KHUSUS UNTUK DOKTER

Ketoasidosis Diabetik
- Pendahuluan
- Patofisiologi
- E!ologi
- Epidemiologi
- Diagnosis
- Penatalaksanaan
- Prognosis
- Edukasi Dan Promosi Kesehatan

Penatalaksanaan Ketoasidosis Diabe!k

Oleh :
dr. DrRiawa! MMedPH

Share to Social Media

Pemberian cairan, kalium, serta insulin merupakan trias utama penatalaksanaan

ketoasidosis diabe!k.

Penatalaksanaan Awal

Penilaian dilakukan terhadap !ngkat dehidrasi, kesadaran (Glasgow Coma Scale),

pemeriksaan sampel darah dan urin. Lakukan pemasangan intravenous line bersama
dengan pengambilan darah.

Pas!kan pernafasan pasien baik. Jika terganggu, lakukan resusitasi sesuai panduan.
Amankan jalan nafas pada pasien yang mengalami penurunan kesadaran. Setelah jalan
nafas berhasil diamankan, lakukan pemasangan nasogastric tube bila pasien koma atau
muntah dan biarkan nasogastric tube tetap terbuka untuk drainase.
Pasang EKG untuk memonitor dampak perubahan kadar kalium pasien akibat
ketoasidosis dan penanganannya.

Lakukan pengukuran urin untuk mengukur balans cairan. Pada pasien yang !dak sadar,
pasang kateter urin supaya balans cairan dapat diukur.

Pemberian Cairan

Pemberian cairan awal diberikan berdasarkan berat badan dan status dehidrasi pasien.
Jumlah cairan awal yang harus diberikan dapat dilihat pada tabel di bawah ini.

Dehidrasi Berat (kg) Dehidrasi

Berat (kg)
Ringan/nihil Sedang Berat Ringan/nihil Sedang Berat

5 24 27 31 38 100 125 155

7 33 38 43 40 105 130 160

8 38 43 50 42 105 135 170

10 48 54 62 44 110 135 175

12 53 60 70 46 115 140 180

14 60 65 80 48 115 145 185

16 65 75 85 50 120 150 190

18 70 80 95 52 120 155 195

20 75 85 105 54 125 160 205

22 80 90 110 56 125 160 210

24 80 95 115 58 130 165 215

26 85 100 120 60 133 171 220

28 85 105 125 62 136 175 226

30 90 110 135 64 139 179 232

32 90 110 140 66 140 185 240

 34 95 115 145 68 145 185 245

36 100 120 150 70 150 190 25

Tabel 1. laju infus awal (cc/jam) berdasarkan berat badan dan status dehidrasi pasien.
Disadur dari Royal Children's Hospital Melbourne Diabetes Mellitus guidelines[15]

Mulailah rehidrasi dengan normal saline + potasium (kalium). Tipe cairan yang
dimasukkan memerlukan penyesuaian terhadap kadar glukosa, natrium dan kalium dalam
darah.

Bolus Cairan

Tidak semua pasien dengan ketoasidosis diabe!k memerlukan bolus cairan. Perlu diingat
bahwa asidosis itu sendiri sudah mengakibatkan perfusi perifer yang buruk dan
mengacaukan keakuratan penilaian dehidrasi. Perfusi perifer akan diperbaiki dengan
koreksi asidosis. Bila terdapat hipoperfusi, berikan 0,9% saline 10 ml/kgBB. Pasien
dengan ketoasidosis diabe!k jarang memerlukan > 20 ml/kgBB total sebagai bolus.

Waspadai bahaya terhadap kelebihan pemberian cairan. Konsultasikan dengan spesialis

endokrin, atau dokter anak mengenai pemberian bolus cairan tambahan ini terutama
yang melebihi total 20 ml/kgBB.

