Nutritional intervention of

Children with Faltering Growth:

Is it about timing or else?
Titis Prawitasari
Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM
UKK Nutrisi & Penyakit Metabolik IDAI
 Latar Belakang
Masalah: spektrum dan variasi terminologi & arti
• Failure to thrive:
• Terminologi lama → mendeskripsikan tidak adekuatnya
kenaikan berdasar berat badan dan atau tinggi badan anak
• Poor Growth or Faltering Growth:
• refer to a slower rate of weight gain along a child’s previously
defined growth curve
• Dievaluasi dengan melakukan pengukuran dan plotting
serial pada kurva berat badan
PERTUMBUHAN
NORMAL
Dipengaruhi oleh:
• Kondisi sebelum lahir
• Genetik
• Nutrisi
• Kondisi kesehatan
• Hormon
 Kenyataan yang Ada
• Pemantauan & interpretasi pertumbuhan sering tidak
dilakukan dengan baik dan adekuat
• Pengukuran yang akurat dan terpercaya: perlu alat dan SDM
• Fokus hanya pengukuran berat badan aktual
• Chen, dkk (2000):
• 55% grafik tidak mengidentifikasi masalah pertumbuhan
• Scherdel, dkk (2013), di antara 1198 SpA di Eropa:
• 29% menggunakan grafik WHO 2006, 69% → grafik local, 61% → software
• 79% tidak menggunakan algoritma khusus untuk deteksi gangguan
pertumbuhan
Plos One. 2013;8:e70871
 PERMASALAHAN (1)
Waktu terjadinya
• 0-6 vs 0-24 bulan
Red Flag & Faktor Risiko
• Ibu & anak, lingkungan
Alat
• Pemantauan pertumbuhan
• Indikator pertumbuhan: BB/U, PB/U, BB/PB atau IMT/U
• Weight & length increment
Apa yang harus dilakukan
• Intervensi nutrisi vs nutrisi plus
Waktu

WAZ

HAZ
Victora, et al. Pediatrics. 2010;125:473-80 De Onis, et al. Public Health Nutr. 2006;9:942-7
 PERMASALAHAN (2)
Waktu terjadinya
• 0-6 vs 0-24 bulan
Red Flag & Faktor Risiko
• Ibu & anak, lingkungan
Alat
• Pemantauan pertumbuhan
• Indikator pertumbuhan: BB/U, PB/U, BB/PB atau IMT/U
• Weight & length increment
Apa yang harus dilakukan
• Intervensi nutrisi vs nutrisi plus
Faktor
Risiko

Homan GJ. Am Fam Physician 2016:94;295-300.

Red Flag & Potensial Etiologi

Homan GJ. Am Fam Physician 2016:94;295-300.

 PERMASALAHAN (3)
Waktu terjadinya
• 0-6 vs 0-24 bulan
Red Flag & Faktor Risiko
• Ibu & anak, lingkungan
Alat
• Pemantauan pertumbuhan
• Indikator pertumbuhan: BB/U, PB/U, BB/PB atau IMT/U
• Weight & length increment
Apa yang harus dilakukan
• Intervensi nutrisi vs nutrisi plus
Growth Standard vs Growth Reference
Growth standard
• Menggambarkan pertumbuhan
pada populasi sehat (‘healthy
population’)
• An aspirational model
• Grafik WHO 2006 adalah
growth standards
Growth reference
• Menggambarkan pertumbuhan
dari individu sampel pada populasi
populasi tertentu
• Representative of the existing
growth pattern of children
• Berguna untuk mempelajari secular
trends pada tinggi, berat serta
obesitas
Khaldikar, 2013
Normal children will follow trends parallel to the median and z score = “on track”
• The track may be below or above median
• It will indicate catch up growth if there is a sharp incline on the graph
• Example: a rapid gain post illness
• Consider as catch down trend
• Example: an overweight child show declining or flat growth toward median
• Look also at height; if the height tend to increase, then WHZ and BMI trend will be
declined
Do not forget to assess three out of four growth indicator: WAZ, HAZ, WHZ or BMI
 (A)The lines generally tracks
A along 2 z score crossing it
from time to time in the
pattern that indicates no risk
(B)The lines falls away from
B expected growth track,
although remains between -1
and -2 z score. It indicates
growth risk
Do not forget to assess three out of four
growth indicator: WAZ, HAZ, WHZ or BMI
Do not forget to assess three out of four
growth indicator: WAZ, HAZ, WHZ or BMI
 Weight Increment
Faltering: Two consecutive increments below specific threshold
Berbagai pendapat tentang perlambatan pertumbuhan (slowing down
in growth):
• Brook, et al & Heal, et al (1988): 2 consecutive increment below 25th
percentile → 6,25% detected
• Roche & Sun (2003) and Cole (1998): use of WAZ below 5th
percentile in 2 successive months → 0,5-2% identified
Onyango, et al (2015): Predicted probabilities for growth faltering from age
5-12 months by the occurrence of 2 consecutive 1 month weight
increments below 15rd percentile of the WHO velocity standard:
preventable of growth faltering: 34% at 12 months and 24% at 24 months
de Onis (2009): Growth velocity must always be interpreted in conjunction with
attained growth

