Nomor : 080/A/FIKES-UNSAP/III/2022

Lampiran : -
Hal : Permohonan Peer Review Karya Ilmiah

Kepada,
Yth. Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Immanuel Bandung
c.q Ketua LPPM STIKES Immanuel Bandung

Dengan hormat,
Sehubungan dengan usulan Jabatan Akademik Dosen ke Lektor 200 kum, saya:

Nama : Mona Yulianti, S.Kep., Ners, M.Kep.

NIDN
Tempat, tanggal lahir
Jabatan
Bidang Ilmu/Mata Kuliah
Jurusan/Program Studi
Unit kerja
: 0404078208
: Sumedang, 04 Juli 1982
: Asisten Ahli
: Ilmu Keperawatan
: Ilmu Keperawatan
: Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Sebelas April

Bermaksud mengajukan permohonan Peer Review karya ilmiah saya yang telah diterbitkan di
Jurnal Ilmu Keperawatan Immanuel (JIKI) sebagai berikut:

No Judul Karya Ilmiah Kategori

1 Hubungan Status Ekonomi dan Sikap Ibu dalam Jurnal
Pemenuhan Gizi Balita dengan Kejadian Stunting Tahun Terbit 2020
2 Penerimaan Diri Ibu dengan Anak Berkebutuhan Jurnal
Khusus di SLB Muhammadiyah Sumedang Tahun Terbit 2021

Demikian surat pengajuan ini saya buat. Atas pertimbangan dan kebijaksanaan bapak/ibu,
saya ucapkan banyak terima kasih.

Sumedang,
Mengetahui, Yang Mengajukan,
Dekan Fikes

H. Sutisna, SKM.,M.Si.,M.MKes Mona Yulianti,S.Kep.,Ners.,M.Kep

NIDN : 0403046208 NIDN. 0404078208
 SURAT PERNYATAAN
KEABSAHAN KARYA ILMIAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
NIDN :
Pangkat, golongan ruang, TMT :
Jabatan, TMT :
Bidang Ilmu/Mata Kuliah :
Jurusan/Program Studi :
Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan bahwa Karya Ilmiah, seperti di bawah ini :

No. Karya Ilmiah Judul Identitas Karya Ilmiah

1. Jurnal Ilmiah Internasional ISSN,
Bereputasi / Internasional / Nama Jurnal,
Terakreditasi Sinta 1 dan 2 / Penerbit,
Terakreditasi Sinta 3 dan 4 / Volume Jurnal,
Terakreditasi Sinta 5 dan 6 / No.
Terindeks DOAJ / Jurnal Tahun Terbit,
Nasional (Pilih salah Satu) Halaman
2. Buku Referensi / Monograf ISBN :
(Pilih Salah satu) Tahun Terbit,
Penerbit,
Jumlah Halaman
3. Buku Chapter Nasional / Judul Bab (Chapter) ISBN :
Internasional (Pilih Salah Tahun Terbit,
Satu) Penerbit,
Jumlah Halaman
Judul Buku :
4. Prosiding Nasional / Judul Artikel ISBN/ ISSN :
Internasional (Pilih Salah Tanggal Pelaksanaan
Satu) Nama Seminar
Penyelenggara

5. Penelitian yang Tidak Lokasi Penelitian

Dipublikasikan (tersimpan Waktu Penelitian
dalam perpusatakaan
Perguruan Tinggi)
Dst.
6. HAKI Nomor Permohonan:
Nomor Pencatatan:
Tahun Terbit :
7. Menerjemahkan / Menyadur Judul Asli
Buku Penulis Asli
ISBN
Penerbit
Tahun
8 Mengedit / Menyunting Karya Penulis
ilmiah ISBN
Penerbit
Tahun Terbit

1. Adalah benar karya saya sendiri atau bukan plagiat hasil karya orang lain dan saya ajukan sebagai bahan
penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan Guru Besar/Lektor Kepala/Lektor/Asisten Ahli *);
2. Apabila dikemudian hari terbukti bahwa karya ilmiah ini bukan karya saya sendiri atau plagiat hasil karya
orang lain, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru,
Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

Nama.
NIP. -
*) Coret yg tidak perlu
 LEMBAR
HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW
KARYA ILMIAH : JURNAL ILMIAH*

Judul Jurnal Ilmiah (Artikel) :

Jumlah Penulis : orang.
Status Pengusul : Penulis Pertama/Penulis ke ..../Penulis Korespodensi **
Identitas Jurnal Ilmiah : a. Nama Jurnal :
b. ISSN :
c. Volume/nomor/bulan/tahun :
d. Penerbit :
e. DOI Artikel (Jika ada) :
f. Alamat Web Jurnal :
g. Terindeks di :

