BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Dasar Medis

1. Defenisi
Gagal nafas adalah ketidakmampuan sistem pernafasan untuk
mempertahankan oksigenasi darah normal (PaO2), eliminasi karbon
dioksida (PaCO2) dan pH yang adekuat disebabkan oleh masalah
ventilasi difusi atau perfusi (Rusmiati, 2014).
Gagal nafas terjadi bilamana pertukaran oksigen terhadap
karbondioksida dalam paru-paru tidak dapat memelihara laju kosumsi
oksigen dan pembentukan karbondioksida dalam sel-sel tubuh.
Sehingga menyebabkan tegangan oksigen kurang dari 50 mmHg
(hipoksemia) dan peningkatan tekanan karbondioksida lebih besar dari
45 mmHg (hiperkapnia) (Brunner & Sudarth, 2010).

2. Etiologi
Menurut Nursalam, M (2010), gagal nafas dapat disebebkan oleh
beberapa hal, sebagai berikut :
a. Depresi Sistem saraf pusat
Mengakibatkan gagal nafas karena ventilasi tidak adekuat. Pusat
pernafasan yang mengendalikan pernapasan, terletak dibawah
batang otak (pons dan medulla) sehingga pernafasan lambat dan
dangkal.
b. Kelainan neurologis primer
Akan memperngaruhi fungsi pernapasan. Impuls yang timbul dalam
pusat pernafasan menjalar melalui saraf yang membentang dari

1|GagalNafas
 batang otak terus ke saraf spinal ke reseptor pada otot-otot
pernafasan. Penyakit pada saraf seperti gangguan medulla
spinalis, otot-otot pernapasan atau pertemuan neuromuslular yang
terjadi pada pernapasan akan sangat mempengaruhi ventilasi.
c. Efusi pleura, hemothoraks dan pneumothoraks
Merupakan kondisi yang mengganggu ventilasi melalui
penghambatan ekspansi paru. Kondisi ini biasanya diakibatkan
penyakti paru yang mendasari, penyakit pleura atau trauma dan
cedera dan dapat menyebabkan gagal nafas.
d. Trauma
Disebabkan oleh kendaraan bermotor dapat menjadi penyebab
gagal nafas. Kecelakaan yang mengakibatkan cidera kepala,
ketidaksadaran dan perdarahan dari hidung dan mulut dapat
mengarah pada obstruksi jalan nafas atas dan depresi pernapasan.
Hemothoraks, pnemothoraks dan fraktur tulang iga dapat terjadi
dan mungkin menyebabkan gagal nafas. Flail chest dapat terjadi
dan dapat mengarah pada gagal nafas. Pengobatannya adalah
untuk memperbaiki patologi yang mendasar.
e. Penyakit akut paru
Pnemonia disebabkan oleh bakteri dan virus. Pnemonia kimiawi
atau pnemonia diakibatkan oleh mengaspirasi uap yang mengiritasi
dan materi lambung yang bersifat asam. Asma bronkial,
atelektasis, embolisme paru dan edema paru adalah beberapa
kondisi lain yang menyababkan gagal nafas.

2|GagalNafas
3. Klasifikasi
Berdasarkan klasifikasi, gagal nafas dapat dibagi menjadi dua
bagian, sebagai berikut :
a. Gagal napas akut
Gagal napas akut terjadi dalam hitungan menit hingga jam,
yang ditandai dengan perubahan hasil analisa gas darah yang
mengancam jiwa. Terjadi peningkatan kadar PaCO2. Gagal napas
akut timbul pada pasien yang keadaan parunya normal secara
struktural maupun fungsional sebelum awitan penyakit timbul
(Wijiatmodjo,K, 2008).
b. Gagal napas kronik
Gagal napas kronik terjadi dalam beberapa hari. Biasanya
terjadi pada pasien dengan penyakit paru kronik, seperti bronkhitis
kronik dan emfisema. Pasien akan mengalami toleransi terhadap
hipoksia dan hiperkapneu yang memburuk secara bertahap
(Wijiatmodjo,K, 2008).
4. Manifestasi Klinis
Menurut Brunner & Sudarth (2010), tanda dan gejala gagal nafas
dapat dibagi menjadi du bagia, sebagai berikut :
a. Tanda-tanda hypoksemia/hypoksia
1) Disorientasi, bingung, gelisah, apatis, atau kesadaran menurun
2) Takipnoe
3) Nafas pendek dan dangkal / dipsnoe
4) Takikardi, vasokonstriksi, tensi meningkat
b. Tanda-tanda hyperkapnoe
1) Sakit kepala akibat vasodilatasi serebral

3|GagalNafas
 2) Depresi mental, miosis, keringat dingin, kulit / sklera /
konjungtiva memerah
3) Takikardi, tensi meningkat
4) Aritmia

