan
Bukti penugasan Keterangan dari kolegium/ perguruan tinggi

SKP 10
2 / kali 3 / kali S1: 3 S2/Sp: 5 S3: 7 2 / 10 soal

P2KB IDI Online.0rg

Catatan: • • • Pada penelitian bersama: penulis utama mendapatkan 60% SKP, penulis
lainnya 40% dibagi bersama Penelitian bidang kedokteran/kesehatan yang langsung
berdampak menambah keterampilan dalam praktek: konversi 1 Penelitian bidang
kedokteran/kesehatan yang tidak langsung berdampak menambah keterampilan dalam
praktek: konversi 0,6

7
II. BORANG PENDAFTARAN PROGRAM P2KB DOKTER PRAKTEK UMUM

Nama

lengkap

:_____________________________ _ L / :

Foto 3x4

Gelar Akademik

Dokter Profesor Doktor Lain-lain, sebutkan :_______________ Nomor Pokok Anggota IDI
Nomor STR Tempat / tanggal lahir Alamat :___________ IDI Cabang

P2KB IDI Online.0rg

:___________________________________

:________________ Tanggal
berlaku :________________ :_______________________________________________ :_______
________________________________________ Kota______________,
Provinsi______________, Kode Pos _______

Telepon HP

:____________ Fax :____________ Email

:___________ :________________________________

Alamat praktek (nama, alamat, telp, fax) :

1._________________________________________________________ Alamat
Telp/fax :______________________________________________ :_________________________
_____________________

2._________________________________________________________ Alamat
Telp/fax :______________________________________________ :_________________________
_____________________

3. _________________________________________________________ Alamat Telp/fax Asal

Lulusan Fakultas
Kedokteran :______________________________________________ :_______________________
_______________________ :___________________________ Tahun lulus :______

Bersama ini mendaftarkan diri untuk mengikuti Program P2KB untuk Dokter Umum
Periode _______ …………………, …………………………. 200..

(___________________________)

8
III. BUKU LOG Identitas Diri Anggota
Nama lengkap :_____________________________ _ L / : Dokter Doktor/Phd Profesor
Lain-lain, sebutkan :_______________ Nomor Pokok Anggota IDI IDI Cabang Nomor STR
Tempat / tanggal lahir
Alamat :______________________________________________ :________________No.Pokok
IDI Cabang :____________ :________________ Tanggal
berlaku :________________ :_______________________________________________ :_______
________________________________________
_______________________________________________ Kota______________,
Provinsi______________________ Telepon HP :____________ Fax :____________
Email :___________ :_______________________ P Foto 3x 4

Gelar Akademik

P2KB IDI Online.0rg

Alamat praktik (nama, alamat, telp, fax) : 1.

_________________________________________________________ Alamat Telp/fax
2. :______________________________________________ :_______________________________
_______________

_________________________________________________________ Alamat
Telp/fax :______________________________________________ :_________________________
_____________________

3.

_________________________________________________________ Alamat
Telp/fax :______________________________________________ :_________________________
_____________________ :______________________________________________ :____________
__________________________________

Asal Lulusan Fakultas Kedokteran Tahun lulus

…………….,…………………………200..

(________________________)
  9
RENCANA PENGEMBANGAN DIRI Nama :__________________ NPA IDI :_______________ Periode
Tahun : __________________ Ranah Kegiatan Jenis Kegiatan Nama Kegiatan (pribadi,
internal, eksternal) Kinerja Pembelajaran 1. 2. 3. 4. Dst. 1. Kinerja 2.
Profesional 3. 4 Dst. Kegiatan Pengabdian 1. 2. Masyarakat /Profesi 3. 4. Dst. 1.
Publikasi Ilmiah / 2. Populer 3. 4. Dst. 1. Kinerja Pengembangan Ilmu 2. 3. 4. Dst.