Onyango, et al (2015): Detecting of 2 consecutive 1-month weight increments

below 15rd percentile of the WHO velocity standard → preventable proportion
of growth faltering: 34% at 12 months and 24% at 24 months

Roche
Onyango Broke Growth Increment
(2015) & Heal
& Sun (1988)
(2003)

De Onis, et al. WHO Growth Standard, 2009

Onyango, et al. J Nutr. 2015;145:2725-31
 PERMASALAHAN (4)
Waktu terjadinya
• 0-6 vs 0-24 bulan
Red Flag & Faktor Risiko
• Ibu & anak, lingkungan
Alat
• Pemantauan pertumbuhan
• Indikator pertumbuhan: BB/U, PB/U, BB/PB atau IMT/U
• Weight & length increment
Apa yang harus dilakukan
• Intervensi nutrisi vs nutrisi plus
 STRATEGI & TATA LAKSANA
• Status gizi: BB/U, PB/U atau TB/U, BB/PB atau BB/TB dan atau IMT/U
• Weight increment (0-24 bulan) dan Length/Height Increment (0-24 bulan)
• Trend IMT/U

BB/U BB/PB atau BB/TB IMT/U PB/U atau TB/U

Kenaikan BB kurang < -2 SD atau < -3 SD > +1 SD atau pada usia > < -2 SD > +3 SD
dari standard weight 7-8 bulan tren IMT/U
increment (0-24 bulan) meningkat dibanding
sebelumnya

Adakah red flag atau komorbiditas lainnya? Tatalaksana sesuai etiologi

Adakah faktor risiko atau penyulit lainnya?
 Anak dengan Perlambatan Pertumbuhan

Lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis Evaluasi Red Flag &

serta konfirmasi pengukuran antropometri potensial etiologi

Penegakan masalah dan

diagnosis

Penentuan tatalaksana nutrisi

Tidak Ada
dan medikamentosa
Perbaikan
Rujuk

Pemantauan
Perbaikan
 PILIHAN FORMULA

• Berbasis pada usia, kebutuhan kalori, cairan dan elektrolit,

kapasitas saluran cerna, fungsi organ maupun kelainan anatomik
dan alergi:
• Prematur: tinggi protein, MCT, glukosa polimer, Ca:P = 2:1, tambahan vitamin
& mineral
• Alergi protein susu sapi: asam amino, protein terhidrolisat sempurna
• Malabsorbsi, intractable diarrhea: protein terhidrolisat, MCT, bebas laktosa
• Formula dengan densitas kalori tinggi
• 1 kcal/ml atau lebih tergantung kapasitas dan kondisi lainnya: restriksi
maupun pembatasan cairan
CONTOH KASUS
KASUS 1
• Soraya, 6 bulan, evaluasi lebih lanjut karena dalam 1 bulan pemantauan,
berat badan hanya naik sedikit.
• Lahir cukup bulan, BB = 2500 g, PB = 48 cm, LK = 33 cm
• Usia 1 bulan = 3200 g, 3 bulan 4000 g, 4 bulan = 4500 g, 5 bulan = 4750
g, PB = 59 cm dan saat ini usia 6 bulan 4800 g, PB = 60 cm
• ASI hingga kini, MPASI 1 bulan yang lalu, 2x berupa bubur susu encer @
1/2 mangkok yang dihabiskan dalam 2x pemberian selang 30 menit.
Buah diberikan berupa puree papaya atau alpukat. Dicoba penambahan
susu formula, tetapi anak tidak mau.
• BB saat ini 4890 kg, PB = 60 cm. Berat lahir 2500 g, PB = 48 cm.
 • Status gizi: BB/U, PB/U atau TB/U, BB/PB atau BB/TB dan atau IMT/U
• Weight increment (0-24 bulan) dan Length/Height Increment (0-24 bulan)
• Trend IMT/U

BB/U BB/PB atau BB/TB IMT/U PB/U atau TB/U

Kenaikan BB kurang < -2 SD atau < -3 SD > +1 SD atau pada usia > < -2 SD > +3 SD
dari standard weight 7-8 bulan tren IMT/U
increment (0-24 bulan) meningkat dibanding
sebelumnya

Adakah red flag atau komorbiditas lainnya? Tatalaksana sesuai etiologi

Adakah faktor risiko atau penyulit lainnya?
0-1 bulan = 700 g
1-3 bulan = 800 g
3-4 bulan = 500 g
4-5 bulan = 250 g
5-6 bulan = 50 g
Onyango
(2015)
1-4 bulan = 1300 g
Faktor
Risiko

Homan GJ. Am Fam Physician 2016:94;295-300.

Red Flag & Potensial Etiologi

Homan GJ. Am Fam Physician 2016:94;295-300.

