CEK LIST PENILAIAN VISUM et REPERTUM
Kasus Penheroyokan
M
Muhammad Iqbal I R (20204010215)
Variabel Skor 0 Skor 1
Bagian Pendahuluan
1. Tempat Tidak mencantumkan Hanya mencantumkan
pemeriksaan tempat pemeriksaan sama salah satu, nama rumah
sekali sakit atau institusi
pemeriksa atau
bagian atau instalasi
tempat pemeriksaan saja
2. Waktu Tidak mencantumkan Hanya mencantumkan
pemeriksaan waktu pemeriksaan sama tanggal, bulan, dan tahun
sekali pemeriksaan saja tanpa
mencantumkan jam
pemeriksaan.
3. Data subjek Tidak mencantumkan Hanya mencantumkan
data subjek yang salah satu unsur saja, dari
diperiksa sama sekali nama saja jenis kelamin
saja, umur saja, atau
alamat saja
4. Data Sama sekali tidak Hanya mencantumkan
permintaan mencantumkan intansi dan salah satu unsur saja
identitas penyidik yang (nama
meminta pemeriksaan penyidik, atau unit atau
satuan kerja penyidik)
Skor 2
Mencantumkan nama
rumah sakit atau institusi
pemeriksa dan bagian atau
instalasi secara tidak
lengkap
Mencantumkan 2-3 unsur
dari nama, jenis kelamin,
umur, dan alamat.
Mencantumkan 2-3 unsur
nama, NRP, pangkat, dan
unit atau satuan kerja atau
instansi penyidik
Skor 3
Mencantumkan dengan
lengkap nama rumah sakit
atau institusi pemeriksa dan
bagian atau instalasi secara
lengkap
Mencantumkan dengan
lengkap tanggal, bulan, dan
tahun pemeriksaan serta
jam pemeriksaan.
Mencantumkan 4unsur
dari nama lengkap, jenis
kelamin, umur, dan
alamat.
Mencantumkan semua unsur
nama, NRP, pangkat, dan unit
atau satuan kerja atau instansi
penyidik
5. Data pemeriksa Tidak mencantumkan Mencantumkan 1 unsur dari Mencantumkan 2-3 unsur Mencantumkan semua
nama dokter yang nama, keahlian/kualifikasi dari nama, unsur nama,
melakukan atau jabatan dan unit atau keahlian/kualifikasi atau keahlian/kualifikasi atau
pemeriksaan sama sekali jabatan dan unit atau jabatan dan unit atau
institusi dokter.
institusi dokter. institusi dokter.

Bagian Pemberitaan

6. Anamnesis Tidak mencantumkan Hanya mencantumkan Mencantumkan dua unsur

anamnesis atau salah satu unsur saja (informasi tentang riwayat
alloanamnesis (informasi tentang kekerasan umum/ seksual
riwayat kekerasan dan keluhan korban saat ini)
umum/seksual atau
keluhan korban saat ini)

7. Tanda vital Tidak mencantumkan tanda
tanda vital sama sekali
Mencantumkan salah satu
unsur tanda vital saja
(tingkat kesadaran,
pernafasan,
sirkulasi tubuh, dan suhu)
Mencantumkan 2-3 unsur Mencantumkan seluruh
tanda vital (tingkat unsur tanda vital (tingkat
kesadaran, pernafasan, kesadaran, pernafasan,
sirkulasi tubuh dan sirkulasi tubuh dan
suhunya) suhunya)

8. Lokasi luka Tidak mencantumkan Hanya mencantumkan satu Mencantumkan region Mencantumkan regio luka
lokasi luka sama sekali unsur lokasi luka luka dan sisi luka atau dan sisi luka atau koordinat
koordinat dafi sebagian dari setiap luka
luka

9. Tidak mencantumkan Mencantumkan hanya satu Mencantumkan Mencantumkan

Karakteristik karakteristik luka sama sekali karakteristik luka karakteristik luka secara karakteristik luka secara
luka lengkap tetapi kurang lengkap dan benar
tepat atau tidak
lengkap tapi benar