Penyesuaian Pemberian Cairan

Rehidrasi dengan normal saline dan kalium sebaiknya dilanjutkan sedikitnya 6

jam pertama. Bila glukosa darah menurun sangat cepat dalam beberapa jam, atau
mencapai sekitar 216-270 mg/dL ubahlah ke normal saline dengan juga memasukkan 5%
dextrosa dan kalium. Pilihan cairan setelah 6 jam pertama akan dipengaruhi oleh kadar
serum sodium (natrium) yang telah dikoreksi melalui pemberian cairan sebelumnya, dan
kadar glukosa darah. Kadar natrium yang telah terkoreksi semes!nya akan stabil, atau
meningkat seiring dengan menurunnya kadar glukosa darah

Setelah 6 jam pertama pemberian cairan, 0,45% NaCl dengan 5% dextrosa dan kalium
mungkin dapat dimasukkan ke!ka kadar glukosa darah < 216-270 mg/dL. Namun, 0,9%
saline + dextrose dan kalium sebaiknya dilanjutkan, apabila:

Hiponatremia terjadi

Kadar serum natrium yang telah terkoreksi gagal untuk menstabilkan keadaan
 Kadar serum natrium meningkat seiring dengan penurunan kadar glukosa darah

Terjadi hiperosmolar, atau ada kemungkinan pergeseran cepat terhadap osmolaritas

darah

Usahakan untuk menjaga kadar glukosa darah antara 90-216 mg/dL. Naikkan konsentrasi
dextrosa ke 10% seiring dengan pemberian normal saline dan kalium, bilamana asidosis
masih tetap terjadi dan kadar glukosa darah < 100 mg/dL, atau jatuh secara cepat ke
dalam kisaran 100-270 mg/L.

Pemberian insulin dalam infus diturunkan bila kadar glukosa darah terus menurun meski
sudah diberikan dextrosa 10%. Pasien dalam keadaan ini, diturunkan pemberian
insulinnya ke 0.05 unit/kgBB/hari, dengan mengingat bahwa ada perbaikan terhadap
metabolik asidosis. Dalam hal ini, perlu untuk konsultasi dengan spesialis pediatrik
endokrin.

Bila pasien menjadi hipoglikemik, lakukan tata laksana hipoglikemia. Bila pasien secara
metabolik stabil, rehidrasi dilanjutkan secara oral setelah 24-36 jam pertama terapi cairan
intravena. Keadaan stabil ini biasanya akan terjadi bersamaan dengan terapi insulin yang
diubah pemasukannya dari infus ke sun!kan subkutan.

Kalium

Mulailah dengan memasukkan KCl pada konsentrasi 40 mmol/L bila BB < 30 kg, atau 40-
60 mmol/L bila BB > 30 kg. Pemberian kalium selanjutnya ditentukan berdasarkan kadar
serum kalium.

Ke!ka terapi insulin dimulai, pemberian kalium ulangan diberikan !ap satu jam. Tunda
pemberian kalium bila kadar serum kalium > 5,5 mmol/L, atau pasien anuria, sampai
kadar kalium adalah < 5,5 mmol/L, atau output urine tercatat. Mulailah dengan
memasukkan KCl pada konsentrasi 40 mmol/L bila berat < 30 kg, atau 40-60 mmol/L bila
berat di atas 30 kg.

Insulin

Pemberian awal insulin sebesar 0,1 unit/kgBB/hari. Pada anak dengan riwayat diabetes
yang sebelumnya mendapat terapi insulin secara ru!n dengan kadar glukosa <270
mg/dL, berikan 50 unit insulin rapid-ac!ng ke dalam 49,5 ml 0,9% NaCl (1 unit/mL
solu!on) atau 0,05 unit/kgBB/jam. Dosis ini diberikan pada anak yang masih muda dan
dengan rujukan selama perjalanan ke rumah sakit bila monitoring biokemikal terbatas.
Seorang dokter semes!nya mendampingi !ap pasien ketoasidosis diabe!k yang
memerlukan infus insulin selama transfer ke rumah sakit. Infus insulin biasanya
berdampingan di sisi tubuh yang lain dengan three-way IV tap cairan rehidrasi infus.
Pemberian insulin yang adekuat dilanjutkan untuk membersihkan zat-zat keton dalam
darah dan mengkoreksi asidosis. Sesuaikan konsentrasi dextrosa dalam cairan IV, untuk
mempertahankan kadar glukosa darah 90-216 mg/dL. Infus insulin dapat dihen!kan bila
pasien sudah sadar dan secara metabolik stabil dengan pH > 7,30 dan HCO3 > 15.