Kategori Publikasi Jurnal Ilmiah
(beri pada kategori yang tepat)
: Jurnal Ilmiah Internasional bereputasi SIR jurnal Lebih dari 0,1 atau
memiliki ]IF WoS Lebih dari 0,05
Jurnal Ilmiah Internasional bereputasi SIR jurnal yang sama atau
kurang dari 0,1 atau memiliki ]IF WoS kurang dari 0,05
Jurnal Ilmiah Internasional Jurnal Terindeks Web of Science Clarivate Analytics
Kelonpok Energing Souices Citation Index (ESCI)
Jurnal Nasional berbahasa Inggris atau bahasa resmi (PBB) terindeks pada basis
data yang diakui Kememistekdikti, Semisal DOAJ, CABI, Copernicus

Hasil Penilaian Peer Review :

Jurnal Internasional
Internasional Internasional Internasional Jurnal Nasional
bereputasi Bereputasi 20 berbahasa
40 30 Inggris atau Nilai Akhir
Komponen
bahasa resmi Yang
Yang Dinilai
(PBB) Diperoleh
20

a. Kelengkapan unsur isi Jurnal

4 3 2 2
(10%)
b. Ruang lingkup dan kedalaman
12 9 6 6
pembahasan (30%)
c. Kecukupan dan kemutahiran
data/informasi dan metodologi 12 9 6 6
(30%)
d. Kelengkapan unsur dan
12 9 6 6
kualitas terbitan/jurnal (30%)
Total = (100%) 40 30 20 20

Nilai Pengusul

Catatan Penilaian artikel oleh reviewer

a.Kelengkapan unsur:…………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
b.Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan:…………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
c.Kecukupan dan kemutakhiran data/ informasi dan metodologi:………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
d.Kelengkapan unsur dan kualitas terbitan/ jurnal:……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
e.Indikasi plagiasi:……………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
f.Kesesuaian bidang ilmu:……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

,
Reviewer 1 / 2 **

Nama
NIP
Unit Kerja

*dinilai oleh dua reviewer secara terpisah

**Coret yang tidak perlu
 LEMBAR
HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW
KARYA ILMIAH : JURNAL ILMIAH*

Judul Jurnal Ilmiah (Artikel) :

Jumlah Penulis : orang.
Status Pengusul : Penulis Pertama/Penulis ke ..../Penulis Korespodensi **

Identitas Jurnal Ilmiah : a. Nama Jurnal :

b. ISSN :
c. Volume/nomor/bulan/tahun :
d. Penerbit :
e. DOI Artikel (Jika ada) :
f. Alamat Web Jurnal :
g. Terindeks di :

Kategori Publikasi Jurnal Ilmiah : Jurnal Ilmiah Nasional Terakreditasi S1 dan S2

(beri pada kategori yang tepat) : Jurnal Ilmiah Nasional Terakreditasi S3 dan S4
Jurnal Ilmiah Nasional Terakreditasi S5 dan S6
Jurnal Nasional berbahasa Indonesia Terindeks DOAJ
Jurnal Ilmiah Nasional

Hasil Penilaian Peer Review :

Nilai Maksimal Jurnal Nasional
Terakreditasi Terakreditasi Nasional Nilai
Komponen S1 dan S2 S3 dan S4 Terakreditasi Terindeks Akhir
Yang Dinilai 25 20 S5 dan S6 DOAJ Nasional Yang
15 15 10 Diperoleh

a. Kelengkapan unsur isi Jurnal 1.5 1.5

2,5 2 1
(10%)
b. Ruang lingkup dan kedalaman 4.5 4.5
7,5 6 3
pembahasan (30%)
c. Kecukupan dan kemutahiran 4.5 4.5
data/informasi dan 7,5 6 3
metodologi (30%)
d. Kelengkapan unsur dan 4.5 4.5
7,5 6 3
kualitas terbitan/jurnal (30%)
Total = (100%) 25 20 15 15 10

Nilai Pengusul

Catatan Penilaian artikel oleh reviewer

a.Kelengkapan unsur:…………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
b.Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan:…………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
c.Kecukupan dan kemutakhiran data/ informasi dan metodologi:………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
d.Kelengkapan unsur dan kualitas terbitan/ jurnal:……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
e.Indikasi plagiasi:……………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
f.Kesesuaian bidang ilmu:……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

,
Reviewer 1 / 2 **

Nama
NIP
Unit Kerja

*dinilai oleh dua reviewer secara terpisah

**Coret yang tidak perlu
 LEMBAR
HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW
KARYA ILMIAH : PROSIDING

Judul Artikel :
Jumlah Penulis : orang
Status Pengusul : penulis pertama/ penulis ke .... **

Identitas Prosiding : a. Nama Seminar :

b. ISBN/ISSN :
c. Waktu pelaksanaan : Tanggal, Bulan, Tahun
d. Penyelenggara Seminar :
e. Alamat Web Seminar :
f. terindeks di (jika ada) :

