SEKOLAH BERKARAKTER

NSS : 201050716206
Alamat: Jl. Tanjung – Songowareng Km. 6 Kec. Ngimbang

2019

HALAMAN PENGESAHAN
 Program kerja Latihan Dasar Kepemimpinan dan Manajemen Siswa (LDKMS) OSIS Tahun
Pelajaran 2021/2022 ini telah diterima dan disetujui oleh kepala SMP Negeri 3 Ngimbang Kabupaten
Lamongan pada:

Hari : Senin
Tanggal : 4 Oktober 2021
Tempat : SMP Negeri 3 Ngimbang

Ketua Panitia Sekretaris,

Drs. JUWONO.M.M. YOYOK SUCIPTO, S.Pd

NIP. 19691114 201406 1 002 NIP.-

Mengesahkan
Kepala SMP Negeri 3 Ngimbang

Drs. H. MUHAMMAD MAKHSUS, M.Pd,

Pembina Utama Muda
NIP. 19620131 198303 1 009

KATA PENGANTAR
 Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Alloh SWT. sehingga atas karunia-Nya kami dapat
membuat Program Kerja Latihan Dasar Kepemimpinan dan Managemen Siswa (LDKMS) OSIS Tahun
Pelajaran 2021/2022 di SMP Negeri 3 Ngimbang Kabupaten Lamongan.

Adapun maksud dan tujuan program kerja ini adalah untuk memberi arah pegangan dalam
pelaksanaan kegiatan Latihan Dasar Kepemimpinan dan Managemen Siswa (LDKMS) OSIS Tahun
Pelajaran 2020/2021. Pelaksanaan kegiatan Latihan Dasar Kepemimpinan dan Managemen Siswa
(LDKMS) OSIS berbeda dengan tahun sebelumnya. Hal ini disebakan karena adanya wabah pandemi
Corona yang masih masif terjadi, sehingga pelaksanaan Latihan Dasar Kepemimpinan dan Managemen
Siswa (LDKMS) OSIS Tahun Pelajaran 2021/2022 HARUS TETAP MEMATUHI PROTOKOL
KESEHATAN.

Disamping itu program kerja ini juga untuk memberikan gambaran informasi yang akurat dari
serangkaian kegiatan program kerja OSIS Tahun Pelajaran 2021 / 2022 sehingga bisa berjalan sesuai
rencana dan dapat dijadikan bahan acuan evaluasi lagi kedepannya.

Mudah-mudahan dengan program kegiatan penyelenggaraan Latihan Dasar Kepemimpinan

dan Managemen Siswa (LDKMS) OSIS Tahun Pelajaran 2021/2022 ini, semua memiliki pedoman
serta pegangan dalam melaksanakan tugasnya sesuai dengan peranan masing-masing.

Ngimbang, 4 Oktober 2021

Panitia

DAFTAR ISI
HALAMAN PENGESAHAN

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

BAB I : PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Dasar Hukum
C. Maksud dan Tujuan
D. Manfaat

BAB II : KONDISI OBYEKTIF

A. Peserta
B. Nama Kegiatan
C. Tema Kegiatan
D. Tempat Kegiatan

BAB III : POKOK-POKOK PROGRAM

A. Persiapan
B. Pelaksanaan
C. Panitia
D. Biaya
E. Pelaporan
F. Jadwal Kegiatan

BAB IV : PENUTUP
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Dalam upaya mencapai tujuan pembangunan  Nasional, peranan pendidikan sangat menentukan.

Pendidikan pada umumnya dilaksanakan di sekolah, karena sekolah berfungsi untuk meneruskan nilai –

nilai luhur bangsa kepada generasi muda, untuk mencapai tujuan pendidikan nasional.

Satu kebijakan pemerintah yang menepatkan sekolah sebagai lingkungan pedidikan yang didalamnya

terdapat masyarakat belajar. Hal ini berarti bahwa sekolah berfungsi untuk mendidik, mengajar, dan

melatih. Dengan demikian sekolah hendaknya tidak digunakan untuk kegiatan – kegiatan diluar tujuan

pendidikan.

B.  Dasar Hukum

Adapun yang menjadi dasar hukum di dalam kegiatan Latihan Dasar Kepemimpinan dan

Managemen Siswa bagi siswa baru di SMPN 3 Ngimbang Tahun Pelajaran 2021/2022 adalah sebagai

berikut :

1. Undang-Undang RI Nomor 20 Tahun 2003, tentang Sistem Pendidikan Nasional;

2. Rencana Kerja Sekolah SMPN 3 Ngimbang

3. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005, tentang Standar Nasional Pendidikan;

4. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Republik Indonesia Nomor 125/N/2002, tentang

Kalender Pendidikan dan Jumlah Jam Belajar di sekolah;

5. Rencana Program Kerja Kesiswaan SMPN 3 Ngimbang

6. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Republik Indonesia Nomor 39 Tahun 2008, tentang

Pembinaan Kesiswaan.