10. Ukuran luka Tidak mencantumkan Mencantumkan ukuran Mencantumkan luka secara Mencantumkan luka
 ukauran luka sama sekali luka secara kualitatif
11.Terapi Tidak mencantumkan Menyebutkan jenis
pengobatan dan perawatan pengobatan dan atau
sama sekali perawatan, tetapi tidak
sesuai dengan yang tertulis
di rekam medis
Bagian Kesimpulan
12. Jenis luka Tidak mencantumkan Mencantumkan jenis luka
jenis luka sama sekali secara tidak lengkap,
dimana masih ada luka-
luka lain yang terdapat
pada bagian
pemberitaan yang belum
dicantumkan dan jenis
luka tidak tepat
13. Jenis Tidak mencantumkan Mencantumkan jenis
kekerasan kesimpulan jenis kekerasan kekerasan dengan cara
deskripsi yang tidak
benar, atau tidak
lengkap untuk semua
jenis luka yang
terdapat dalam bagian
pemberitaan
14. Kualifikasi Tidak mencantumkan Mencantumkan
kualitatif dari setiap luka
atau mencantumkan luka
secara kuantitatif sebagian
luka
Menyebutkan jenis
pengobatan dan atau
perawatan, sesuai dengan
yang tertulis di rekam
medis tetapi tidak lengkap
Mencantumkan jenis luka
secara tidak lengkap, dimana
masih ada luka-luka lain yang
terdapat pada bagian
pemberitaan yang belum
dicantumkan dan jenis luka
tepat
Mencantumkan jenis
kekerasan dengan cara
deskripsi yang benar, atau
tidak lengkap untuk sebagian
jenis luka yang terdapat
dalam bagian pemberitaan
Mencantumkan
secara kuantitatif dari
setiap luka
Mencantumkan secara
lengkap jenis pengobatan
dan perawatan yang
diberikan serta hasil
pengobatan dan tindak
lanjutnya
Mencantumkan jenis luka
secara lengkap, yang
meliputi seluruh luka yang
terdapat pada bagian
pemberitaan dan jenis
lukanya benar
Mencantumkan jenis
kekerasan dengan cara
deskripsi yang benar
dan lengkap untuk
semua jenis luka yang
terdapat dalam bagian
pemberitaan
Mencantumkan
luka kualifikasi luka sama sekali kualifikasi luka, tetapi
tidak
menggunakan rumusan
dalam pasal 351, 352, dan
90 KUHP
kualifikasi luka dengan
menggunakan rumusan
dalam pasal 351, 352,
dan 90 KUHP untuk
sebagian luka
kualifikasi luka dengan
menggunakan rumusan
dalam pasal 351, 352,
dan 90 KUHP untuk
semua luka

Skor Visum et Reperum:

(Skor total bagian pendahuluan X1 + Skor total bagian pemberitaan X3 + Skor total bagian kesimpulan X5) : 114 X 100%

Interpretasi Visum et Repertum:

<50% = VeR berkualitas buruk 🡪 nilai SL 60
50-75% = VeR berkualitas sedang 🡪 nilai SL 70
>75% = VeR berkualitas baik 🡪 nilai SL 80

Penerapan check list penilaian VeR terhadap kasus ini adalah sebagai berikut :
No Variabel Skor dan Keterangan

Bagian Pendahuluan

1 Tempat Pemeriksaan (Skor 3) Mencantumkan dengan

lengkap nama rumah sakit atau institusi pemeriksa dan bagian atau instalasi secara lengkap  “RS PKU
Muhammadiyah Gamping dan POLRI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA RESOR SLEMAN SEKTOR
GODEAN”

2 Waktu Pemeriksaan (Skor 3) Mencantumkan dengan

lengkap tanggal, bulan, dan tahun pemeriksaan serta jam pemeriksaan.  “tanggal 29 November 2O21, pukul
16.00 WIB”

3 Data Subjek (Skor 3) Mencantumkan 4unsur dari nama lengkap, jenis kelamin, umur, dan alamat. Pada VeR tercantum
“Nama lengkap penderita”, “Umur”, nejis kelamin dan “Alamat”

4 Data Permintaan (Skor 3) Mencantumkan semua unsur nama, NRP, pangkat, dan unit atau satuan kerja atau instansi penyidik 
pada VeR terdapat Polri Daerah lstimewa Yogyakarta Resor Sleman Sektor Godean dengan nomor surat B I 20 /Xll I
2O2L / Reskrim,

5 Data Pemeriksa (Skor 1) Mencantumkan 1 unsur dari nama, keahlian/kualifikasi atau jabatan dan unit atau institusi dokter.
“dr. Dimas Muhammad Akba sebagai DokterUmum di IGD RS PKU Muhammadiyah Gamping”

Total Skor Bagian Pendahuluan : 15

Bagian Pemberitaan

6 Anamnesis (Skor 0) Tidak mencantumkan anamnesis atau alloanamnesis  tidak ada kronologi singkat tentang kejadian
yang menyebabkan luka pada korban.
7 Tanda Vital (Skor 0) Tidak mencantumkan tanda-tanda vital sama sekali

8 Lokasi Luka (Skor 1) Hanya mencantumkan satu unsur lokasi luka  “pada dagu”, “pada betis kaki kanan”, dan “pada betis
kaki kiri”, tidak mencantumkan sisi/koordinat luka.