• Kebutuhan =
RDA x BB ideal
* RDA berdasarkan usia tinggi
Usia (th) RDA (kkal/BB)
0-1 110-120
1-3 100
4-6 90

Kebutuhan kalori
= 110-120 kkal/kg/hari x 5,9 kg
= 649 – 708 kalori/hari
RUTE
• Oral, jika sulit → enteral
JENIS/FORMULA: kebutuhan 649 – 708
kalori/hari
• ASI/MPASI → ASI ~ 700-800 ml + MPASI (200
kalori) → sulit dicapai
• Formula tinggi kalori: (1 kal/mL)
• Dibutuhkan 700 mL/hari
• Alternatif: ASI + formula tinggi kalori → Periode g/hari g/bulan
volume lebih besar (bln)
0-3 25 – 30 750 - 900
PEMANTAUAN
4-6 20 600
• Evaluasi 2 minggu 7-9 15 450

• Target kenaikan BB = ~400 g/bulan 10-12 8-10 200 – 300

KASUS 2
• Hasan, usia 12 bulan, riwayat lahir prematur 32 minggu, dengan BB lahir
2000 gram, PB 42 cm, LK = 30 cm. BB saat ini 6 kg, PB = 66 cm
• Saat ini berat badan belum mencapai 8 kg, ibu takut karena dikatakan
gizi buruk karena berat badan selalu di bawah garis merah, makan sedikit
dan maunya menyusu saja
• Saat ini diberi makan 3x nasi tim ayam dan sayuran serta diberi kuah
daging saja karena anak tidak mau daging. Telur dan ikan belum dicoba
karena takut alergi
• Pada buku KIA tercatat pada usia 6 bulan = 5 kg, PB 57 cm
 Anak dengan Perlambatan Pertumbuhan

Lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis Evaluasi Red Flag &

serta konfirmasi pengukuran antropometri potensial etiologi

Penegakan masalah dan

diagnosis

Penentuan tatalaksana nutrisi

Tidak Ada
dan medikamentosa
Perbaikan
Rujuk

Pemantauan
Perbaikan
• Usia koreksi
= 12 bulan - (40-32 minggu)
= 10 bulan
• Saat ini BB 6 kg, PB 66 cm
Yang benar adalah: diplot pada
usia koreksi 4 dan 10 bulan

5 kg 6 kg

Kenaikan dalam 6 bulan = 1000 gram

 66 cm

57 cm
Kenaikan dalam kurun waktu
6 bulan (usia koreksi 4 hingga
10 bulan:
• BB = 1000 gram
• PB = 9 cm

Periode g/hari g/bulan

(bln)
0-3 25 – 30 750 - 900
4-6 20 600
7-9 15 450
10-12 8-10 200 – 300
• Kebutuhan =
RDA x BB ideal
* RDA berdasarkan usia tinggi
Usia (th) RDA (kkal/BB)
0-1 110-120
1-3 100
4-6 90

Kebutuhan kalori
= 110-120 kkal/kg/hari x 7,5 kg
= 825-900 kalori/hari
ANALISIS
• Riwayat prematur, BB sangat kurang, perawakan sangat pendek, gizi
kurang
• Kesalahan dalam menghitung usia koreksi, asupan kurang kualitas, sudah
berlangsung lama (malnutrisi kronik), belum dilakukan tatalaksana
adekuat, pastikan tidak ada infeksi yang menyertai!
PERHITUNGAN KEBUTUHAN
• Kebutuhan yang seharusnya: ~900 kalori/hari
RUTE
• Pemenuhan oral → bila tidak dapat dicapai pikirkan enteral
JENIS MAKANAN/FORMULA
• BB aktual = 6 kg, BB ideal = 7,5 kg
• Perhatikan usia, kemampuan, kapasitas, toleransi dan densitas kalori
• Cair/padat/campuran → lakukan evaluasi sesuaikan dengan kondisi

PEMANTAUAN
Periode g/hari g/bulan
• Dilakukan evaluasi dalam 1-2 minggu (bln)
0-3 25 – 30 750 - 900
• Target kenaikan minimal 200-300 gram/bulan 4-6 20 600
7-9 15 450
• Toleransi, efek samping 10-12 8-10 200 – 300
 TAKE HOME MESSAGES
• Faltering growth:
• Refer to a slower rate of weight gain along a child’s previously defined growth curve
• Lakukan pengukuran dan plotting serial pada kurva berat badan
• Target kenaikan berat badan: kisaran median (P50)
• Onyango, et al (2015): kenaikan berat badan < P15 berdasarkan WHO increment →
mencegah terjadinya 34% pada usia 1 tahun dan 24% pada usia 2 tahun
• Lakukan penilaian dan interpretasi terhadap minimal 3 dari 4 indikator
pertumbuhan
• Intervensi nutrisi harus dilakukan sesuai kondisi anak, dengan
mempertimbangkan etiologi, faktor risiko dan red flag yang mungkin ada
• Edukasi & konseling merupakan bagian integral dari tata laksana intervensi nutrisi
THANK YOU