Target Tahun Pelaksanaan

P2KB IDI Online.0rg

10
Proporsi kegiatan profesional yang idealnya dicapai: Ranah kegiatan A. Kinerja
pembelajaran B. Kinerja profesional C. Kinerja pengabdian masyarakat/profesi D.
Publikasi ilmiah/popular E. Kinerja pengembangan ilmu TOTAL SKP Porsi Pencapaian
yang diharapkan 40 – 50 % 40 – 50 % 5 – 15% 0–5% 0 – 5% Nilai Maksimal SKP per 5
tahun 100-125 100-125 12,5-37,5 0- 12,5 0-12,5 250

P2KB IDI Online.0rg

* Catatan: Nilai maksimal bukanlah nilai yang diperoleh dari persentase dalam
tabel, melainkan nilai yang ditetapkan untuk menjaga perimbangan ranah kegiatan.

11
LEMBAR PENILAIAN A. Kinerja pembelajaran (learning), yaitu kegiatan yang membuat
seseorang mempelajari suatu pengetahuan/keterampilan. A.1. Penilaian untuk kegiatan
belajar mandiri, meliputi kegiatan : d. Membaca jurnal e. Menjawab pertanyaan dalam
suatu uji-diri (self-test) f. Melakukan penelusuran informasi/sesi EBM

P2KB IDI Online.0rg

Tanggal Kegiatan

Nama Kegiatan

Nama jurnal / situs web

Judul Artikel / Topik

Nilai SKP

TOTAL SKP

12
A.2. Penilaian untuk kegiatan Pelatihan / Workshop / Lokakarya / Penataran Peran
serta Tanggal Nama Kegiatan Tempat Kegiatan Kegiatan (peserta/moderator
/fasilitator/ panitia)

Penyelenggara

Nilai SKP

P2KB IDI Online.0rg

TOTAL SKP

13
A.3. Penilaian untuk kegiatan keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah, meliputi : -
Kongres / Musyawarah Nasional organisasi profesi - PIT organisasi profesi -
Simposium / seminar - Kongres regional / internasional - Konferensi regional /
internasional - Siang Klinik / malam klinik Tanggal Kegiatan Nama Kegiatan Tempat
Kegiatan Peran serta (peserta / moderator / fasilitator/pani tia ) Penyelenggara
Nilai SKP

P2KB IDI Online.0rg

TOTAL SKP   14
A.4. Penilaian untuk kegiatan jurnal club Tanggal Kegiatan Judul Jurnal dan Artikel
Tempat Kegiatan Peran serta (penyaji / narasumber / pendengar) Penyelenggara Nilai
SKP

P2KB IDI Online.0rg

TOTAL SKP

15
B. Kinerja profesional, yaitu kegiatan yang dilakukan sehubungan dengan fungsinya
sebagai dokter sehigga memberinya kesempatan untuk mempertahankan/meningkatkan
pengetahuan dan keterampilan klinisnya. B.1. Kegiatan Menangani Pasien - Non
intervensi di Lembaga Tempat Bekerja dan praktik pribadi No Bulan dan Tahun Jumlah
pasien Jumlah pasien di Total pasien Nilai SKP di tempat bekerja praktik pribadi

P2KB IDI Online.0rg

TOTAL SKP

16
B.2. Kegiatan Menangani Pasien – Intervensi di Lembaga Tempat Kerja dan Praktik
Pribadi : Termasuk dalam intervensi adalah khitanan, penanganan pasien gawat
darurat, bedah minor dan sejenisnya, menolong partus normal, vaksinasi, pemasangan
alat KB, konseling pasien HIV/AIDS, dl. Termasuk dalam hal ini adalah kegiatan-
kegiatan interensi khusus : misalnya melakukan tappering darah bagi dokter PMI,
visum et repertum, endoskopi, hemodialisa bagi dokter umum dengan kewenangan khusus
di tempat kerja tertentu. No Bulan dan Tahun Nama Tindakan Intervensi Jumlah pasien
Di tempat bekerja Jumlah pasien Di praktik pribadi Total Pasien Nilai SKP

P2KB IDI Online.0rg

TOTAL SKP

17
B.3. Melakukan tindakan diagnostik Termasuk tindak diagnostik: pap’s smear, USG,
EKG, interpretasi hasil laboratorium dasar No Bulan dan Tahun Nama Tindakan
Diagnostik Jumlah Nilai SKP

