RIWAYAT HIDUP WISUDAWAN

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA

Nama : Cindy Radianti Putri

NIM : K7516016
Jurusan : Pend. IPS
Program Studi : Pendidikan Adm. Perkantoran
Jalur Masuk : Ujian Tulis
Tempat & Tgl Lahir : Surakarta, 15 Agustus 1998
Alamat : Jl Duku 1 Jajar RT 006 RW 004 Laweyan Kota Surakarta
Kode Pos : 57144
HP / Telp : 089514622020 / 089514622020
Tinggi / Berat Badan : 160 cm / 58 kg
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Belum Nikah
Lulus Tanggal : 26 Oktober 2021
Lama Studi : 5 Tahun 3 Bulan
IPK / Capaian SKS : 3.55 / 144
Lama Menyusun Skripsi : 2 Tahun 0 Bulan
Judul Skripsi : Pengaruh Kualitas Pelayanan dan Fasilitas Jasa
terhadap Kepuasan Peserta BPJS Kesehatan Kabupaten
Karanganyar

Penasehat Akademik : Dr. Hery Sawiji, M.Pd

Nama Orang Tua : Wiradi
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Jalan duku 1 jajar RT 06 RW 04 Laweyan Surakarta
Surakarta,
Wisudawan,

Cindy Radianti Putri

K7516016
 fakultas

BIODATA WISUDAWAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

NIM : K7516016
Nama : Cindy Radianti Putri
Jurusan : Pend. IPS
Program Studi : Pendidikan Adm. Perkantoran
Tempat Lahir : Surakarta
Tanggal Lahir : 15 Agustus 1998
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum Nikah
Alamat : Jl Duku 1 Jajar RT 006 RW 004 Laweyan Kota Surakarta
Kode Pos : 57144
No. Telepon/HP : 089514622020 / 089514622020
Nama Orang Tua : Wiradi
Pekerjaan Orang Tua : Buruh
Alamat Orang Tua : Jalan duku 1 jajar RT 06 RW 04 Laweyan Surakarta
No. Telepon/HP : 089514622020
Tanggal Lulus : 26 Oktober 2021
Index Prestasi : 3.55
Total SKS : 144
Judul Skripsi : Pengaruh Kualitas Pelayanan dan Fasilitas Jasa
terhadap Kepuasan Peserta BPJS Kesehatan Kabupaten
Karanganyar

Gelar Akademik : Sarjana Pendidikan ( S.Pd )

Lama Studi : 5 Tahun 3 Bulan

Surakarta,

Cindy Radianti Putri

K7516016
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jalan Insinyur Sutami 36A Kentingan Surakarta Telp/Fax (0271) 648939
Surel: fkip@fkip.uns.ac.id, Laman: https://fkip.uns.ac.id

SURAT KETERANGAN BEBAS ADMINISTRASI

Nomor : _________/UN27.02/PK.04.00/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Cindy Radianti Putri

NIM : K7516016
Jurusan : Pend. IPS
Program Studi : Pendidikan Adm. Perkantoran
Alamat : Jl Duku 1 Jajar RT 006 RW 004 Laweyan Kota Surakarta
Judul Skripsi : Pengaruh Kualitas Pelayanan dan Fasilitas Jasa terhadap Kepuasan
Peserta BPJS Kesehatan Kabupaten Karanganyar

1. Sudah tidak mempunyai pinjaman buku di Perpustakaan FKIP UNS.

2. Telah menyumbang buku untuk Perpustakaan FKIP UNS dengan :

a. Judul Buku : Menjadi pemimpin hebat (be a super leader from earth)

b. Pengarang : Dewi Indra P

c. Penerbit : Quadrant
d. Tahun Terbit : 2021
e. Kota Terbit : Yogyakarta
f. Jumlah Buku : 1

3. Sudah tidak mempunyai tanggungan Administrasi Akademik di FKIP UNS

Surat keterangan ini digunakan sebagai salah satu persyaratan wisuda dan pelepasan
lulusan Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Sebelas Maret

Demikian harap menjadikan periksa bagi yang berkepentingan.

