SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ERNA YASFARIDA, S.Pd

NIP :
Jabatan : Kepala Sekolah Dasar 04 Rawang

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. BPBD Kota Pariaman telah melakukan kegiatan Simulasi Bahaya Gempa dan Tsunami
di SD 04 Rawang pada tanggal 10 Maret 2016;
2. Peserta kegiatan Simulasi Bahaya Gempa dan Tsunami adalah semua murid dan guru
dari SD 04 Rawang dan diberikan pengarahan oleh narasumber dari BPBD Kota
Pariaman dan Kogami Sumbar;
3. BPBD Kota Pariaman menyediakan makan minum (snack kotak dan nasi bungkus) untuk
kegiatan Simulasi Bahaya Gempa dan Tsunami sebanyak peserta ditambah dengan
narasumber dan panitia;
4. BPBD sebelumnya telah melakukan konfirmasi tentang jumlah murid dan guru di SD 08
Kp. Jawa
5. Jumlah makan minum (snack kotak dan nasi bungkus) yang disediakan yaitu 191 buah
- Murid : 170 orang
- Guru : 12 orang
- Narasumber dan panitia : 9 Orang

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Apabila melanggar atau pernyataan ini tidak benar saya siap dituntut sesuai dengan
hukum yang berlaku. Dengan ini saya siap menerima segala konsekuensi dari pernyataan yang
saya buat ini.

Pariaman, 21 Juli 2016

Pembuat Pernyataan

ERNA YASFARIDA, S.Pd

NIP. ……………………………….
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ERITA, S.Pd

NIP :
Jabatan : Kepala Sekolah Dasar 17 Guguk Kp. Baru

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. BPBD Kota Pariaman telah melakukan kegiatan Simulasi Bahaya Gempa dan Tsunami
di SD 17 Guguk Kp. Baru pada tanggal 14 Maret 2016;
2. Peserta kegiatan Simulasi Bahaya Gempa dan Tsunami adalah semua murid dan guru
dari SD 17 Guguk Kp. Baru dan diberikan pengarahan oleh narasumber dari BPBD Kota
Pariaman dan Kogami Sumbar;
3. BPBD Kota Pariaman menyediakan makan minum (snack kotak dan nasi bungkus) untuk
kegiatan Simulasi Bahaya Gempa dan Tsunami sebanyak peserta ditambah dengan
narasumber dan panitia;
4. BPBD sebelumnya telah melakukan konfirmasi tentang jumlah murid dan guru di SD 08
Kp. Jawa
5. Jumlah makan minum (snack kotak dan nasi bungkus) yang disediakan yaitu 330 buah
- Murid : 297 orang
- Guru : 19 orang
- Narasumber dan panitia : 14 Orang

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Apabila melanggar atau pernyataan ini tidak benar saya siap dituntut sesuai dengan
hukum yang berlaku. Dengan ini saya siap menerima segala konsekuensi dari pernyataan yang
saya buat ini.

Pariaman, 21 Juli 2016

Pembuat Pernyataan

ERITA, S.Pd
NIP. ……………………………….
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : REDAWATI, S.Pd

NIP :
Jabatan : Kepala Sekolah Dasar 19 Kp. Baru

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. BPBD Kota Pariaman telah melakukan kegiatan Simulasi Bahaya Gempa dan Tsunami
di SD 19 Kp. Baru pada tanggal 16 Maret 2016;
2. Peserta kegiatan Simulasi Bahaya Gempa dan Tsunami adalah semua murid dan guru
dari SD 19 Kp. Baru dan diberikan pengarahan oleh narasumber dari BPBD Kota
Pariaman dan Kogami Sumbar;
3. BPBD Kota Pariaman menyediakan makan minum (snack kotak dan nasi bungkus) untuk
kegiatan Simulasi Bahaya Gempa dan Tsunami sebanyak peserta ditambah dengan
narasumber dan panitia;
4. BPBD sebelumnya telah melakukan konfirmasi tentang jumlah murid dan guru di SD 08
Kp. Jawa
5. Jumlah makan minum (snack kotak dan nasi bungkus) yang disediakan yaitu 461 buah
- Murid : 427 orang
- Guru : 17 orang
- Narasumber dan panitia : 17 Orang

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Apabila melanggar atau pernyataan ini tidak benar saya siap dituntut sesuai dengan
hukum yang berlaku. Dengan ini saya siap menerima segala konsekuensi dari pernyataan yang
saya buat ini.