7. Kalender Akademik Dinas Propinsi Jawa Barat Tahun Pelajaran 2021/2022.

8. Hasil Rapat Pembagian Tugas Mengajar SMPN 3 Ngimbang Tahun Pelajaran 2021/2022 pada

tanggal 14 Juli 2021.

9. Surat Tugas dari Kepala SMPN 3 Ngimbang Tentang Susunan Panitia Latihan Dasar

Kepemimpinan (LDK) Bagi Siswa Baru Tahun Pelajaran 2021/2022.

10. Rencana Program Kerja Pembina OSIS SMPN 3 Ngimbang

11. Program Kerja SMPN 3 Ngimbang.

C.  Tujuan

Tujuan diadakannya kegiatan Latihan Dasar Kepemimpinan dan Managemen Siswa ( LDKMS )

di SMPN 3 Ngimbang Tahun Pelajaran 2021/2022 adalah :

1. Untuk mengembangkan potensi peserta didik agar menjadi manusia yang beriman dan bertakwa

kepada Tuhan Yang Maha Esa, berakhlak mulia, sehat, berilmu, cakap, kreatif, mandiri, dan

menjadi warga negara yang demokratis serta bertanggung jawab.

2. Meningkatkan pengetahuan, keterampilan serta kepribadian peserta didik sebagai calon

pemimpin, dalam menjalankan tugas pokok dan fungsi kepemimpinannya dengan baik.

3. Peserta didik mempunyai kemampuan mengemukakan konsep dan gagasan serta dapat

menerapkannya demi kemajuan organisasi dengan menerapkan prinsip KIS ( Koordinasi,

Integrasi, dan Sinkronisasi).

4.   Peserta didik memiliki kecerdasan spiritual, intelektual, emosional, dan kecerdasan kinestesis.

D. Manfaat

Secara langsung maupun tidak langsung manfaat kegiatan Latihan Dasar Kepemimpinan dan

Managemen Siswa ini antara lain :

1. Menjadikan pengalaman sebagai guru dalam kehidupannya sebab semakin banyak yang

dipelajari semakin banyak hal yang ingin diketahui.

2. Menumbuhkan kesadaran diri tentang kedisiplinan dan kepemimpinan dengan berpedoman pada

Nilai – nilai Karaktek Budaya Bangsa yang terdiri dari 18 butir.

3. Mempercepat proses beradaptasi bagi peserta didik agar dapat segera menyatu dengan warga

sekolah.

4. Menambah wawasan berfikir yang lebih luas terhadap keaneka-ragaman yang berada

dilingkungan sekolahnya sehingga mampu menghadapi pendapat orang lain.

5. Mempertinggi tingkat produktifitas sehingga dapat terwujud peserta didik yang mempunyai

sikap mandiri, disiplin, memiliki pengetahuan dan keterampilan, serta mempertinggi daya saing

yang positif.

6. Membangun dinamika kelompok dalam proses sosialisasi dan pemanfaatn play group.
 BAB II
KONDISI OBYEKTIF
A. PESERTA
Peserta/Sasaran kegiatan Latihan Dasar Kepemimpinan (LDK) SMPN 3 Ngimbang Tahun

Pelajaran 2021/2022 adalah :

“ Seluruh Anggota OSIS baik yang baru dan yang lama serta Pengurus Kelas Tahun Pelajaran

2021/2022 “

Dengan jumlah =  100 siswa

-Daftar Nama Peserta Terlampir

B. Nama Kegiatan
Latihan Dasar Kepemimpinan dan Managemen Siswa ( LDKMS ) Bagi Siswa Baru SMPN

3 Ngimbang Tahun Pelajaran 2021/2022.

C.   Tema Kegiatan

”Melalui kegiatan Latihan Dasar Kepemimpinan dan Managemen Siswa kita tingkatkan

Kedisiplinan siswa SMP NEGERI 3 NGIMBANG sehingga terbentuk pribadi disiplin dan

Berdedikasi tinggi”

D. Waktu dan Tempat

Hari                        :  Rabu, Kamis, Jum’at

Tanggal                   : 20 s/d 22 Oktober 2021

Waktu                     : Lihat jadwal terlampir

Tempat                   : Villa Asia Jaya Pacet

 BAB III
POKOK-POKOK PROGRAM

A. PERSIAPAN
Hal-hal yang perlu dipersiapkan adalah :
1. Rapat pembentukan panitia
2. Membuat SK tugas panitia
3. Menyusun anggaran
4. Mendata calon peserta LDKMS
5. Membuat pengumuman kepada siswa
6. Membuat surat permohonan ijin mengikuti kegiatan LDKMS