Surakarta,
Kepala Program Studi Sub Koordinator Akademik,

Dr. Hery Sawiji, M.Pd Mila Purani Sistiyan, S.E., M.Ak.

NIP 19610518 198903 1 001 NIP 19870417 201012 2 001
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jalan Insinyur Sutami 36A Kentingan Surakarta Telp/Fax (0271) 648939
Surel: fkip@fkip.uns.ac.id, Laman: https://fkip.uns.ac.id

SURAT KETERANGAN BEBAS ADMINISTRASI

Nomor : _________/UN27.02/PK.04.00/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Cindy Radianti Putri

NIM : K7516016
Jurusan : Pend. IPS
Program Studi : Pendidikan Adm. Perkantoran
Alamat : Jl Duku 1 Jajar RT 006 RW 004 Laweyan Kota Surakarta
Judul Skripsi : Pengaruh Kualitas Pelayanan dan Fasilitas Jasa terhadap Kepuasan
Peserta BPJS Kesehatan Kabupaten Karanganyar

1. Sudah tidak mempunyai pinjaman buku di Perpustakaan FKIP UNS.

2. Telah menyumbang buku untuk Perpustakaan FKIP UNS dengan :

a. Judul Buku : Menjadi pemimpin hebat (be a super leader from earth)

b. Pengarang : Dewi Indra P

c. Penerbit : Quadrant
d. Tahun Terbit : 2021
e. Kota Terbit : Yogyakarta
f. Jumlah Buku : 1

3. Sudah tidak mempunyai tanggungan Administrasi Akademik di FKIP UNS

Surat keterangan ini digunakan sebagai salah satu persyaratan wisuda dan pelepasan
lulusan Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Sebelas Maret

Demikian harap menjadikan periksa bagi yang berkepentingan.

Surakarta,
Kepala Program Studi Sub Koordinator Akademik,

Dr. Hery Sawiji, M.Pd Mila Purani Sistiyan, S.E., M.Ak.

19610518 198903 1 001 19870417 201012 2 001
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jalan Insinyur Sutami 36A Kentingan Surakarta Telp/Fax (0271) 648939
Surel: fkip@fkip.uns.ac.id, Laman: https://fkip.uns.ac.id

SURAT KETERANGAN BEBAS ADMINISTRASI

Nomor : _________/UN27.02/PK.04.00/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Cindy Radianti Putri

NIM : K7516016
Jurusan : Pend. IPS
Program Studi : Pendidikan Adm. Perkantoran
Alamat : Jl Duku 1 Jajar RT 006 RW 004 Laweyan Kota Surakarta
Judul Skripsi : Pengaruh Kualitas Pelayanan dan Fasilitas Jasa terhadap Kepuasan
Peserta BPJS Kesehatan Kabupaten Karanganyar

1. Sudah tidak mempunyai pinjaman buku di Perpustakaan FKIP UNS.

2. Telah menyumbang buku untuk Perpustakaan FKIP UNS dengan :

a. Judul Buku : Menjadi pemimpin hebat (be a super leader from earth)

b. Pengarang : Dewi Indra P

c. Penerbit : Quadrant
d. Tahun Terbit : 2021
e. Kota Terbit : Yogyakarta
f. Jumlah Buku : 1

3. Sudah tidak mempunyai tanggungan Administrasi Akademik di FKIP UNS

Surat keterangan ini digunakan sebagai salah satu persyaratan wisuda dan pelepasan
lulusan Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Sebelas Maret

Demikian harap menjadikan periksa bagi yang berkepentingan.

Surakarta,
Kepala Program Studi Sub Koordinator Akademik,

Dr. Hery Sawiji, M.Pd Mila Purani Sistiyan, S.E., M.Ak.