5. Patofisiologi
Gagal nafas ada dua macam yaitu gagal nafas akut dan gagal
nafas kronik. Gagal nafas akut adalah gagal nafas yang timbul pada
pasien yang parunya normal secara struktural maupun fungsional
sebelum awitan penyakit timbul. Sedangkan gagal nafas kronik adalah
terjadi pada pasien dengan penyakit paru kronik seperti bronkitis
kronik, emfisema dan penyakit paru hitam (penyakit penambang
batubara). Pasien mengalami toleransi terhadap hipoksia dan
hiperkapnia yang memburuk secara bertahap. Setelah gagal nafas
akut biasanya paru-paru kembali keasalnya. Pada gagal nafas kronik
struktur paru alami kerusakan yang ireversibel (Price & Wilson,2008).
Gagal nafas penyebab terpenting adalah ventilasi yang tidak
adekuat dimana terjadi obstruksi jalan nafas atas. Pusat pernafasan
yang mengendalikan pernapasan terletak di bawah batang otak (pons
dan medulla). Pada kasus pasien dengan anestesi, cidera kepala,
stroke, tumor otak, ensefalitis, meningitis, hipoksia dan hiperkapnia
mempunyai kemampuan menekan pusat pernafasan. Sehingga
pernafasan menjadi lambat dan dangkal. Pada periode post operatif
dengan anestesi bisa terjadi pernafasan tidak adekuat karena terdapat
agen menekan pernafasan dengan efek yang dikeluarkan atau dengan
meningkatkan efek dari analgetik opiood. Pnemonia atau dengan
penyakit paru-paru dapat mengarah ke gagal nafas akut (Price &
Wilson,2008).

4|GagalNafas
5|GagalNafas
6. Pathway

Penyakit akut paru, efusi pleura, Depersi sistem saraf pusat,

hemathoraks dan pneumothoraks kelainan neurologis, trauma

Penurunan respon Gangguan saraf pernafasan dan

pernafasan otot pernafasan

↑ permeabilitas membrane
Kegagalan ventilasi pernafasan
alveolar kapiler

Hipoventilasi alveoli Ventilasi tidak adekuat

Pernafasan lambat dan dangkal

Gangguan difusi & retensi CO2

Gagal Nafas

6|GagalNafas
 Kerusakan pada Ketidakefektifan perfusi
Perdarahan paru
dinding kapiler paru jaringan perifer

↑ permeabilitas kapiler Kapasitas total paru ↓ Penurunan curah jantung

Gangguan epitalium Ekspansi paru tidak Dekompensasi (penurunan

alveolar maksimal TD, bradikardi )

Penumpukan cairan Hiperventilasi

alveoli Peningkatan tekanan
darahdan hearth rate
Suplai O2 ↓
Oedema pulmonal
Metabolisme anaerob
Kardiovaskuler

↓ compliance paru
Hipoksia jaringan
Asidosis metabolik
Cairan surfakan ↓
Ketidakefektifan perfusi
jarigan serebral

7|GagalNafas
 Gangguan Dyspnea, takipnea
pengembangan paru
(atelektasis) kolaps alveoli

Pola nafas tidak efektif

Ventilasi dan perfusi tidak
seimbang
Iritasi mukosa paru

Gangguan pertukaran
Refleks batuk melemah
gas

Penumpukan sekret

Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas

8|GagalNafas
7. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemerikasaan gas-gas darah arteri
Hipoksemia
Ringan : PaO2 < 80 mmHg
Sedang : PaO2 < 60 mmHg
Berat : PaO2 < 40 mmHg
b. Pemeriksaan rontgen dada
Melihat keadaan patologik dan atau kemajuan proses penyakit
yang tidak diketahui
c. Hemodinamik
Tipe I : peningkatan PCWP
d. EKG
Mungkin memperlihatkan bukti-bukti regangan jantung di sisi kanan
Disritmia
8. Pemeriksaan Diagnostik
a. Hb : dibawah 12 gr %
b. Analisa gas darah :
1) pH dibawah 7,35 atau di atas 7,45
2) paO2 di bawah 80 atau di atas 100 mmHg
3) pCO2 di bawah 35 atau di atas 45 mmHg
4) BE di bawah -2 atau di atas +2
c. Saturasi O2 kurang dari 90 %
d. Ro : terdapat gambaran akumulasi udara/cairan , dapat terlihat
perpindahan letak mediastinum

9|GagalNafas
9. Penatalaksanaan Medis
a. Terapi oksigen : pemberian oksigen rendah nasal atau masker
b. Ventilator mekanik dengan memberikan tekanan positif kontinu
c. Inhalasi nebulizer
d. Fisioterapi dada
e. Pemantauan hemodinamik / jantung
f. Pengobatan: bronkodilator, steroid
g. Dukungan nutrisi sesuai kebutuhan

10. Komplikasi
a. Asidosis respiratorik kronis : kondisi medis dimana paru-paru tidak
dapat mengeluarkan semua karbondioksida yang dihasilkan dalam
tubuh. Hal ini mengakibatkan gangguan keseimbangan asam-basa
dan membuat cairan tubuh lebih asam, terutama darah.
b. Henti napas
c. Henti jantung

