Pemberian cairan, kalium, serta insulin merupakan trias utama penatalaksanaan

ketoasidosis diabetik.

Penatalaksanaan Awal 
Penilaian dilakukan terhadap tingkat dehidrasi, kesadaran (Glasgow Coma Scale),
pemeriksaan sampel darah dan urin. Lakukan pemasangan intravenous line bersama dengan
pengambilan darah.
Pastikan pernafasan pasien baik. Jika terganggu, lakukan resusitasi sesuai panduan.
Amankan jalan nafas pada pasien yang mengalami penurunan kesadaran. Setelah jalan
nafas berhasil diamankan, lakukan pemasangan nasogastric tube bila pasien koma atau
muntah dan biarkan nasogastric tube tetap terbuka untuk drainase.
Pasang EKG untuk memonitor dampak perubahan kadar kalium pasien akibat ketoasidosis
dan penanganannya.
Lakukan pengukuran urin untuk mengukur balans cairan. Pada pasien yang tidak sadar,
pasang kateter urin supaya balans cairan dapat diukur.

Pemberian Cairan
Pemberian cairan awal diberikan berdasarkan berat badan dan status dehidrasi pasien.
Jumlah cairan awal yang harus diberikan dapat dilihat pada tabel di bawah ini.
Mulailah rehidrasi dengan normal saline + potasium (kalium). Tipe cairan yang dimasukkan
memerlukan penyesuaian terhadap kadar glukosa, natrium dan kalium dalam darah.

Bolus Cairan
Tidak semua pasien dengan ketoasidosis diabetik memerlukan bolus cairan. Perlu diingat
bahwa asidosis itu sendiri sudah mengakibatkan perfusi perifer yang buruk dan
mengacaukan keakuratan penilaian dehidrasi. Perfusi perifer akan diperbaiki dengan koreksi
asidosis. Bila terdapat hipoperfusi, berikan 0,9% saline 10 ml/kgBB. Pasien dengan
ketoasidosis diabetik jarang memerlukan > 20 ml/kgBB total sebagai bolus.
Waspadai bahaya terhadap kelebihan pemberian cairan. Konsultasikan dengan spesialis
endokrin, atau dokter anak mengenai pemberian bolus cairan tambahan ini terutama yang
melebihi total 20 ml/kgBB.

Penyesuaian Pemberian Cairan

Rehidrasi dengan normal saline dan kalium sebaiknya dilanjutkan sedikitnya 6 jam pertama.
Bila glukosa darah menurun sangat cepat dalam beberapa jam, atau mencapai sekitar 216-
270 mg/dL ubahlah ke normal saline dengan juga memasukkan 5% dextrosa dan kalium.
Pilihan cairan setelah 6 jam pertama akan dipengaruhi oleh kadar serum sodium (natrium)
yang telah dikoreksi melalui pemberian cairan sebelumnya, dan kadar glukosa darah. Kadar
natrium yang telah terkoreksi semestinya akan stabil, atau meningkat seiring dengan
menurunnya kadar glukosa darah
Setelah 6 jam pertama pemberian cairan, 0,45% NaCl dengan 5% dextrosa dan kalium
mungkin dapat dimasukkan ketika kadar glukosa darah < 216-270 mg/dL. Namun, 0,9%
saline + dextrose dan kalium sebaiknya dilanjutkan, apabila:
 Hiponatremia terjadi
  Kadar serum natrium yang telah terkoreksi gagal untuk menstabilkan keadaan
 Kadar serum natrium meningkat seiring dengan penurunan kadar glukosa darah
 Terjadi hiperosmolar, atau ada kemungkinan pergeseran cepat terhadap osmolaritas
darah
Usahakan untuk menjaga kadar glukosa darah antara 90-216 mg/dL. Naikkan konsentrasi
dextrosa ke 10% seiring dengan pemberian normal saline dan kalium, bilamana asidosis
masih tetap terjadi dan kadar glukosa darah < 100 mg/dL, atau jatuh secara cepat ke dalam
kisaran 100-270 mg/L.
Pemberian insulin dalam infus diturunkan bila kadar glukosa darah terus menurun meski
sudah diberikan dextrosa 10%. Pasien dalam keadaan ini, diturunkan pemberian insulinnya
ke 0.05 unit/kgBB/hari, dengan mengingat bahwa ada perbaikan terhadap metabolik
asidosis. Dalam hal ini, perlu untuk konsultasi dengan spesialis pediatrik endokrin.
Bila pasien menjadi hipoglikemik, lakukan tata laksana hipoglikemia. Bila pasien secara
metabolik stabil, rehidrasi dilanjutkan secara oral setelah 24-36 jam pertama terapi cairan
intravena. Keadaan stabil ini biasanya akan terjadi bersamaan dengan terapi insulin yang
diubah pemasukannya dari infus ke suntikan subkutan.