19610518 198903 1 001 19870417 201012 2 001
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jalan Insinyur Sutami 36A Kentingan Surakarta Telp/Fax (0271) 648939
Surel: fkip@fkip.uns.ac.id, Laman: https://fkip.uns.ac.id

SURAT KETERANGAN BEBAS ADMINISTRASI

Nomor : _________/UN27.02/PK.04.00/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Cindy Radianti Putri

NIM : K7516016
Jurusan : Pend. IPS
Program Studi : Pendidikan Adm. Perkantoran
Alamat : Jl Duku 1 Jajar RT 006 RW 004 Laweyan Kota Surakarta
Judul Skripsi : Pengaruh Kualitas Pelayanan dan Fasilitas Jasa terhadap Kepuasan
Peserta BPJS Kesehatan Kabupaten Karanganyar

1. Sudah tidak mempunyai pinjaman buku di Perpustakaan FKIP UNS.

2. Telah menyumbang buku untuk Perpustakaan FKIP UNS dengan :

a. Judul Buku : Menjadi pemimpin hebat (be a super leader from earth)

b. Pengarang : Dewi Indra P

c. Penerbit : Quadrant
d. Tahun Terbit : 2021
e. Kota Terbit : Yogyakarta
f. Jumlah Buku : 1

3. Sudah tidak mempunyai tanggungan Administrasi Akademik di FKIP UNS

Surat keterangan ini digunakan sebagai salah satu persyaratan wisuda dan pelepasan
lulusan Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Sebelas Maret

Demikian harap menjadikan periksa bagi yang berkepentingan.

Surakarta,
Kepala Program Studi Sub Koordinator Akademik,

Dr. Hery Sawiji, M.Pd Mila Purani Sistiyan, S.E., M.Ak.

19610518 198903 1 001 19870417 201012 2 001
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jalan Insinyur Sutami 36A Kentingan Surakarta Telp/Fax (0271) 648939
Surel: fkip@fkip.uns.ac.id, Laman: https://fkip.uns.ac.id

Nomor : _________/___________/2021

TANDA TERIMA PENYERAHAN SKRIPSI

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Cindy Radianti Putri

NIM : K7516016
Jurusan : Pend. IPS
Program Studi : Pendidikan Adm. Perkantoran

Telah menyerahkan skripsi kepada Bapak / Ibu pembimbing sebagai buku milik pribadi,
dan Ketua Program untuk perpustakaan di masing-masing program,
Tim skripsi untuk perpustakaan.
Mohon dapat dimanfaatkan sebagaimana mestinya dan terima kasih.

Surakarta,
Mahasiswa yang menyerahkan,

Cindy Radianti Putri

NIM K7516016

Yang Menerima

Pembimbing I, Pembimbing II

Prof. Dr. Wiedy Murtini, M.Pd Susantiningrum, S.Pd.,SE.,MAB.

NIP 195307241980102001 NIP 197612292005012002

Kepala Program Studi

Dr. Hery Sawiji, M.Pd

NIP 19610518 198903 1 001
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jalan Insinyur Sutami 36A Kentingan Surakarta Telp/Fax (0271) 648939
Surel: fkip@fkip.uns.ac.id, Laman: https://fkip.uns.ac.id

Nomor : _________/___________/2021

TANDA TERIMA PENYERAHAN SKRIPSI

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Cindy Radianti Putri

NIM : K7516016
Jurusan : Pend. IPS
Program Studi : Pendidikan Adm. Perkantoran

Telah menyerahkan skripsi kepada Bapak / Ibu pembimbing sebagai buku milik pribadi,
dan Ketua Program untuk perpustakaan di masing-masing program,
Tim skripsi untuk perpustakaan.
Mohon dapat dimanfaatkan sebagaimana mestinya dan terima kasih.

Surakarta,
Mahasiswa yang menyerahkan,

Cindy Radianti Putri

NIM K7516016

Yang Menerima

Pembimbing I, Pembimbing II

Prof. Dr. Wiedy Murtini, M.Pd Susantiningrum, S.Pd.,SE.,MAB.