11. Peran dan fungsi perawat

Dalam melaksanakan keperawatan, menurut Hidayat (2012)
perawat mempunyai peran dan fungsi sebagai perawat sebagai
berikut:
a. Pemberi Perawatan (Care Giver)
Peran utama perawat adalah memberikan pelayanan
keperawatan, sebagai perawat, pemberian pelayanan
keperawatan dapat dilakukan dengan memenuhi kebutuhan asah,
asih dan asuh. Contoh pemberian asuhan keperawatan meliputi
tindakan yang membantu klien secara fisik maupun psikologis
sambil tetap memelihara martabat klien. Tindakan keperawatan
yang dibutuhkan dapat berupa asuhan total, asuhan parsial bagi

10 | G a g a l N a f a s
 pasien dengan tingkat ketergantungan sebagian dan perawatan
suportif-edukatif untuk membantu klien mencapai kemungkinan
tingkat kesehatan dan kesejahteraan tertinggi.
b. Advocat Keluarga
Selain melakukan tugas utama dalam merawat, perawat juga
mampu sebagai advocat keluarga sebagai pembela keluarga
dalam beberapa hal seperti dalam menentukan haknya sebagai
klien. Dalam peran ini, perawat dapat mewakili kebutuhan dan
harapan klien kepada profesional kesehatan lain, seperti
menyampaikan keinginan klien mengenai informasi tentang
penyakitnya yang diketahu oleh dokter. Perawat juga membantu
klien mendapatkan hak-haknya dan membantu pasien
menyampaikan keinginan.
c. Pencegahan Penyakit
Upaya pencegahan merupakan bagian dari bentuk pelayanan
keperawatan sehingga setiap dalam melakukan asuhan
keperawatan harus selalu mengutamakan tindakan pencegahan
terhadap timbulnya masalah baru sebagai dampak dari penyakit
atau masalah yang diderita. Salah satu contoh yang paling
signifikan yaitu keamanan, karena setiap kelompok usia beresiko
mengalami tipe cedera tertentu, penyuluhan preventif dapat
membantu pencegahan banyak cedera, sehingga secara
bermakna menurunkan tingkat kecacatan permanen dan mortalitas
akibat cidera pada pasien.
d. Pendidik
Dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien, perawat
harus mampu berperan sebagai pendidik, sebab beberapa pesan
dan cara mengubah perilaku pada pasien atau keluarga harus
selalu dilakukan dengan pendidikan kesehatan khususnya dalam

11 | G a g a l N a f a s
 keperawatan. Melalui pendidikan ini diupayakan pasien tidak lagi
mengalami gangguan yang sama dan dapat mengubah perilaku
yang tidak sehat. Contoh dari peran perawat sebagai pendidik
yaitu keseluruhan tujuan penyuluhan pasien dan keluaraga adalah
untuk meminimalkan stres pasien dan keluarga, mengajarkan
mereka tentang terapi dan asuhan keperawatan di rumah sakit,
dan memastikan keluarga dapat memberikan asuhan yang sesuai
di rumah saat pulang.
e. Konseling
Konseling merupakan upaya perawat dalam melaksanakan
peranya dengan memberikan waktu untuk berkonsultasi terhadap
masalah yang dialami oleh pasien maupun keluarga, berbagai
masalah tersebut diharapkan mampu diatasi dengan cepat dan
diharapkan pula tidak terjadi kesenjangan antara perawat,
keluarga maupun pasien itu sendiri. Konseling melibatkan
pemberian dukungan emosi, intelektual dan psikologis. Dalam hal
ini perawat memberikan konsultasi terutama kepada individu sehat
dengan kesulitan penyesuaian diri yang normal dan fokus dalam
membuat individu tersebut untuk mengembangkan sikap,
perasaan dan perilaku baru dengan cara mendorong klien untuk
mencari perilaku alternatif, mengenai pilihan-pilihan yang tersedia
dan mengembangkan rasa pengendalian diri (Berman,2010).
f. Kolaborasi
Kolaborasi merupakan tindakan kerja sama dalam menentukan
tindakan yang akan dilaksanakan oleh perawat dengan tim
kesehatan lain. Pelayanan keperawatan pasien tidak dilaksanakan
secara mandiri oleh tim perawat tetapi harus melibatkan tim
kesehatan lain seperti dokter, ahli gizi, psikolog dan lain-lain,

12 | G a g a l N a f a s
 mengingat pasien merupakan individu yang kompleks/yang
membutuhkan perhatian dalam perkembangan (Hidayat,2012).
g. Pengambilan Keputusan Etik
Dalam mengambil keputusan, perawat mempunyai peran yang
sangat penting sebab perawat selalu berhubungan dengan pasien
kurang lebih 24 jam selalu disamping pasien, maka peran
perawatan sebagai pengambil keputusan etik dapat dilakukan oleh
perawat, seperti akan melakukan tindakan pelayanan
keperawatan.
h. Peneliti
Adalah Peran perawat ini sangat penting yang harus dimiliki
oleh semua perawat pasien. Sebagai peneliti perawat harus
melakukan kajian-kajian keperawatan pasien, yang dapat
dikembangkan untuk perkembangan teknologi keperawatan. Peran
perawat sebagai peneliti dapat dilakukan dalam meningkatkan
mutu pelayanan keperawatan pasien (Hidayat,2012)