Waktu terbaik untuk mengubah cara pemberian insulin ke subkutan adalah pada waktu
sebelum makan. Infus insulin hanya boleh dihen!kan 30 menit setelah sun!kan insulin
rapid-ac!ng secara subkutan pertama. Waspadai koma karena hiperosmolar
hiperglikemik nonketo!k, dan konsultasikan keadaan ini dengan !m pediatrik dan/atau
pediatrik endokrin dalam hal pemberian insulin.

Bikarbonat

Pemberian bikarbonat !dak ru!n direkomendasikan karena dapat menyebabkan asidosis

paradoksikal pada susunan saraf pusat. Asidosis yang berlanjut menunjukkan pemberian
insulin dan cairan yang !dak adekuat.

Pada kasus yang jarang, pasien anak yang sangat sakit, contohnya dengan pH<7,0,
HCO3< 5 mmol/L, diberikan adrenalin untuk menaikkan tekanan darah, atau mereka
yang mengalami hiperkalemia, mungkin dapat ditolong dengan pemberian bikarbonat ini.
Pada keadaan tersebut, konsultasikan terlebih dahulu dengan spesialis endokrin sebelum
memberikan dosis kecil bikarbonat.

Dosis HCO3 (mmol) = 0,15 x BB (kg) x defisit basa. Masukkan dalam waktu lebih dari 30-
60 menit dosis tersebut dengan monitoring jantung, kemudian lakukan penilaian kembali
status basa darah. Awasi risiko hipokalemia akibat pemberian bikarbonat ini.

Monitoring dan Penatalaksanaan Berkelanjutan

Monitor ketat keseimbangan antara cairan yang masuk dan yang keluar. Lakukan
observasi !ap jam (dapat lebih sering bila terindikasi secara klinis): nadi, tekanan darah,
!ngkat kesadaran (GCS), dan status neurologis (respon pupil, penilaian perubahan akan
gangguan !dak dapat is!rahat baik, cengeng, sakit kepala).

Lakukan pemeriksaan !ap jam kadar glukosa dan zat-zat keton dalam darah sementara
pasien sedang dalam terapi infus insulin. Periksa kembali kalium dalam tempo 1 jam
setelah dimulainya infus insulin. Periksa gas darah vena dan glukosa darah !ap 2 jam
untuk 6 jam pertama, selanjutnya setelah !ap 2-4 jam kemudian dan ukur suhu badan
!ap 2-4 jam.

Penanganan Hiper-/Hiponatremia

Efek dilusi hiperglikemia menekan kadar serum sodium dalam darah. Untuk mengkoreksi
konsentrasi sodium, gunakan formula berikut ini:

Koreksi natrium (aktual) = Na yang terukur + 0,3 (glukosa – 5,5) mmol/L

Bila kadar natrium !dak naik seiring dengan masih terjadinya gangguan kadar glukosa
selama dalam penanganan, atau terjadi hiponatremia, biasanya menunjukkan koreksi
volume cairan yang berlebihan dan penggan!an elektrolit yang !dak adekuat.
Konsultasikan dengan dokter senior bila kadar natrium > 160 mmol/L. Keadaan ini
menempatkan pasien dalam risiko menumpuknya edema serebral.

Penanganan Hipoglikemia

Bolus dekstrosa diberikan bila kadar glukosa darah di bawah <72 mg/dL dan pasien
masih mengalami asidosis. Berikan 10% dextrosa 2-5 ml/kgBB dalam bolus intravena,
dilanjutkan dengan dekstrosa 10% dalam infus bersama NaCl 0.45% dan kalium. Jangan
menghen!kan infus insulin.