NIP 195307241980102001 NIP 197612292005012002

Kepala Program Studi

Dr. Hery Sawiji, M.Pd

NIP 19610518 198903 1 001
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jalan Insinyur Sutami 36A Kentingan Surakarta Telp/Fax (0271) 648939
Surel: fkip@fkip.uns.ac.id, Laman: https://fkip.uns.ac.id

SURAT KETERANGAN
BEBAS PERPUSTAKAAN DAN PENYERAHAN SKRIPSI
No : _____/_____/PUS/KIP/2021

Perpustakaan Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Sebelas Maret

menerangkan bahwa :

Nama / NIM : Cindy Radianti Putri / K7516016

Jurusan : Pend. IPS

Prog. Studi : Pendidikan Adm. Perkantoran
Jalur : Ujian Tulis
Alamat : Jl Duku 1 Jajar RT 006 RW 004 Laweyan Kota Surakarta

Telp/HP : 089514622020 / 089514622020

Sudah tidak mempunyai tanggungan pinjaman buku Perpustakaan FKIP-UNS dan telah
telah menyertakan 1 buah skripsi ke Perpustakaan
Judul Skripsi :
Pengaruh Kualitas Pelayanan dan Fasilitas Jasa terhadap
Kepuasan Peserta BPJS Kesehatan Kabupaten Karanganyar

Dosen Pembimbing
1. Prof. Dr. Wiedy Murtini, M.Pd
2. Susantiningrum, S.Pd.,SE.,MAB.

Surakarta,
Petugas Perpustakaan
FKIP-UNS

_____________________
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jalan Insinyur Sutami 36A Kentingan Surakarta Telp/Fax (0271) 648939
Surel: fkip@fkip.uns.ac.id, Laman: https://fkip.uns.ac.id

SURAT KETERANGAN
BEBAS PERPUSTAKAAN DAN PENYERAHAN SKRIPSI
No : _____/_____/PUS/KIP/2021

Perpustakaan Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Sebelas Maret

menerangkan bahwa :

Nama / NIM : Cindy Radianti Putri / K7516016

Jurusan : Pend. IPS

Prog. Studi : Pendidikan Adm. Perkantoran
Jalur : Ujian Tulis
Alamat : Jl Duku 1 Jajar RT 006 RW 004 Laweyan Kota Surakarta

Telp/HP : 089514622020 / 089514622020

Sudah tidak mempunyai tanggungan pinjaman buku Perpustakaan FKIP-UNS dan telah
telah menyertakan 1 buah skripsi ke Perpustakaan
Judul Skripsi :
Pengaruh Kualitas Pelayanan dan Fasilitas Jasa terhadap
Kepuasan Peserta BPJS Kesehatan Kabupaten Karanganyar

Dosen Pembimbing
1. Prof. Dr. Wiedy Murtini, M.Pd
2. Susantiningrum, S.Pd.,SE.,MAB.

Surakarta,
Petugas Perpustakaan
FKIP-UNS

_____________________
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jalan Insinyur Sutami 36A Kentingan Surakarta Telp/Fax (0271) 648939
Surel: fkip@fkip.uns.ac.id, Laman: https://fkip.uns.ac.id

SURAT KETERANGAN
BEBAS PERPUSTAKAAN DAN PENYERAHAN SKRIPSI
No : _____/_____/PUS/KIP/2021

Perpustakaan Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Sebelas Maret

menerangkan bahwa :

Nama / NIM : Cindy Radianti Putri / K7516016

Jurusan : Pend. IPS

Prog. Studi : Pendidikan Adm. Perkantoran
Jalur : Ujian Tulis
Alamat : Jl Duku 1 Jajar RT 006 RW 004 Laweyan Kota Surakarta

Telp/HP : 089514622020 / 089514622020

Sudah tidak mempunyai tanggungan pinjaman buku Perpustakaan FKIP-UNS dan telah
telah menyertakan 1 buah skripsi ke Perpustakaan
Judul Skripsi :
Pengaruh Kualitas Pelayanan dan Fasilitas Jasa terhadap
Kepuasan Peserta BPJS Kesehatan Kabupaten Karanganyar

Dosen Pembimbing
1. Prof. Dr. Wiedy Murtini, M.Pd
2. Susantiningrum, S.Pd.,SE.,MAB.