12. Discharge Planning

a. Jika terdapat penyakit pernafasan sejak lama, diharapkan dapat
mengetahhui faktor penyebabnya dan penanganannya sehingga
menghindarkan terjadinya gagal nafas
b. Patuhi aturan untuk pemakaian obat untuk menghindari overdosis
yang dapat mengakibatkan hipoventilasi
c. Hindari pemakaian obat terlarang serta hindari minuman yang
berakohol
d. Konsultasi indikasi penyebab dan penanganan darurat jika tidak
ada tenaga medis

13 | G a g a l N a f a s
B. Konsep Dasar Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas Klien : meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan,
alamat, pekerjaan, agama dan suku bangsa.
b. Keluhan Utama
Keluhan utama yang sering muncul adalah gejala sesak nafas
atau peningkatan frekuensi nafas. Secara umum perlu dikaji
tentang gambaran secara menyeluruh apakah klien tampak takut,
mengalami sianosis, dan apakah tampak mengalami kesukaran
bernafas.
c. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat kesehatan sekarang
Yaitu meliputi alas an klien masuk ke RSdan yang dialami
klien saat ini, misalnya klien menunjukan sesak nafas, ada
suara tambahan, ada retraksi dada, penurunan kesadaran,
sianosis, takikardi, gelisah dll.
2) Riwayat kesehatan dahulu
Apakah ada riwayat gagal nafas terdahulu, kecelakaan /
trauma serta mengkonsumsi obat berlebihan.
3) Riwayat kesehatan keluarga
Adanya riwayat keluarga yang pernah atau sedang menderita
penyakit yang sama dengan klien atau penyakit yang
mengenai sistem pernafasan.
d. Pemeriksaan Fisik Primer (primary survey)
1) Airway : peningkatan sekresi pernapasan, bunyi nafas
krekels, ronki dan mengi
2) Breathing :
(1) Distress pernapasan : pernapasan cuping hidung,
takipneu/bradipneu, retraksi

14 | G a g a l N a f a s
 (2) Menggunakan otot aksesori pernapasan
(3) Kesulitan bernafas : lapar udara, diaforesis, sianosis
3) Circulation
(1) Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takikardia
(2) Sakit kepala
(3) Gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah, kacau
mental, mengantuk
(4) Papiledema
(5) Penurunan haluaran urine
4) Disability : perhatikan bagaimana tingkat kesadaran klien,
dengan penilain GCS, dengan memperhatikan refleks
pupil, diameter pupil.
5) Eksposure : penampilan umum klien seperti apa, apakah
adanya udem, pucat, tampak lemah, adanya perlukaan
atau adanya kelainan yang didapat secara objektif.
e. Pemeriksaan Fisik Sekunder (secondary survey)
1) B1 (Breathing)
(1) Inspeksi
Kesulitan bernafas tampak dalam, perubahan irama dan
frekuensi pernafasan. Keadaan normal frekuensi
pernafasan 16-20×/menit dengan ampitudo yang cukup
besar. Jika seseorang bernafas lambat dan dangkal, itu
menunjukan adanya depresi pusat pernafasan, penyakit
akut paru sering menunjukan frekuensi pernafasan
≥20×/menit atau karena penyakit sistemik seperti sepsis,
perdarahan, syok dan gangguan metabolic seperti diabetes
militus.

15 | G a g a l N a f a s
 (2) Palpasi
Perawat ICU memperhatikan pelebaran ICS dan
penurunan taktil fremitus yang mejadi penyebab utama
gagal nafas
(3) Perkusi
Perkusi yang dilakukan dengan seksama dan cermat dapat
ditemukan daerah redup sampai daerah-daerah nafas
melemah yang disebabkan oleh penebalan pleura, efusi
pleura yang cukup banyak dan hipersonor bila ditemukan
pneumothoraks atau enfisema paru.
(4) Auskultasi
Untuk menilai apakah ada bunyi nafas tambahan, seperti
wheezing dan ronki serta untuk menetukan dengan tepat
lokasi yang didapat dari kelainan yang ada.
2) B2 (Blood)
Monitor dampak gagal nafas terhadap kardiovaskuler meliputi,
keadaan hemodinamik seperti nadi, tekanan darah dan CRT.
3) B3 (Brain)
Pengkajian perubahan status mental penting dilakukan
perawat karena merupakan gejala sekunder yang terjadi akibat
gangguan pertukaran gas. Diperlukan pemeriksaan GCS untuk
menentukan tingkat kesadaran.
4) B4 (Bladder)
Pengukuraan volume output urin perlu dilakukan karena
berkaitan dengan intake cairan. Oleh karena itu, perlu
memonitor adanya oliguria, karena hal tersebut merupakan
tanda awal dari syok.