Bila hipoglikemia terus terjadi setelah lebih dari 2 jam walau sudah dilakukan
penanganan di atas, pemasukkan insulin dapat diturunkan ke 0,05 unit/kgBB/jam selama
zat-zat keton dan asidosis berhasil diturunkan dan dibersihkan dari dalam darah.
Lanjutkan dengan 10% dextrosa dalam cairan IV sampai tercapai kadar glukosa darah
yang stabil. Bila kadar gula darah jatuh di bawah 4 mmol/L dan pH terakhir adalah > 7,3
pengobatan oral untuk hipoglikemia dapat diberikan sebagai penggan! pemberian
intravena di atas.

Edema Serebral

Dapat terjadi secara subklinis dan mendadak, biasanya antara 6 dan 12 jam setelah
dimulainya terapi cairan, sehingga pemasukan cairan dan koreksi biokemikal semes!nya
diberikan secara perlahan.

Secara op!mal, turunnya kadar glukosa darah dan osmolaritas serum !dak melebihi 90
mg/dL/jam. Namun, pada pasien anak, awalnya kadar glukosa darah dapat jatuh secara
cepat. Berikan manitol 20% 0,5 gram/kgBB IV (kisaran 0,25-1,0 gram/kgBB) dalam
waktu 20 menit secepatnya ke!ka ada kecurigaan diagnosis klinis.

Penanganan dilakukan segera tanpa menunggu hasil pencitraan otak. Dosis ini dapat
diulang bila !dak ada respon awal setelah 30 menit sampai 2 jam. Segera turunkan cairan
infus 1/3 nya. Posisikan pasien dengan kepala lebih !nggi lalu transfer segera ke ICU.[17]

Perawatan di ICU

Berikut adalah kondisi ketasidosis diabe!k yang membutuhkan perawatan di ICU:

Pasien anak usia < 2 tahun

Pasien koma

Pasien dengan gangguan/penyakit jantung

Pasien datang dengan kejang-kejang

Pasien dengan asidosis berat (pH < 7,0, atau bikarbonat < 5 mmol/L)

Pasien dengan tanda klinis mengalami edema serebral

Pasien yang dirawat di rumah sakit dengan bangsal rawat yang !dak memiliki
perawatan intensif[15]

Referensi #

! Diagnosis Ketoa... Prognosis Ketoa... "

ARTIKEL TERKAIT

Tips Untuk Menenangkan Pasien Gaduh Gelisah

Bilas Lambung untuk Kasus Keracunan

 Diagnosis Banding Elevasi Segmen ST pada Elektrokardiografi

Lebih Lanjut

DISKUSI TERKAIT

Penanganan ketoasidosis diabe!kum pada pasien dengan $3b

gagal ginjal kronis - Penyakit Dalam Ask The Expert

Oleh: dr. Nurul Falah

Alo dr. Pringgodigdo Nugroho, Sp PD, KGH, FINASIM, izin bertanya dokter.Apakah ada
penanganan khusus untuk kasus ketoasidosis diabe!kum atau KAD pada pasien...
% 1 Balasan Lihat Detail

Live Webinar Alomedika-Panduan Terapi Nutrisi pada Pasien $3b

COVID-19 dengan DM Tipe 2. Senin 20 September 2021

(10.00 - 12.00 WIB)
Oleh: drg. Annisa Widiandini

ALO, Dokter!Jangan lewatkan Live Webinar dengan topik, "Panduan Terapi Nutrisi pada Pasien
COVID-19 dengan DM Tipe 2".Narasumber: dr. Rozana Nurfitri Yulia,...

% 2 Balasan Lihat Detail

 Live Webinar Alomedika-Perawatan Luka Akut pada Se"ng $4b

Gawat Darurat. Sabtu 11 September 2021 (09.00 - 10.00

WIB)
Oleh: drg. Annisa Widiandini

ALO, Dokter!Jangan lewatkan Live Webinar dengan topik, "Perawatan Luka Akut pada Se"ng
Gawat Darurat".Narasumber: dr. Adisaputra Ramadhinara, CWSP,...

% 0 Balasan Lihat Detail

Lebih Lanjut

Download Aplikasi Alomedika

& Iku! CME Online-nya!
Kumpulkan poin SKP sebanyak-banyaknya, Gra!s!

Tentang Kami

Adver!se with us

Syarat dan Ketentuan Privasi Kontak Kami

© 2021 Alomedika.com All Rights Reserved.