Surakarta,
Petugas Perpustakaan
FKIP-UNS

_____________________
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jalan Insinyur Sutami 36A Kentingan Surakarta Telp/Fax (0271) 648939
Surel: fkip@fkip.uns.ac.id, Laman: https://fkip.uns.ac.id

SURAT KETERANGAN
BEBAS PERPUSTAKAAN DAN PENYERAHAN SKRIPSI
No : _____/_____/PUS/KIP/2021

Perpustakaan Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Sebelas Maret

menerangkan bahwa :

Nama / NIM : Cindy Radianti Putri / K7516016

Jurusan : Pend. IPS

Prog. Studi : Pendidikan Adm. Perkantoran
Jalur : Ujian Tulis
Alamat : Jl Duku 1 Jajar RT 006 RW 004 Laweyan Kota Surakarta

Telp/HP : 089514622020 / 089514622020

Sudah tidak mempunyai tanggungan pinjaman buku Perpustakaan FKIP-UNS dan telah
telah menyertakan 1 buah skripsi ke Perpustakaan
Judul Skripsi :
Pengaruh Kualitas Pelayanan dan Fasilitas Jasa terhadap
Kepuasan Peserta BPJS Kesehatan Kabupaten Karanganyar

Dosen Pembimbing
1. Prof. Dr. Wiedy Murtini, M.Pd
2. Susantiningrum, S.Pd.,SE.,MAB.

Surakarta,
Petugas Perpustakaan
FKIP-UNS

_____________________
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jalan Insinyur Sutami 36A Kentingan Surakarta Telp/Fax (0271) 648939
Surel: fkip@fkip.uns.ac.id, Laman: https://fkip.uns.ac.id

SURAT BEBAS BEASISWA

No : _____/UN27.02/KM/2021

Dekan Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Sebelas Maret

menerangkan bahwa :

Nama / NIM : Cindy Radianti Putri / K7516016

Jurusan : Pend. IPS

Prog. Studi : Pendidikan Adm. Perkantoran
Jalur : Ujian Tulis
Alamat : Jl Duku 1 Jajar RT 006 RW 004 Laweyan Kota Surakarta

Tanggal Lulus : 26 Oktober 2021

Telp/HP : 089514622020 / 089514622020

Yang bersangkutan telah bebas beasiswa

Apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan, maka saya bersedia mengembalikan
dana beasiswa tersebut sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Demikian agar menjadi perhatian bagi yang berkepentingan.

Surakarta,
a.n Dekan
Yang Menyatakan Wakil Dekan Bidang Akademik, Riset,
dan Kemahasiswaan

Cindy Radianti Putri Prof. Dr. Slamet Subiyantoro, M.Si.

K7516016 19650521 199003 1 003

NB : Melampirkan SK Yudisium
 TANDA TERIMA PENERIMAAN JURNAL

Telah terima dari Tata Usaha Jurnal FKIP Universitas Sebelas Maret berupa :
Paedagogia, Jurnal Penelitian Pendidikan / Jurnal Inovasi Pendidikan,
( Coret yang tidak perlu )

Jilid _________Nomor___________Bulan ___________________Tahun ________

Sebanyak _____ Eksemplar, dalam keadaan baik / rusak ( Coret yang tidak perlu )

PENERIMA
Nama : Cindy Radianti Putri

Alamat : Jl Duku 1 Jajar RT 006 RW

004 Laweyan Kota Surakarta

Tanggal Menerima : _________________________________

Surakarta,

Cindy Radianti Putri

Mohon Form Tanda Terima yang telah diisi diserahkan ke alamat :