16 | G a g a l N a f a s
 5) B5 (Bowel)
Pengkajian terhadap status nutrisi klien, meliputi jumlah,
frekuensi dan kesulitan-kesulitan dalam memenihi
kebutuhanya. Pada klien gagal nafas, potensial terjadi
kekurangan pemenuhan nutrisi, hal ini karena terjadi dipnea
saat makan, laju metabolisme dan kecemasan yang dialami
klien.
6) B6 (Bone)
Dikaji adanya edema ekstermitas, tremor, tanda-tanda infeksi
pada ekstermitas, turgor kulit, kelembaban, pengelupasan atau
bersisik pada dermis / integument.

f. Pengkajian pola Gordon

1) Pola presepsi dan pemeliharaan kesehatan
DS : Tanyakan pada klien sejak kapan pasien mengalami
gagal nafas dan bagaimana cara klien menangani masalah
tersebut
DO : Kaji pemeliharaan diri klien dengan melihat tingkat
kebersihan diri (tingkat perawatan diri) klien.
2) Pola nutrisi dan metabolisme, cairan dan elektrolit
DS : Tanyakan apakah pasien ada peningkatan/penurunan
berat badan, adanya edema atau tanda-tanda dehidasi, ada
perasaan mual atau muntah, kaji tanyakan pola makan sehari-
hari dan makanan kesukaan klien
DO: Kaji turgor kulit klien, adanya bau tidak sedap pada mulut,
kaji intake dan output cairan klien.
3) Pola eliminasi
DS : Tanyakan apakah pasien pernah mengalami gangguan
berkemih saat ini atau sebelum MRS, BAK lebih dari 3 kali

17 | G a g a l N a f a s
 dalam sehari, BAB lebih dari 3 kali sehari atau tidak
mengalami keinginan untuk BAB atau BAK selama beberapa
waktu
DO : Kaji karakteristik urine, warna dan jumlah, kaji adanya
gangguan eliminasi BAB.
4) Pola aktivitas dan latihan
DS : Tanyakan kegiatan sehari-hari sebelum MRS, tanyakan
adanya rasa nyeri yang mengganggu aktivitas, tanyakan
adanya rasa lemah atau letih yang mengakibatkan klien sulit
melakukan kegiatan
DO : Kaji adanya penurunan rentang gerak akibat nyeri dan
kaji adanya kelemahan atau keletihan
5) Pola tidur dan istirahat
DS : Tanyakan pola tidur klien (jam tidur, jam bangun,
intensitas tidur dalam sehari), tanyakan apakah klien sering
terbangun di malam hari, tanyakan adanya kegelisahan di
malam hari yang mengganggu
DO: Kaji adanya tanda-tanda kurangnya istirahat seperti
terkantuk-kantuk di siang hari, adanya kantong mata, ataupun
mata merah dan berair akibat mengantuk dan kurang istirahat
di malam hari
6) Pola presepsi dan kognitif
DS : Tanyakan apa yang pasien rasakan terkait dengan
penyakit yang dialami. Tanyakan tentang pengetahuan klien
mengenai penyakit yang dialami
DO : Kaji pemahaman klien mengenai tanda-tanda gagal nafas
dan pemahaman klien mengenai gagal nafas

18 | G a g a l N a f a s
7) Pola presepsi dan konsep diri
DS : Tanyakan apakah klien puas dengan dirinya, tanyakan
apakah klien puas terhadap citra diri dan peran dirinya, apakah
klien merasa ada perubahan pada dirinya semenjak menderita
penyakit tersebut
DO : Kaji adanya tanda-tanda stress fisik atau ketidakterimaan
akan kondisi diri seperti emosional yang labil
8) Pola peran dan hubungan
DS : Tanyakan apakah klien tinggal sendiri atau ditemani
keluarga, adakah orang terdekat yang sangat dekat dengan
klien
DO: Kaji adanya tanda-tanda menarik diri, seperti tidak ingin
diajak bicara, selalu ingin sendiri dan tidak mau ditemani
9) Pola seksualitas dan reproduksi
DS : Tanyakan apakah klien mengalami nyeri saat berkemih
DO : Kaji adanya ciri penyimpangan ketertarikan seksual pada
klien dengan melihat ciri fisik, cara berpakaian dan cara
berbicara klien.
10)Pola koping dan stress
DS : Tanyakan kepada klien bagaimana cara klien dalam
mengatasi masalah terkait dengan penyakit yang dialami,
tanyakan apakah klien merasa cemas dengan penyakit yang
dialami
DO : Kaji bentuk dukungan atau bantuan keluarga terhadap
klien, kaji adanya tanda-tanda stress seperti gelisah dan
cemas
11)Pola nilai dan kepercayaan
DS : Tanyakan kepada klien apakah selama sakit pasien
pernah berdoa, tanyakan kepada klien bagaimana presepsi

19 | G a g a l N a f a s
 klien tentang penyakitnya (apakah penyakit klien merupakan
suatu kutukan)
DO : Kaji apakah selama klien sakit, disekitar tempat tidur
klien pakah ada kelengkapan klien untuk berdoa

2. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan
peningkatan produksi secret
b. Gangguan pertukran gas berhubungan dengan hiperventilasi
c. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi
paru
d. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan
penurunan curah jantung
e. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
hipoksia