9 Karakteristik Luka (Skor 1) Mencantumkan hanya satu karakteristik luka  “Luka robek” dan “patang tulang terbuka”

10 Ukuran Luka (Skor 2) Mencantumkan luka secara kualitatif dari setiap luka atau mencantumkan luka secara kuantitatif sebagian
luka “Luka robek pada dagu dengan ukuran dua sentimeter, patah tulang terbuka pada betis kanan, dan patah tulang
terbuka pada betis kiri.”

11 Terapi (Skor 0) Tidak mencantumkan pengobatan dan perawatan sama sekali

Total Skor Bagian Pemberitaan : 4

Bagian Kesimpulan

12 Jenis Luka (Skor 3) Mencantumkan jenis luka secara lengkap, yang meliputi seluruh luka yang terdapat pada bagian
pemberitaan dan jenis lukanya benar  “luka robek pada dagu, patah tulang terbuka pada betis kaki kanan, dan
patah tulang terbuka pada betis kaki kiri”

13 Jenis Kekerasan (Skor 2) Mencantumkan jenis kekerasan dengan cara deskripsi yang benar, atau tidak lengkap untuk sebagian jenis
luka yang terdapat dalam bagian pemberitaan “dapat diakibatkan oleh benturan benda tumpul.”

14 Kualifikasi Luka (Skor 0) Tidak mencantumkan kualifikasi luka sama sekali

Total Skor Kesimpulan : 5

Skor Visum et Repertum
= (5x1] + [4x3] + [5x5]) : 114 x 100%
= (5+12+25) : 114 x 100%
= 42:114 x 100%
= 36.8%  <50%

Interpretasi Visum et Repertum

Jika didapatkan skor VeR <50% maka VeR berkualitas buruk
Fakta terkait data Rekam Medis (RM), Surat Permintaan Visum (SPV) dan Visum et
Repertum (VeR) yang didapat:
- Kejadian Pengeroyokan terhadap orang tak dikenal terjadi pada hari Sabtu tanggal 29
November 2021 sekitar pukul 16:00 WIB.
- Korban datang ke RS PKU Muhammadiyah Gamping untuk dilakukan pemeriksaan fisik
oleh dr.Ahmad Edi pada hari Sabtu tanggal 29 November 2021 pukul 16.30 WIB dihari
yang sama.
- SPV dari penyidik dibuat dan dikeluarkan pada hari Kamis, 3 Desember 2021.
- SPV dari penyidik diterima oleh RS PKU Muhammadiyah Gamping pada hari Jumat, 3
Januari 2022
 S I G A P (Smart, Islami, Gembira, Antusias, Profesional)