Redaksi Jurnal Paedagogia / JIP FKIP
GD. F FKIP UNS ( Bag. Litmas )
Universitas Sebelas Maret
Jl. Ir Sutami 36 A Kentingan
Surakarta 57126 Jawa Tengah
Telp / Fax : 0271-648939
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jalan Insinyur Sutami 36A Kentingan Surakarta Telp/Fax (0271) 648939
Surel: fkip@fkip.uns.ac.id, Laman: https://fkip.uns.ac.id

FORM VERIFIKASI PERSYARATAN LAYANAN ADMINISTRASI AKADEMIK

NO FORM : UN 27.02/1/_____
JENIS LAYANAN : PERMOHONAN SK YUDISIUM
NAMA MAHASISWA : Cindy Radianti Putri
NIM : K7516016
JURUSAN/ PRODI/ BKK : Pendidikan Adm. Perkantoran

Tanggal Verifikasi
No Jenis Persyaratan Sah Benar Lengkap Paraf
Penyelesaian 2
1 Copy SPP terakhir
2 Yudisium
3 Permohonan Ijazah
4 Transkrip Nilai
5 Foto Hitam Putih 4x6 (1 lb)
SEMUA BERKAS DIBUAT RANGKAP 2 (DUA)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jalan Insinyur Sutami 36A Kentingan Surakarta Telp/Fax (0271) 648939
Surel: fkip@fkip.uns.ac.id, Laman: https://fkip.uns.ac.id

FORM VERIFIKASI PERSYARATAN LAYANAN ADMINISTRASI AKADEMIK

NO FORM : UN 27.02/1/_____
JENIS LAYANAN : PERMOHONAN BEBAS ADMINISTRASI
NAMA MAHASISWA : Cindy Radianti Putri
NIM : K7516016
JURUSAN/ PRODI/ BKK : Pendidikan Adm. Perkantoran

Tanggal Verifikasi
No Jenis Persyaratan Sah Benar Lengkap Paraf
Penyelesaian 2
1 Copy SPP terakhir
2 Yudisium
3 Transkrip Nilai
SEMUA BERKAS DIBUAT RANGKAP 2 (DUA)
BENDEL 1 (untuk fakultas)
No NAMA BERKAS ADA TIDAK ADA
1 Surat Keterangan Bebas Administrasi (dari data online)
2 Surat Keterangan Bebas Beasiswa (dari data online)
3 Surat Keterangan Bebas Perpustakaan (dari data online)
4 Biodata Wisudawan untuk Fakultas (dari data online)
5 Daftar Riwayat Hidup Wisudawan (dari data online)
6 Bukti Penyerahan Skripsi ke pembimbing (dari data online)
7 Surat Keterangan Bebas Laboratorium
8 Surat Keterangan Bebas Kopma
9 Foto Copy Sertifikat EAP
10 Foto Copy Pembayaran SPP terakhir
11 Transkip Nilai Akademik (dari Siakad)
Foto Copy Ijazah Sebelumya (SLTA sederajat atau Deploma)
12 yang sudah di legalisir pejabat yang berwenang.

13 Copy E. Jurnal
14 SK Perpanjangan bila ada
15 SK Ijin Selang bila ada
16 SK Yudisium

BENDEL 2 (untuk universitas)

No NAMA BERKAS ADA TIDAK ADA
1 SK Yudisium dari Fakultas (dari data online)
2 Permohonan Pembuatan Ijazah (dari data online)
3 Biodata Wisudawan untuk Universitas (dari data online)
4 Foto Copy Ijazah sebelumnya (SLTA sederajat)
5 Pas Photo Ukuran 4X6 hitam putih sebanyak 3 lembar dengan kertas DOP
6 Foto Copy Kwitansi Pembayaran Wisuda

Keterangan:
Form untuk petugas verifikasi.