20 | G a g a l N a f a s
 3. Intervensi Keperawatan

NO DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATAN

1 Ketidakefektifan bersihan NOC : NIC :

jalan nafas b/d peningkatan 
produksi sekret
Batasan Karakteristik :
Dispneu, Penurunan suara
nafas
Orthopneu
Cyanosis
Kelainan suara nafas
(rales, wheezing)
Kesulitan berbicara
Respiratory status : Airway suction
Ventilation  Pastikan kebutuhan oral / tracheal
 Respiratory status : Airway suctioning
patency  Auskultasi suara nafas sebelum dan
 Aspiration Control sesudah suctioning.
Kriteria Hasil :  Informasikan pada klien dan
 Mendemonstrasikan batuk keluarga tentang suctioning
efektif dan suara nafas yang  Minta klien nafas dalam sebelum
bersih, tidak ada sianosis suction dilakukan.
dan dyspneu (mampu  Berikan O2 dengan menggunakan

Batuk, tidak efekotif mengeluarkan sputum, nasal untuk memfasilitasi suksion

atau tidak ada mampu bernafas dengan nasotrakeal

Mata melebar mudah, tidak ada pursed  Gunakan alat yang steril sitiap
lips) melakukan tindakan

21 | G a g a l N a f a s
Produksi sputum  Menunjukkan jalan nafas  Anjurkan pasien untuk istirahat dan
Gelisah yang paten (klien tidak napas dalam setelah kateter
Perubahan frekuensi merasa tercekik, irama dikeluarkan dari nasotrakeal
dan irama nafas nafas, frekuensi pernafasan  Monitor status oksigen pasien
Faktor yang berhubungan : dalam rentang normal, tidak  Ajarkan keluarga bagaimana cara
 Lingkungan : merokok, ada suara nafas abnormal melakukan suksion
menghirup asap rokok,  Mampu mengidentifikasikan  Hentikan suksion dan berikan
perokok pasif-POK, infeksi dan mencegah factor yang oksigen apabila pasien
 Fisiologis : disfungsi dapat menghambat jalan menunjukkan bradikardi,
neuromuskular, nafas peningkatan saturasi O2, dll
hiperplasia dinding Airway Management
bronkus, alergi jalan nafas,  Buka jalan nafas, guanakan teknik
asma chin lift atau jaw thrust bila perlu
 Obstruksi jalan nafas :  Posisikan pasien untuk
spasme jalan nafas, memaksimalkan ventilasi
sekresi tertahan,  Identifikasi pasien perlunya
banyaknya mukus, adanya pemasangan alat jalan nafas
jalan nafas buatan, sekresi buatan
bronkus, adanya eksudat di  Pasang mayo bila perlu
alveolus,
adanya benda asing di

22 | G a g a l N a f a s
 jalan nafas  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
 Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa
basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2

2 Gangguan Pertukaran gas NOC : NIC :

b/d hiperventilasi  Respiratory Status : Gas Airway Management
Batasan karakteristik : exchange  Buka jalan nafas, guanakan teknik
Gangguan penglihatan  Respiratory Status : ventilation chin lift atau jaw thrust bila perlu
 Penurunan CO2  Vital Sign Status  Posisikan pasien untuk

23 | G a g a l N a f a s
Takikardi Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
 Hiperkapnia  Mendemonstrasikan  Identifikasi pasien perlunya
 Keletihan peningkatan ventilasi dan pemasangan alat jalan nafas
 Somnolen oksigenasi yang adekuat buatan

 Iritabilitas  Memelihara kebersihan paru  Pasang mayo bila perlu

 Hypoxia paru dan bebas dari tanda  Lakukan fisioterapi dada jika perlu

 Kebingungan tanda distress pernafasan  Keluarkan sekret dengan batuk atau

 Dyspnoe  Mendemonstrasikan batuk suction

efektif dan suara nafas yang  Auskultasi suara nafas, catat adanya
AGD Normal
bersih, tidak ada sianosis dan suara tambahan
 Sianosis
dyspneu (mampu  Lakukan suction pada mayo
Warna kulit abnormal
mengeluarkan sputum,  Berikan bronkodilator bial perlu
(pucat, kehitaman)
mampu bernafas dengan  Berikan pelembab udara
Hipoksemia
mudah, tidak ada pursed lips)  Atur intake untuk cairan
 Hiperkarbia
 Tanda tanda vital dalam mengoptimalkan keseimbangan
Sakit kepala ketika bangun
rentang normal  Monitor respirasi dan status O2
Frekuensi dan kedalaman
nafas abnormal Respiratory Monitoring

Faktor yang berhubungan :  Monitor rata – rata, kedalaman, irama

Ketidakseimbangan perfusi dan usaha respirasi

24 | G a g a l N a f a s
 ventilasi  Catat pergerakan dada,amati
 Perubahan membran kesimetrisan, penggunaan otot
kapiler-alveolar tambahan, retraksi otot supraclavicular
dan intercostal
 Monitor suara nafas, seperti
dengkurMonitor pola nafas :
bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes
 Catat lokasi trakea
 Monitor kelelahan otot diagfragma
(gerakan paradoksis)
 Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan / tidak adanya ventilasi dan
suara tambahan
 Tentukan kebutuhan suction dengan
mengauskultasi crakles dan ronkhi
pada jalan napas utama
 Auskultasi suara paru setelah tindakan
untuk mengetahui hasilnya