Sleman, 11 Oktober 2019

Nomor : 2633/KS.14.8/X/2019
Lampiran :-
Hal : VISUM ET REPERTUM

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

Berdasarkan surat permintaan penyidik, Rahandy Gusti Pradana NRP 90080298, pangkat Inspektur Polisi
Satu, jabatan Kepala Unit Kecelakaan Lalu Lintas, dengan nomor surat R/561/X/2019, tanggal Sepuluh
Oktober Dua ribu Sembilan belas, maka saya dr. H. Ahmad Edi sebagai dokter umum Instalasi Gawat
Darurat Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Gamping, pada hari Sabtu tanggal Empat Mei Dua ribu
sembilan belas, mulai pukul Lima lebih Tiga puluh Dua Waktu Indonesia Barat, hingga pukul Tujuh
lebih Tiga puluh menit Waktu Indonesia Barat dihari yang sama, melakukan pemeriksaan terhadap
korban bernama Ny. X, jenis kelamin perempuan, umur Tujuh puluh Dua tahun, alamat Berjo Kulon Rt.
05, Rw. 04 Sidoluhur Godean Sleman, yang menurut penyidik telah mengalami kecelakaan lalu lintas,
pada hari Sabtu, tanggal Empat Mei Dua ribu Sembilan belas, sekitar pukul Empat lebih Empat puluh
dini hari Waktu Indonesia Barat, di Jalan Godean tepatnya depan Gapuro Berjo Wetan Sidoluhur
Godean, Sleman, Yogyakarta, laka lantas antara sepeda motor Suzuki Smash No. Pol. AB 4153 AZ
dengan pejalan kaki.
A. HASIL PEMERIKSAAN----------------------------------------------------------------------------------------------
1. Anamnesis:
Korban seorang perempuan berusia Tujuh puluh dua tahun datang sendiri dalam keadaan sadar
dengan menggunakan brancar keadaan umum tampak kesakitan dan terdapat luka di dagu, betis
kaki kanan dan betis kaki kiri. Korban menyatakan mengalami kecelakaan lalu lintas, pukul Empat
lebih empat puluh menit dini hari pada tanggal Empat Mei Dua ribu Sembilan belas. Korban ketika
jalan kaki ditabrak pengendara motor.------------------------------------------------------------------------
2. Tanda Vital:
Kesadaran : Sadar penuh -----------------------------------------------------------------------------------------
Keadaan Umum : Tampak kesakitan ---------------------------------------------------------------------------
Berat Badan : tidak dilakukan pemeriksaan--------------------------------------------------------------------
Tinggi Badan : tidak dilakukan pemeriksaan------------------------------------------------------------------
Tekanan darah : Seratus lima puluh satu per Tujuh puluh dua milimeter air raksa----------------------
Frekuensi nadi : Delapan puluh delapan kali per menit
Frekuensi nafas : Dua puluh kali per menit
Suhu tubuh : Tiga puluh enam koma empat derajat
Celcius-----------------------------------------------------
3. Pada pemeriksaan luar ditemukan :
1) Kepala
2) a. Bagian yang tertutup rambut : Tidak ada kelainan--------------------------------------------
 b. Dahi : Tidak ada kelainan--------------------------------------------
c. Mata : Tidak ada kelainan--------------------------------------------
d. Hidung : Tidak ada kelainan
e. Mulut : Tidak ada kelainan------------------------------------------
f. Dagu : Pada dagu terdapat luka robek tepat di tengah sumbu
tubuh, tepat diatas dagu berukuran lebar dua sentimeter,
kedalaman 0,5 sentimeter ketika dirapatkan membentuk
garis yang tidak beraturan, tepi tidak rata dengan dasar
tulang rahang bawah, kondisi sekitar bersih-----------------
g. Pipi : Tidak ada kelainan--------------------------------------------
h. Telinga : Tidak ada kelainan--------------------------------------------
2) Leher : Tidak ada kelainan--------------------------------------------
3) Dada : Tidak ada kelainan--------------------------------------------
4) Perut : Tidak ada kelainan--------------------------------------------
5) Alat Kelamin : Tidak ada kelainan--------------------------------------------
6) Anggota gerak atas : Tidak ada kelainan------------------------------------------
7) Anggota gerak bawah : Ditemukan luka robek dan patah tulang terbuka pada
betis kaki kiri bagian depan, ordinat ( jarak dengan lutut),
ukuran luka tiga centimeter kali satu centimeter kali satu
centimeter, tepi luka ( rata/tidak rata), sudut luka
( lancip/tumpul), dasar luka tampak tulang menonjol,
keadaan sekitar luka
(bersih/memar)-------------------------------------------------
Ditemukan luka robek dan patah tulang terbuka pada
betis kaki kanan bagian depan, ordinat ( jarak dengan
lutut), ukuran luka tiga centimeter kali satu centimeter
kali satu centimeter, tepi luka ( rata/tidak rata), sudut luka
( lancip/tumpul), dasar luka tampak tulang menonjol,
keadaan sekitar luka
(bersih/memar)-------------------------------------------------
4. Pada korban tidak dilakukan pemeriksaan
penunjang-----------------------------------------------------------

B. TINDAK LANJUT------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Terhadap korban dilakukan pemeriksaan fisik, perawatan luka dan immobilisasi daerah betis kaki
kanan dan kiri ---------------------------------------------------------------------------------------------
2. Korban dirawat inapkan karena adanya patah tulang dan direncanakan operasi.-------------------------
C. KESIMPULAN---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada tanggal Empat Mei Dua ribu sembilan belas pukul Lima lebih tiga puluh dua menit Waktu
Indonesia Barat telah dilakukan pemeriksaan pada korban dengan hasil pemeriksaan di atas maka dapat
disimpulkan, bahwa pada pemeriksaan :
1. Korban seorang perempuan berusia Tujuh puluh dua tahun.----------------------------------------------
2. Pada pemeriksaan kepala didapatkan luka robek pada dagu, pada betis kaki kiri ditemukan luka robek
dan patah tulang terbuka, dan pada betis kanan didapatkan luka robek dan patah tulang terbuka akibat
kekerasan tumpul----------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Luka pada point 2, dapat mengganggu aktivitas korban sehari – hari dan pasien memerlukan
operasi dan perawatan rehabilitasi pasca operasi memerlukan waktu kurang lebih enam sampai dua
belas bulan

D. PENUTUP--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian visum et repertum ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan mengingat sumpah jabatan
saya sebagai dokter.