Kalium
Mulailah dengan memasukkan KCl pada konsentrasi 40 mmol/L bila BB < 30 kg, atau 40-60
mmol/L bila BB > 30 kg. Pemberian kalium selanjutnya ditentukan berdasarkan kadar serum
kalium.
Ketika terapi insulin dimulai, pemberian kalium ulangan diberikan tiap satu jam. Tunda
pemberian kalium bila kadar serum kalium > 5,5 mmol/L, atau pasien anuria, sampai kadar
kalium adalah < 5,5 mmol/L, atau output urine tercatat. Mulailah dengan memasukkan KCl
pada konsentrasi 40 mmol/L bila berat < 30 kg, atau 40-60 mmol/L bila berat di atas 30 kg.

Insulin
Pemberian awal insulin sebesar 0,1 unit/kgBB/hari. Pada anak dengan riwayat diabetes yang
sebelumnya mendapat terapi insulin secara rutin dengan kadar glukosa <270 mg/dL, berikan
50 unit insulin rapid-acting ke dalam 49,5 ml 0,9% NaCl (1 unit/mL solution) atau 0,05
unit/kgBB/jam. Dosis ini diberikan pada anak yang masih muda dan dengan rujukan selama
perjalanan ke rumah sakit bila monitoring biokemikal terbatas.
Seorang dokter semestinya mendampingi tiap pasien ketoasidosis diabetik yang
memerlukan infus insulin selama transfer ke rumah sakit. Infus insulin biasanya
berdampingan di sisi tubuh yang lain dengan three-way IV tap cairan rehidrasi infus.
Pemberian insulin yang adekuat dilanjutkan untuk membersihkan zat-zat keton dalam darah
dan mengkoreksi asidosis. Sesuaikan konsentrasi dextrosa dalam cairan IV, untuk
mempertahankan kadar glukosa darah 90-216 mg/dL. Infus insulin dapat dihentikan bila
pasien sudah sadar dan secara metabolik stabil dengan pH > 7,30 dan HCO3 > 15.
Waktu terbaik untuk mengubah cara pemberian insulin ke subkutan adalah pada waktu
sebelum makan. Infus insulin hanya boleh dihentikan 30 menit setelah suntikan
insulin rapid-acting secara subkutan pertama. Waspadai koma karena hiperosmolar
hiperglikemik nonketotik, dan konsultasikan keadaan ini dengan tim pediatrik dan/atau
pediatrik endokrin dalam hal pemberian insulin.
Bikarbonat
Pemberian bikarbonat tidak rutin direkomendasikan karena dapat menyebabkan asidosis
paradoksikal pada susunan saraf pusat. Asidosis yang berlanjut menunjukkan pemberian
insulin dan cairan yang tidak adekuat.
Pada kasus yang jarang, pasien anak yang sangat sakit, contohnya dengan pH<7,0, HCO3< 5
mmol/L, diberikan adrenalin untuk menaikkan tekanan darah, atau mereka yang mengalami
hiperkalemia, mungkin dapat ditolong dengan pemberian bikarbonat ini. Pada keadaan
tersebut, konsultasikan terlebih dahulu dengan spesialis endokrin sebelum memberikan
dosis kecil bikarbonat.
Dosis HCO3 (mmol) = 0,15 x BB (kg) x defisit basa. Masukkan dalam waktu lebih dari 30-60
menit dosis tersebut dengan monitoring jantung, kemudian lakukan penilaian kembali
status basa darah. Awasi risiko hipokalemia akibat pemberian bikarbonat ini.