25 | G a g a l N a f a s
3 Pola Nafas tidak efektif b/d NOC : NIC :
penurunan ekspansi paru  Respiratory status : Ventilation Airway Management
Batasan karakteristik :  Respiratory status : Airway
 Buka jalan nafas, gunakan teknik
Penurunan patency
chin lift atau jaw thrust bila perlu
tekanan  Vital sign Status
 Posisikan pasien untuk
inspirasi/ekspirasi Kriteria Hasil :
memaksimalkan ventilasi
Penurunan  Mendemonstrasikan batuk
 Identifikasi pasien perlunya
pertukaran udara per efektif dan suara nafas yang
pemasangan alat jalan nafas
menit bersih, tidak ada sianosis
buatan
Menggunakan otot dan dyspnea (mampu
 Pasang mayo bila perlu
pernafasan tambahan mengeluarkan sputum,
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Nasal flaring mampu bernafas dengan
 Keluarkan sekret dengan batuk atau
Dyspnea mudah, tidak ada pursed
suction
Orthopnea lips)
 Auskultasi suara nafas, catat
Perubahan  Menunjukkan jalan nafas
adanya suara tambahan
penyimpangan dada yang paten (klien tidak
 Lakukan suction pada mayo
Nafas pendek merasa tercekik, irama
 Berikan bronkodilator bila perlu
Pernafasan pursed-lip nafas, frekuensi pernafasan

Tahap ekspirasi

26 | G a g a l N a f a s
 berlangsung sangat lama dalam rentang normal, tidak  Berikan pelembab udara Kassa
Peningkatan diameter ada suara nafas abnormal) basah NaCl Lembab
anterior-posterior  Tanda Tanda vital dalam  Atur intake untuk cairan
Pernafasan rata- rentang normal (tekanan mengoptimalkan keseimbangan.
rata/minimal darah, nadi, pernafasan)  Monitor respirasi dan status O2
 Bayi : < 25 atau > 60 Terapi Oksigen
 Usia 1-4 : < 20 atau >  Bersihkan mulut, hidung dan secret
30 trakea
 Usia 5-14 : < 14 atau >  Pertahankan jalan nafas yang paten
25  Atur peralatan oksigenasi
 Usia > 14 : < 11 atau >  Monitor aliran oksigen
24  Pertahankan posisi pasien
Kedalaman pernafasan  Onservasi adanya tanda tanda
Dewasa volume hipoventilasi
tidalnya 500 ml saat  Monitor adanya kecemasan pasien
istirahat terhadap oksigenasi
Bayi volume tidalnya 6-8 Vital sign Monitoring
ml/Kg  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Penurunan kapasitas vital  Catat adanya fluktuasi tekanan
Faktor yang berhubungan :

27 | G a g a l N a f a s
Hiperventilasi darah
Deformitas tulang  Monitor VS saat pasien berbaring,
Kelainan bentuk duduk, atau berdiri
dinding dada  Auskultasi TD pada kedua lengan
Penurunan dan bandingkan
energi/kelelahan  Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
Perusakan/pelemahan selama, dan setelah aktivitas
muskulo-skeletal  Monitor kualitas dari nadi
Obesitas  Monitor frekuensi dan irama
Posisi tubuh pernapasan
Kelelahan otot pernafasan  Monitor suara paru
Hipoventilasi sindrom  Monitor pola pernapasan abnormal
Kecemasan  Monitor suhu, warna, dan
Disfungsi Neuromuskuler kelembaban kulit

Kerusakan persepsi/kognitif  Monitor sianosis perifer

Perlukaan pada jaringan  Monitor adanya cushing triad

syaraf tulang belakang (tekanan nadi yang melebar,

Imaturitas Neurologis bradikardi, peningkatan sistolik)

 Identifikasi penyebab dari

28 | G a g a l N a f a s

4 Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer b/d
penurunan curah jantung
Batasan karakteristik :
Renal
 Perubahan tekanan darah
di luar batas parameter
 Hematuria
 Oliguri/anuria
 Elevasi/penurunan
BUN/rasio kreatinin
Gastro Intestinal
 Secara usus hipoaktif atau
tidak ada
 Nausea
 Distensi abdomen
 Nyeri abdomen atau tidak
terasa lunak (tenderness)
perubahan vital sign
NOC : NIC :
 Circulation status Peripheral Sensation Management
 Tissue Prefusion : cerebral (Manajemen sensasi perifer)
Kriteria Hasil :  Monitor adanya daerah tertentu yang
 Mendemonstrasikan status hanya peka terhadap
sirkulasi yang ditandai dengan panas/dingin/tajam/tumpul
:  Monitor adanya paretese
o Tekanan systole  Instruksikan keluarga untuk
dandiastole dalam rentang mengobservasi kulit jika ada lsi atau
yang diharapkan laserasi
o Tidak ada ortostatik  Gunakan sarun tangan untuk proteksi
hipertensi  Batasi gerakan pada kepala, leher dan
o Tidak ada tanda tanda punggung
peningkatan tekanan  Monitor kemampuan BAB
intrakranial (tidak lebih dari  Kolaborasi pemberian analgetik
15 mmHg)  Monitor adanya tromboplebitis
 Mendemonstrasikan  Diskusikan menganai penyebab
kemampuan kognitif yang
29 | G a g a l N a f a s
Peripheral
 Edema
 Tanda Homan positif
 Perubahan karakteristik
kulit (rambut, kuku,
air/kelembaban)
 Denyut nadi lemah
atau tidak ada
 Diskolorisasi kulit
 Perubahan suhu kulit
 Perubahan sensasi
 Kebiru-biruan
 Perubahan tekanan
darah di ekstremitas
 Terlambat sembuh
 Pulsasi arterial berkurang
 Warna kulit pucat pada
elevasi, warna tidak
kembali pada penurunan
ditandai dengan : perubahan sensasi
o Berkomunikasi dengan
jelas dan sesuai dengan
kemampuan
o Menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
o Memproses informasi
o Membuat keputusan
dengan benar
 Menunjukkan fungsi sensori
motori cranial yang utuh :
tingkat kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan gerakan
involunter
30 | G a g a l N a f a s
 kaki
Cerebral
Abnormalitas bicara
 Kelemahan
ekstremitas atau
paralis
Perubahan status mental
 Perubahan pada respon
motorik
Perubahan reaksi pupil
Kesulitan untuk menelan
Perubahan kebiasaan
Kardiopulmonar
 Perubahan frekuensi
respirasi di luar batas
parameter
 Penggunaan otot
pernafasan tambahan
 Balikkan kapiler > 3 detik
(Capillary refill)