Pariaman, 21 Juli 2016

Pembuat Pernyataan

REDAWATI, S.Pd
NIP. ……………………………….
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ALI ZAMAR, S.Pd

NIP :
Jabatan : Kepala Sekolah Dasar 13 Lohong

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. BPBD Kota Pariaman telah melakukan kegiatan Simulasi Bahaya Gempa dan Tsunami
di SD 13 Lohong pada tanggal 07 Maret 2016;
2. Peserta kegiatan Simulasi Bahaya Gempa dan Tsunami adalah semua murid dan guru
dari SD 13 Lohong dan diberikan pengarahan oleh narasumber dari BPBD Kota
Pariaman dan Kogami Sumbar;
3. BPBD Kota Pariaman menyediakan makan minum (snack kotak dan nasi bungkus) untuk
kegiatan Simulasi Bahaya Gempa dan Tsunami sebanyak peserta ditambah dengan
narasumber dan panitia;
4. BPBD sebelumnya telah melakukan konfirmasi tentang jumlah murid dan guru di SD 08
Kp. Jawa
5. Jumlah makan minum (snack kotak dan nasi bungkus) yang disediakan yaitu 155 buah
- Murid : 134 orang
- Guru : 12 orang
- Narasumber dan panitia : 9 Orang

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Apabila melanggar atau pernyataan ini tidak benar saya siap dituntut sesuai dengan
hukum yang berlaku. Dengan ini saya siap menerima segala konsekuensi dari pernyataan yang
saya buat ini.

Pariaman, 21 Juli 2016

Pembuat Pernyataan

ALI ZAMAR, S.Pd

NIP. ……………………………….
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JAJA MIHARJA

NIP :
Jabatan : Kepala Sekolah Dasar NURUL ILMI

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. BPBD Kota Pariaman telah melakukan kegiatan Simulasi Bahaya Gempa dan Tsunami
di SD NURUL ILMI pada tanggal 08 Maret 2016;
2. Peserta kegiatan Simulasi Bahaya Gempa dan Tsunami adalah semua murid dan guru
dari SD NURUL ILMI dan diberikan pengarahan oleh narasumber dari BPBD Kota
Pariaman dan Kogami Sumbar;
3. BPBD Kota Pariaman menyediakan makan minum (snack kotak dan nasi bungkus) untuk
kegiatan Simulasi Bahaya Gempa dan Tsunami sebanyak peserta ditambah dengan
narasumber dan panitia;
4. BPBD sebelumnya telah melakukan konfirmasi tentang jumlah murid dan guru di SD 08
Kp. Jawa
5. Jumlah makan minum (snack kotak dan nasi bungkus) yang disediakan yaitu 266 buah
- Murid : 222 orang
- Guru : 28 orang
- Narasumber dan panitia : 16 Orang

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Apabila melanggar atau pernyataan ini tidak benar saya siap dituntut sesuai dengan
hukum yang berlaku. Dengan ini saya siap menerima segala konsekuensi dari pernyataan yang
saya buat ini.

Pariaman, 21 Juli 2016

Pembuat Pernyataan

JAJA MIHARJA
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AZHARI, S.Pd.SD

NIP :
Jabatan : Kepala Sekolah Dasar 08 Kp. Jawa

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. BPBD Kota Pariaman telah melakukan kegiatan Simulasi Bahaya Gempa dan Tsunami
di SD 08 Kp. Jawa pada tanggal 3 Maret 2016;
2. Peserta kegiatan Simulasi Bahaya Gempa dan Tsunami adalah semua murid dan guru
dari SD 08 Kp. Jawa dan diberikan pengarahan oleh narasumber dari BPBD Kota
Pariaman dan Kogami Sumbar;
3. BPBD Kota Pariaman menyediakan makan minum (snack kotak dan nasi bungkus) untuk
kegiatan Simulasi Bahaya Gempa dan Tsunami sebanyak peserta ditambah dengan
narasumber dan panitia;
4. BPBD sebelumnya telah melakukan konfirmasi tentang jumlah murid dan guru di SD 08
Kp. Jawa
5. Jumlah makan minum (snack kotak dan nasi bungkus) yang disediakan yaitu 418 buah
- Murid : 382 orang
- Guru : 20 orang
- Narasumber dan panitia : 16 Orang

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Apabila melanggar atau pernyataan ini tidak benar saya siap dituntut sesuai dengan
hukum yang berlaku. Dengan ini saya siap menerima segala konsekuensi dari pernyataan yang
saya buat ini.

Pariaman, 21 Juli 2016

Pembuat Pernyataan

AZHARI, S.Pd.SD
NIP. ……………………………….