FORMAT PENGKAJIAN ANC/KB

Tanggal Pengkajian

1. Identitas Akseptor

Nama :

Umur :

Alamat :

Agama :

Pekerjaan :

Suku Bangsa :

2. Status Perkawinan
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
3. Jumlah Anak
Tipe Keadaan Keterangan
NO Tanggal Lahir/umur
persalinan Sekarang

4. Alasan datang ke Klinik

…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
5. Yang Mengajak
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
6. Menstruasi Terakhir
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
7. Lama Perkawinan
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
8. Masalah dalam kehamilan
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
9. Masalah setelah melahirkan
 ………………………………………………………………………………
10. Apa Sudah Menggunakan Alat Kontrasepsi Sebelumnya
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
11. Apakah ada masalah dalam menggunakan metode tersebut
.............................................................................................................................
...................................................................................................................
12. Riwayat Sosial
Apa ibu merokok................................................................................................
Apa ibu minum alkohol.......................................................................................
13. Riwayat Kesehatan
Apakah ada masalah kesehatan lainnya..............................................................
Adakah cara pemecahannya................................................................................
14. Pengetahuan Klien tentang KB
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
 FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEHAMILAN (ANC)

Tanggal Pengkajian :
HPHT :
Diagnosa Medis :
a. Identitas Pasien
1. Pasien
Nama :
Umur :
Alamat :
Agama :
Pekerjaan :
Suku Bangsa :
2. Suami
Nama :
Alamat :
Agama :
Pekerjaan :
Suku Bangsa :
b. Riwayat Haid
1. Apakah haid teratur
...........................................................................................................
2. Siklus berapa
3. Apakah ada masalah dengan haid
4. HPHT
c. Riwayat perkawinan
1. Menikah / belum
2. Menikah berapa lama
d. Riwayat Kehamilan lalu
1) Hamil berapa kali
2) Ada masalah dalam kehamilan
e. Riwayat persalinan lalu
1) Berapa kali partus
2) Proses persalinan bagaimana
3) Lama persalinan
4) Tempat pesalinan
5) Penolong persalinan
6) Masalah persalinan
f. Riwayat nifas lalu
1) Masalah nifas dan laktasi yang pernah dialami
2) Masalah bayi yang penah dialami
3) Keadaan anak
g. Riwayat keluarga berencana
1) Jenis Kontrasepsi yang pernah digunakan
2) Masalah dengan cara tersebut
3) Jenis kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan
4) Jumlah anak yang direncanakan
h. Riwayat Psikososial
1) Alasan ibu datang ke klinik
2) Perubahan yang timbul saat kehamilan
3) Harapan terhadap kehamilan
4) Orang yang tinggal bersama
5) Orang yang terpenting
6) Dampak yang terjadi pada keluarga dengan kunjungan ke klinik
7) Apa suami mau menemani ke klinik
8) Rencana temapt melahirkan
9) Rencana menyusui
10) Apakah memelihara kucing
i. Kebutuhan dasar khusus
1) Ketidaknyamanan
Apakah terjadi gangguan kenyamanan selama kehamilan ?
Bagaimana cara mengatasinya ? Apa yang diharapkan dari perawat
untuk mengatasi kenyamanan tersebut ?
2) Istirahat tidur
Adakah gangguan istirahat tidur selama kehamilan ? Berapa lama ibu
istirahat tidur ?
3) Hygiene Prenatal
Berapa kali mandi ? Berapa kali gosok gigi ?
Bagaimana perwatan kulitnya ?
4) Pergerakan
Ada kesulitan rentang jalan ? Bagaimana cara menagtasinya ?
5) Penglihatan
Adakah gangguan penglihatan ? Seberapa jauh gangguan tersebut ?
Alat bantu apa yang digunakan ?
6) Pendengaran
Adakah gangguan pendengaran ? Seberapa gangguan tersebut ?
Alat bantu apa yang digunakan ?
 7) Cairan
Minuman apa yang disukai dan tidak disukai!
Seberapa banyak minum ?
8) Nutrisi
Bagaimana keadaan gigi?
Apa yang ibu ketahui tentang berat badan ?
Adakah perubahan makan ?
Adakah pantangan makanan ?
Apa makanan utama ?
9) Eliminasi
Adakah perubahan BAB/BAK, berapa kali BAB/BAK, apakah
menggunakan obat pencahar ?
10) Seksual
Apakah ada perubahan seksual ?
Bagaimana hubungan dengan suami ?
j. Pemeriksaan fisik
1) Pemeriksaan Umum
Keadaan umum, kelainan bentuk badan serta kesadaran, keadaan vital
sign, TB , BB, LILA
2) Pemeriksaan kebidanan
a) Muka : pigmentasi muka (kloasma grafidarum), conjunctiva
(adakah anemis), sclera (adakah ikterik), kelopak mata (apakah
cekung?).
b) Leher : pigmentasi (apakah ada peningkatan), kelenjar tiroid
dan paaratiroid, vena jugularis ( apakah ada pembesaran?).
c) Dada : keadaan paru-paru (inspeksi, palpasi, percusi,
auscultasi), dypsnea, payudara (apakah ada hiperpigmentasi,
pembesaran ?).
d) Perut : pigmentasi (linea nigra/ alba, strie, pemeriksaan
leopold Mc Donald ):
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
e) Ekstremitas bawah : ada oedema / tidak
f) Genetalia
k. Pemeriksaan Penunjang
Urine : protein urine :
Glukosa :
Darah : HB :
HT :
GOL DRH :
Feses :
USG :
Pap Smear :