FR.APL.01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama :
No. KTP/ NIK/PASSPORT
Tempat/ Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *
Kebangsaan :
Alamat Rumah :
Kode Pos :
Phone /E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :
Kualifikasi/Pendidikan :
*)Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi/ :
Perusahaan
Jabatan :
Alamat kantor :
Kode Pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

Bagian 2: Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan pada skema
sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda
miliki.

Skema Sertifikasi: Judul : KKNI Level II Sektor Jasa Kesehatan Bidang Keperawatan
(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor :
Tujuan Asesmen Sertifikasi
:

: Sertifikasi Ulang

: Pengakuan kompetensi Terkini (PKT)

: Rekognisi Pembelajaran Lampau

: Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar (SKKNI/Standar
No. Kode Unit Judul Unit
Internasional/ Standar Khusus)
Melakukan komunikasi interpersonal dalam SKKNI
1. KES.VK01.001.01
melaksanakan tindakan keperawatan.
2. KES.VK01.002.01 Menerapkan prinsip etika, etiket dalam keperawatan. SKKNI

3. KES.VK01.003.01 Menerapkan prinsip infeksi nosokomial. SKKNI

4. KES.VK02.001.01 Melakukan personal hygiene kepada klien/pasien SKKNI

5. KES.VK02.002.01 Melakukan perawatan pirenium (vulva hygiene) SKKNI

 Menyiapkan tempat tidur sebagai bagian dari asuhan SKKNI
6. KES.VK02.003.01
keperawatan.
7. KES.VK02.004.01 Membersihkan alat-alat perawatan. SKKNI

Melakukan perawatan setelah klien/pasien meninggal SKKNI

8. KES.VK02.005.01
dunia.
9. KES.VK02.006.01 Memasang buli-buli panas. SKKNI

10. KES.VK02.007.01 Memasang kirbat es. SKKNI

11. KES.VK02.008.01 Mengukur tanda-tanda vital SKKNI

12. KES.VK02.009.01 Menolong klien/pasien buang air kecil di tempat tidur. SKKNI

13. KES.VK02.010.01 Menolong klien/pasien buang air besar di tempat tidur. SKKNI

14. KES.VK02.011.01 Memberi kompres dingin SKKNI

15. KES.VK02.012.01 Memberi kompres hangat. SKKNI

16. KES.VK02.013.01 Membantu klien/pasien duduk di tempat tidur. SKKNI

Memindahkan klien/pasien dari tempat tidur ke SKKNI

17. KES.VK02.014.01
brankard dan sebaliknya.
Mobilisasi klien/pasien miring kiri, kanan dan SKKNI
18. KES.VK02.015.01
berbaring.

Bagian 3: Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon

Ada
No. Memenuhi Tidak
Bukti Persyaratan Dasar Tidak Ada
Syarat Memenuhi
Syarat
1. Surat Keterangan dari Kepala Sekolah

2. Sertifikat Prakerin

3. Raport semester 1 s.d 5

4. Photo ukuran 3 x 4 berlatar belakang merah 2 lembar

Rekomendasi (diisi oleh LSP ): Pemohon/Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon : Nama
Diterima/Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi Tanggal
*) coret yang tidak sesuai Tanda Tangan

Catatan : Administrasi LSP :

Nama
No. Reg

Tanda tangan/Tanggal