Kategori Publikasi Makalah : Prosiding Internasional

(beri pada kategori yang tepat) Prosiding Nasional

Hasil Penilaian Peer Review :

Nilai Maksimal Prosiding

Komponen Internasional Nasional Nilai Akhir Yang

Yang Dinilai 15 10 Diperoleh

a. Kelengkapan unsur isi Prossiding (10%) 1,5 1

b. Ruang lingkup dan kedalaman
4,5 3
pembahasan (30%)
c. Kecukupan dan kemutahiran
4,5 3
data/informasi dan metodologi (30%)
d. Kelengkapan unsur dan kualitas
4,5 3
penerbit (30%)
Total = (100%) 15 10

Catatan Penilaian artikel oleh reviewer

a.Kelengkapan unsur:…………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
b.Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan:…………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
c.Kecukupan dan kemutakhiran data/ informasi dan metodologi:………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
d.Kelengkapan unsur dan kualitas terbitan/ jurnal:……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
e.Indikasi plagiasi:……………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
f.Kesesuaian bidang ilmu:……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

,
Reviewer 1 / 2 **

Nama
NIP
Unit Kerja

* dinilai oleh dua reviewer secara terpisah

** Coret yang tidak perlu
 LEMBAR
HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW
KARYA ILMIAH : HAKI

Judul Paten : .....................................................

Penulis/Inventor : .....................................................
Jumlah Penulis : ................ orang
Status Pengusul : penulis pertama/ penulis ke .... **

Identitas Prosiding : a. Nomor Paten :

b. Alamat Website :
c. Tahun Terbit : Tanggal, Bulan, Tahun
d. Organisasi Pemberi HAKI :

Kategori Publikasi Makalah
(beri pada kategori yang tepat)
: HAKI Internasional diimplementasi di industri (paling sedikit diakui oleh
4 Negara)
HAKI Internasional (paling sedikit diakui oleh 4 Negara)
HAKI Nasional diimplementasi di industri
HAKI Nasional
HAKI Nasional dalam Bentuk Paten Sederhana
HAKI Karya Ciptaan

Hasil Penilaian Peer Review :

Nilai Maksimal HAKI
Internasional Internasional Nasional Nasional Nasional Karya
diimplementasi di diimplementasi di Paten Ciptaan Nilai Akhir
Komponen industry 50 industri Sederhana Yang
Yang Dinilai 60 40 20 15
30 Diperoleh

a. Kelengkapan unsur isi

6 5 4 3 2 1.5
HAKI(10%)
b. Ruang lingkup dan
kedalaman pembahasan 18 15 12 9 6 4.5
(30%)
c. Kecukupan dan
kemutahiran
18 15 12 9 6 4.5
data/informasi dan
metodologi (30%)
d. Kelengkapan unsur dan
18 15 12 9 6 4.5
kualitas HAKI (30%)
Total = (100%) 60 50 40 30 20 15

Catatan paper penilaian oleh Reviewer

a.Kelengkapan unsur isi HAKI:..……………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b.Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan:……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
c.Kecukupan dan kemutakhiran data/ informasi dan metodologi:……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
d.Kelengkapan unsur dan kualitas HAKI:…………………………………..…………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
e.Indikasi plagiasi:………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
f.Kesesuaian bidang ilmu:…………………………………………………………………………………………………...………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
,
Reviewer 1 / 2 **

Nama
NIP
Unit Kerja

* dinilai oleh dua reviewer secara terpisah

** Coret yang tidak perlu
 LEMBAR
HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW
KARYA ILMIAH : HASIL PENELITIAN

Judul Penelitian
(Pemikiran/Kerjasama Industri) :
Jumlah Penulis : orang
Status Pengusul : penulis pertama/ penulis ke **

Identitas Penelitian : a. Judul Penelitian :

b. Alamat Website :
c. Tahun Terbit, tempat pelaksanaan :
d. Penerbit/organizer :
e. URL Dokumen :
f. Alamat repository PT/web prosiding : .
g. terindeks di (jika ada) :

Hasil Penilaian Peer Review :

Nilai Maksimal Penelitian
Hasil Penelitian atau pemikiran atau
kerjasama industri yang tidak di
Komponen publikasikan Nilai Akhir Yang
Yang Dinilai (tersimpan dalam perpustakaan yang Diperoleh
di lakukan secara melembaga)
2

a. Kelengkapan unsur isi penelitian (20%) 0,4

b. Ruang lingkup dan kedalaman
0,8
pembahasan (40%)
c. Kecukupan dan kemutahiran
0,8
data/informasi dan metodologi (40%)
Total = (100%) 2
NB : Jumlah angka kredit karya ilmiah penelitian paling banyak 5% dari angka kredit unsur penelitian untuk
pengajuan ke semua jenjang

Catatan paper penilaian oleh Reviewer

a.Kelengkapan unsur isi penelitian:
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
b.Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan:
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
c.Kecukupan dan kemutakhiran data/ informasi dan metodologi:
……………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
d.Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit:…………………………………..…………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
e.Indikasi plagiasi:
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
….
f.Kesesuaian bidang ilmu:…………………………………………………………………………………………………...
………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
….

