SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/ Wali dari:

Nama Mahasiswa :
NIM :
Program Studi :

Dengan ini menyatakan :

Memberikan izin*) kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti KULIAH/
PEBELAJARAN TATAP MUKA pada Semester Genap Tahun Pelajaran 2021-
2022 di STIKes Alifah Padang dengan alasan:
..........................................................................................................................................
..............................................................................................................

Tidak memberikan izin*) kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti
KULIAH/ PEBELAJARAN TATAP MUKA pada Semester Genap Tahun
Pelajaran 2021-2022 di STIKes Alifah Padang dengan alasan:
..........................................................................................................................................
..............................................................................................................

Demikianlah surat izin ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya. Terima kasih.
Hormat saya

Materai 10.000

(............................................)

√ Pilih salah satu dengan memberi tanda √ dalam kotak seperti di samping dan tuliskan
alasannya.