P2KB IDI Online.0rg

TOTAL SKP

18
B.4. Melakukan Kegiatan Tinjauan Kasus dan Kajian Mitra Bestari (peer review) No
Bulan dan Jenis Kegiatan Penyelenggara Peran serta Tahun (penyaji /narasumber
/peserta akif)

Nilai SKP

P2KB IDI Online.0rg

TOTAL SKP

19
B 5. Melakukan Penyuluhan / Edukasi Pasien (minimal 10 pasien) No Bulan dan Materi
Penyelenggara Tahun

Nilai SKP

P2KB IDI Online.0rg

TOTAL SKP

20
B 6. Menjadi penyaji makalah dalam acara ilmiah yang diakui IDI Judul Makalah Nama
Pertemuan Ilmiah No Bulan dan Tahun

Jenis Presentasi (presentasi oral / presentasi poster / poster)

Nilai SKP

P2KB IDI Online.0rg

TOTAL SKP

21
B 7. Terlibat dalam Pokja / Panitia Khusus /Komite Medik Nama Pokja / Panitia
khusus Nama Institusi No Bulan dan Tahun

Peran Sebagai (Ketua/Sekretaris/ Anggota)

Nilai SKP

P2KB IDI Online.0rg

TOTAL SKP

22
C. Kinerja pengabdian masyarakat/profesi yaitu kegiatan yang dimaksudkan sebagai
pengabdian kepada masyarakat umum atau masyarakat profesinya yang memberinya
kesempatan untuk mengasah pengetahuan dan keterampilan klinisnya. Bentuk kegiatan
misalnya memberikan penyuluhan kesehatan, terlibat dalam penanggulangan bencana,
duduk sebagai anggota suatu pokja organisasi profesi (misalnya pokja AIDS,
penyusunan formularium).

P2KB IDI Online.0rg

C.1. Kegiatan Pengabdian Masyarakat Kegiatan No Bulan dan Tahun

Penyelenggara / Penanggung jawab Kegiatan

Nilai SKP

TOTAL SKP

23
C.2. Pengurus Organisasi Profesi (IDI, PDSm) No Periode Nama Organisasi

Jabatan

Nilai SKP

P2KB IDI Online.0rg

TOTAL SKP

24
D. Kinerja publikasi ilmiah atau populer di bidang kedokteran yaitu kegiatan yang
menghasilkan karya tulis yang dipublikasi. Bentuk kegiatan misalnya menulis buku
(dgn ISBN), menerjemahkan buku di bidang ilmunya (dgn ISBN), menulis laporan kasus,
menulis tinjauan pustaka yang dipublikasi di jurnal (yang terakreditasi), mengasuh
rubrik ilmiah/populer kedokteran. D.1. Kegiatan Publikasi Ilmiah No Bulan Judul
Artikel dan Tahun

P2KB IDI Online.0rg

Bentuk (buku, publikasi jurnal)

Nilai SKP

TOTAL SKP

25
D.2. Kegiatan Penulisan Poluler Judul Artikel No Bulan dan Tahun

Judul Buku / Nama Media

Nilai SKP

P2KB IDI Online.0rg

TOTAL SKP

26
E. Kinerja pengembangan ilmu dan pendidikan yaitu kegiatan yang berkaitan dengan
pengembangan bidang ilmu yang bersangkutan. Bentuk kegiatan misalnya melakukan
penelitian di bidang pelayanan primer, mendidik/mengajar termasuk membuat ujiannya,
menjadi supervisor, atau membimbing di bidang ilmunya. E.1. Kegiatan Penelitian
Judul Penelitian No Bulan dan Tahun

Peran

Dipublikasi / diserahkan pada

Nilai SKP

P2KB IDI Online.0rg

TOTAL SKP

27
E.2. Kegiatan Mengajar Judul Mata Kuliah No Bulan dan Tahun

Institusi

Peran (dosen/dosen tamu/pembimbing/ penguji)