31 | G a g a l N a f a s
 Abnormal gas darah
arteri
 Bronkospasme
 Dyspnea
 Aritmia
 Hidung kemerahan
 Retraksi dada
 Nyeri dada
Faktor yang berhubungan :
 Hipovolemia
 Hipervolemia
 Aliran arteri terputus
 Exchange problems
 Aliran vena terputus
 Hipoventilasi
 Reduksi mekanik pada
vena dan atau aliran
darah arteri
 Kerusakan transport

32 | G a g a l N a f a s
 oksigen melalui alveolar
dan atau membran
kapiler
 Tidak sebanding antara
ventilasi dengan aliran
darah
 Keracunan enzim
 Perubahan
afinitas/ikatan O2 dengan
Hb
 Penurunan konsentrasi
Hb dalam darah

5 Ketidakefektifan perfusi NOC : NIC :

jaringan serebral b/d  Circulation status Intrakranial Pressure (ICP)
hipoksia  Tissue Prefusion : cerebral Monitoring (Monitor tekanan
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil : intrakranial)
 Massa trombobplastin  Mendemonstrasikan status  Berikan informasi kepada keluarga
parsial abnormal sirkulasi yang ditandai  Monitor tekanan perfusi serebral
 Massa protrombin dengan:  respon pasien terhadap stimuli

33 | G a g a l N a f a s
 abnormal sekmen o Tekanan systole dan  Monitor tekanan intrakranial pasien
ventrikel kiri akinetik diastole dalam rentang dan respon neurology terhadap
 Ateroklerosis aerotik yang diharapkan aktivitas
 Disekresi arteri o Tidak ada ortostatik  Monitor jumlah drainage cairan
 Fibrilasi atrium hipertensi serebrospinal

 Miksoma atrium o Tidak ada tanda tanda  Monitor intake dan output cairan

 Tumor otak peningkatan tekanan  Restrain pasien jika perlu

 Stenosis carotid intrakranial (tidak lebih dari  Monitor suhu dan angka WBC
15 mmHg)  Kolaborasi pemberian antibiotic
 Aneurisme serebri
 Mendemonstrasikan  Posisikan pasien pada posisi
 Koagulopati (mis, anemia
kemampuan kognitif yang semifowler
sel sabit)
ditandai dengan:  Minimalkan stimuli dari lingkungan
 Kardiomiopati dilatasi
o Berkomunikasi dengan Peripheral Sensation Management
 Koagulasi intraveskular
jelas dan sesuai dengan (Manajemen sensasi perifer)
deseminata
kemampuan  Monitor adanya daerah tertentu yang
 Trauma kepala
o Menunjukkan perhatian, hanya peka terhadap
 Hierkolesterolemia
konsentrasi dan orientasi panas/dingin/tajam/tumpul
 Hipertensi
o Memproses informasi  Monitor adanya paretese
 Endocarditis infeksi
o Membuat keputusan  Instruksikan keluarga untuk
 Katup prostetik mekanis

34 | G a g a l N a f a s
 Stenosis mitral dengan benar mengobservasi kulit jika ada lsi atau
 Neoplasma otak  Menunjukkan fungsi sensori laserasi
 Baru terjadi infark motori cranial yang utuh :  Gunakan sarun tangan untuk proteksi
miokardium tingkat kesadaran mambaik,  Batasi gerakan pada kepala, leher
 Sindrom sick sinus tidak ada gerakan gerakan dan punggung
involunter  Monitor kemampuan BAB
Faktor Berhubungan
 Kolaborasi pemberian analgetik
Dengan:
 Monitor adanya tromboplebitis
 Kurang pengetahuan
 Diskusikan mengenai penyebab
tentang faktor pemberat
perubahan sensasi

35 | G a g a l N a f a s