Monitoring dan Penatalaksanaan Berkelanjutan

Monitor ketat keseimbangan antara cairan yang masuk dan yang keluar. Lakukan observasi
tiap jam (dapat lebih sering bila terindikasi secara klinis): nadi, tekanan darah, tingkat
kesadaran (GCS), dan status neurologis (respon pupil, penilaian perubahan akan gangguan
tidak dapat istirahat baik, cengeng, sakit kepala).
Lakukan pemeriksaan tiap jam kadar glukosa dan zat-zat keton dalam darah sementara
pasien sedang dalam terapi infus insulin. Periksa kembali kalium dalam tempo 1 jam setelah
dimulainya infus insulin. Periksa gas darah vena dan glukosa darah tiap 2 jam untuk 6 jam
pertama, selanjutnya setelah tiap 2-4 jam kemudian dan ukur suhu badan tiap 2-4 jam.

Penanganan Hiper-/Hiponatremia
Efek dilusi hiperglikemia menekan kadar serum sodium dalam darah. Untuk mengkoreksi
konsentrasi sodium, gunakan formula berikut ini:
Koreksi natrium (aktual) = Na yang terukur + 0,3 (glukosa – 5,5) mmol/L
Bila kadar natrium tidak naik seiring dengan masih terjadinya gangguan kadar glukosa
selama dalam penanganan, atau terjadi hiponatremia, biasanya menunjukkan koreksi
volume cairan yang berlebihan dan penggantian elektrolit yang tidak adekuat. Konsultasikan
dengan dokter senior bila kadar natrium > 160 mmol/L. Keadaan ini menempatkan pasien
dalam risiko menumpuknya edema serebral.

Penanganan Hipoglikemia
Bolus dekstrosa diberikan bila kadar glukosa darah di bawah <72 mg/dL dan pasien
masih mengalami asidosis. Berikan 10% dextrosa 2-5 ml/kgBB dalam bolus intravena,
dilanjutkan dengan dekstrosa 10% dalam infus bersama NaCl 0.45% dan kalium. Jangan
menghentikan infus insulin.
Bila hipoglikemia terus terjadi setelah lebih dari 2 jam walau sudah dilakukan penanganan di
atas, pemasukkan insulin dapat diturunkan ke 0,05 unit/kgBB/jam selama zat-zat keton dan
asidosis berhasil diturunkan dan dibersihkan dari dalam darah. Lanjutkan dengan 10%
dextrosa dalam cairan IV sampai tercapai kadar glukosa darah yang stabil. Bila kadar gula
darah jatuh di bawah 4 mmol/L dan pH terakhir adalah > 7,3 pengobatan oral untuk
hipoglikemia dapat diberikan sebagai pengganti pemberian intravena di atas.
Edema Serebral
Dapat terjadi secara subklinis dan mendadak, biasanya antara 6 dan 12 jam setelah
dimulainya terapi cairan, sehingga pemasukan cairan dan koreksi biokemikal semestinya
diberikan secara perlahan.
Secara optimal, turunnya kadar glukosa darah dan osmolaritas serum tidak melebihi 90
mg/dL/jam. Namun, pada pasien anak, awalnya kadar glukosa darah dapat jatuh secara
cepat. Berikan manitol 20% 0,5 gram/kgBB IV (kisaran 0,25-1,0 gram/kgBB) dalam waktu
20 menit secepatnya ketika ada kecurigaan diagnosis klinis.
Penanganan dilakukan segera tanpa menunggu hasil pencitraan otak. Dosis ini dapat diulang
bila tidak ada respon awal setelah 30 menit sampai 2 jam. Segera turunkan cairan infus 1/3
nya. Posisikan pasien dengan kepala lebih tinggi lalu transfer segera ke ICU.[17]

Perawatan di ICU
Berikut adalah kondisi ketasidosis diabetik yang membutuhkan perawatan di ICU:
 Pasien anak usia < 2 tahun
 Pasien koma
 Pasien dengan gangguan/penyakit jantung
 Pasien datang dengan kejang-kejang
 Pasien dengan asidosis berat (pH < 7,0, atau bikarbonat < 5 mmol/L)
 Pasien dengan tanda klinis mengalami edema serebral
 Pasien yang dirawat di rumah sakit dengan bangsal rawat yang tidak memiliki
perawatan intensif