Nilai SKP

P2KB IDI Online.0rg

TOTAL SKP

28
Rangkuman Penilaian P2KB Ranah kegiatan A. Kinerja pembelajaran Uraian Th.1 A.1.
Penilaian untuk kegiatan belajar mandiri A.2. Penilaian untuk kegiatan Pelatihan /
Workshop / Lokakarya / Penataran A.3. Penilaian untuk kegiatan keikutsertaan dalam
pertemuan ilmiah A.4. Penilaian untuk kegiatan jurnal club B.1. Kegiatan Menangani
Pasien Non intervensi di Lembaga Tempat Bekerja dan praktik pribadi B.2. Kegiatan
Menangani Pasien – Intervensi di Lembaga Tempat Kerja dan Praktik Pribadi : B.3.
Melakukan tindakan diagnostik B.4. Melakukan Kegiatan Tinjauan Kasus dan Kajian
Mitra Bestari (peer review) B 5. Melakukan Penyuluhan / Edukasi Pasien (minimal 10
pasien) = B 6. Menjadi penyaji makalah dalam acara ilmiah yang diakui IDI B 7.
Terlibat dalam Pokja / Panitia Khusus /Komite Medik C.1.Kegiatan Pengabdian
Masyarakat C.2.Pengurus Organisasi Profesi (IDI, PDSm) D.1. Kegiatan Publikasi
Ilmiah D.2. Kegiatan Penulisan Poluler E.1. Kegiatan Penelitian E.2. Kegiatan
Mengajar Jumlah SKP Per Tahun Th.2 Th.3 Th.4 Th.5 Total SKP

P2KB IDI Online.0rg

B. Kinerja profesional

C. Kinerja pengabdian masyarakat/profesi D. Publikasi Ilmiah/popular E. Kinerja

pengembangan Ilmu TOTAL SKP

29
KONDISI KESEHATAN Nama NPA Keahlian Tempat Kerja : : : :

P2KB IDI Online.0rg

Dinyatakan : Jasmani : o o Jiwa o o Baik / layak untuk menjalankan profesi praktik

profesi / operasi Kurang Baik / tidak layak untuk menjalankan praktik profesi
/operasi : Baik / layak untuk menjalankan profesi praktik profesi / operasi Kurang
Baik / tidak layak untuk menjalankan praktik profesi /operasi

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bertanggungjawab atas kebenaran
pelaporan data tersebut dan bersedia untuk memberikan pembuktian apabila diperlukan

………….,……………………….. 200..

Dr……………………………………….. NPA IDI : STR :

30
ETIKA PROFESI

Keterangan Kelayakan Etika

P2KB IDI Online.0rg

Setelah memperhatikan rekomendasi dari beberapa sejawat dan perhimpunan

profesi/organisasi profesi, maka kami berkesimpulan bahwa : Nama NPA Tempat /
tanggal lahir Pada saat ini secara etis : Laik / tidak laik untuk menjalankan
praktik sebagai dokter Demikian keterangan kelaikan ini kami buat dan akan ditinjau
ulang apabila diperlukan. Keterangan ini berlaku hingga : : : :

…………………,………………………………. MKEK Wilayah

…………………………………………….

31
HASIIL EVALUASI BORANG PENILAIAN DIRI P2KB DOKTER UMUM

Berdasarkan penilaian atas dokumen/buku log program P2KB atas nama : Nama lengkap
NPA IDI
Periode :______________________________________________ :__________________________
____________________ :______________________________________________

P2KB IDI Online.0rg

Maka yang bersangkutan dinyatakan : Telah memenuhi nilai SKP, layak secara
kesehatan, laik secara etika, sehingga LAYAK mendapat rekomendasi untuk memperoleh
sertifikat kompetensi. BELUM LAYAK memperoleh rekomendasi sertifikat kompetensi dan
dianjurkan untuk menambah kegiatan P2KB di ranah : 1.________________Berupa
kegiatan :_______________ 2.________________Berupa kegiatan :_______________
3.________________Berupa kegiatan :________________

……………………………………………… Ketua BP2KB Wilayah

…………………………………………………

32
P2KB IDI Online.0rg

33