,
Reviewer 1 / 2 **

Nama
NIP
Unit Kerja

* dinilai oleh dua reviewer secara terpisah

** Coret yang tidak perlu
 LEMBAR
HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW
KARYA ILMIAH : BUKU*

Judul Buku :
Jumlah Penulis : orang
Status Pengusul : Penulis Pertama/ Penulis ke ......**

Identitas Buku : a. Nomor ISBN :

b. Edisi :
c. Tahun terbit :
d. Penerbit :
e. Jumlah halaman :
f. Judul Bab (Chapter) : Untuk Buku Chapter
g. Editor : Untuk Buku Chapter
h. Alamat Web Nomor ISBN :

Kategori Publikasi Karya Ilmiah : Buku Referensi

Buku (beri pada kategori yang tepat) Buku Monograf
Buku Chapter Internasional
Buku Chapter Nasional

Hasil Penilaian Peer Review :

Nilai Maksimal Buku

Nilai Akhir
Komponen Referensi Monograf Chapter Chapter
Yang
Yang Dinilai 40 20 Internasional Nasional
Diperoleh
15 10

a. Kelengkapan unsur isi buku

8 4 3 2
(20%)
b. Ruang lingkup dan
kedalaman pembahasan 12 6 4.5 3
(30%)
c. Kecukupan dan kemutahiran
data/informasi dan 12 6 4.5 3
metodologi (30%)
d. Kelengkapan unsur dan
8 4 3 2
kualitas terbitan/buku (20%)
Total = (100%) 40 20 15 10

Nilai Pengusul

Catatan Nilai Buku Oleh Reviewer

a.Kelengkapan unsur isi buku:..
……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
b.Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan:
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
c.Kecukupan dan kemutakhiran data/ informasi dan metodologi:
……………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
d.Kelengkapan unsur dan kualitas terbitan/ buku:…………………………………..
…………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
e.Indikasi plagiasi:
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
….
f.Kesesuaian bidang ilmu:…………………………………………………………………………………………………...
………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
….

,
Reviewer 1 / 2 **
 Nama
NIP
Unit Kerja

* dinilai oleh dua reviewer secara terpisah

** Coret yang tidak perlu
 LEMBAR
HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW
KARYA ILMIAH : EDITOR BUKU / MENERJEMAHKAN / MENYADUR
BUKU ILMIAH *

Judul Buku :
Jumlah Pengedit / Penerjemah / Penyadur : orang
Nama Penulis :

Identitas Buku : a. Nomor ISBN :

b. Edisi :
c. Tahun terbit :
d. Penerbit :
e. Jumlah halaman :
f. Judul Asli : Menerjemahkan/Menyadur Buku
g. Alamat Web Nomor ISBN :

Kategori Publikasi Karya Ilmiah : Editor Buku

Buku (beri pada kategori yang tepat) Menerjemahkan / Menyadur Buku Ilmiah (Ber ISBN)

Hasil Penilaian Peer Review :

Nilai Maksimal
Menerjemahkan / Nilai Maksimal Editor
Menyadur Buku Buku
Ilmiah
Komponen Menerjemahkan / Editor Buku Nilai Akhir Yang
Yang Dinilai Menyadur Buku 10 Diperoleh
Ilmiah
15

a. Kelengkapan unsur isi

3 2
buku (20%)
b. Ruang lingkup dan
kedalaman pembahasan 4.5 3
(30%)
c. Kecukupan dan
kemutahiran
4.5 3
data/informasi dan
metodologi (30%)
d. Kelengkapan unsur dan
kualitas terbitan/buku 3 2
(20%)
Total = (100%) 15 10

Nilai Pengusul

Catatan Nilai Buku Oleh Reviewer

a.Kelengkapan unsur isi buku:..
……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
b.Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan:
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
c.Kecukupan dan kemutakhiran data/ informasi dan metodologi:
……………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
d.Kelengkapan unsur dan kualitas terbitan/ buku:…………………………………..
…………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
e.Indikasi plagiasi:
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
….
f.Kesesuaian bidang ilmu:…………………………………………………………………………………………………...
………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
….

,
 Reviewer 1 / 2 **

Nama
NIP
Unit Kerja

* dinilai oleh dua reviewer secara terpisah

** Coret yang tidak perlu