B. PELAKSANAAN
Sehubungan dengan adanya wabah pandemi yang sedang masif terjadi, maka kegiatan Latihan Dasar
Kepemimpina dan Manajemen Siswa ( LDKMS ) Tahun Pelajaran 2021/2022 akan dilaksanakan
dengan tetap menjaga dan mematuhi PROTOKOL KESEHATAN yang berlaku. Kegiatan
pelaksanaan LDKMS Tahun Pelajaran 2021/2022 dilaksanakan :
Hari : Rabu s/d Jumat
Tanggal : 20 s/d 22 Oktober 2021
Tempat : Villa Asia Jaya Pacet
Jadwal : Terlampir

C. PANITIA
Surat keputusan kepala sekolah tentang susunan panitia pelaksana sebagaimana terlampir

D. ANGGARAN
Sumber Anggaran dan Penggunaan terlampir
 BAB IV
PENUTUP

Demikian kegiatan pelaksanaan Latihan Dasar Kepemimpinan dan Manageman Siswa

(LDKMS) ini kami  buat, agar dapat dijadikan sebagai acuan dalam pelaksanaan proses belajar bagi
Pengurus OSIS dan Pengurus Kelas baru
Dalam penyusunan dan pelaksanaan ini masih banyak kekurangan – kekurangan di sana sini
yang perlu ditambahkan ataupun diperbaiki guna penyempurnaan dalam kegiatan LDKMS tahun
selanjutnya, untuk itu diperlukan masukan ataupun saran yang bersifat membangun.
Atas segala saran dan pendapatnya demi kelancaran pelaksanaan ini Kami ucapkan terima kasih,
semoga dalam pelaksanaan yang akan dating dapat Kami pertimbangkan demi kemajuan pelaksanaan
LDKMS di SMPN 3 Ngimbang.
.

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS PENDIDIKAN
 SMP NEGERI 3 NGIMBANG
Jl. Tanjung-Songowareng Ds.Nagsemlemahabang Kec.Ngimbang  08113665045
Email: smpnegeri3ngimbang@yahoo.co.id
L A M O N G A N

KEPUTUSAN
KEPALA SMP NEGERI 3 NGIMBANG KABUPATEN LAMONGAN
NOMOR : 800/ 234 /413.101.234/2021
TENTANG
LATIHAN DASAR KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN SISWA ( LDKMS )
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka peningkatan mutu setiap anggota OSIS maka
perlu dilakukan berbagai upaya antara lain melaksanakan Kegiatan
Latihan Dasar Kepemimpinan dan Manajemen Siswa ( LDKMS )
Tahun Pelajaran 2021/2022 .
b. Bahwa untuk menjamin kelancaran dan ketertiban pelaksanaan
Kegiatan Latihan Dasar Kepemimpinan dan Manajemen Siswa
( LDKMS ) Tahun Pelajaran 2021/2022 maka perlu membentuk
panitia pelaksana.

Mengingat : Mengingat hasil rapat MKKS tanggal September 2021.

Memperhatikan : a. Program kerja Wakil Kepala Kesiswaan SMP Negeri 3 Ngimbang

Tahun Pelajaran 2021/2022 .
b. Program kerja OSIS Tahun Pelajaran 2020/2021

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Satu : Membentuk Panitia Kegiatan Latihan Dasar Kepemimpinan dan
Manajemen Siswa ( LDKMS ) Tahun Pelajaran 2021/2022 .Seperti
tersebut dalam lampiran I.
Dua : Uraian tugas Panitia Kegiatan Latihan Dasar Kepemimpinan dan
Manajemen Siswa ( LDKMS ) Tahun Pelajaran 2021/2022 .Seperti
tersebut dalam lampiran II.
Pembagian tugas Panitia Kegiatan Latihan Dasar Kepemimpinan
Tiga : dan Manajemen Siswa ( LDKMS ).Seperti yang tersebut dalam
lampiran III.
Panitia melaporkan pelaksanaan tugasnya secara tertulis kepada
sekolah.
Empat : Segala biaya yang ditimbulkan akibat pelaksanaa keputusan ini akan
dibebankan pada anggaran yang sesuai.
Lima : Apabila ada kekeliruaan dalam keputusan ini,akan dibetulkan
Enam : sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : di Ngimbang
Pada tanggal : 4 Oktober 2021
Kepala

Drs. Muhammad Makhsus, M.Pd

Pembina Utama Muda
NIP.19620131 198303 1 009

Lampiran 1 : Keputusan Kepala SMP Negeri 3 Ngimbang

Nomor : 800/ 234 /413.101.234/2021
 Tanggal : 4 Oktober 2021

SUSUNAN PANITIA
LATIHAN DASAR KEPEMIMPINANDAN MANAJEMEN SISWA ( LDKMS )
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

NO NAMA JABATAN KEPANITIAAN

Drs. M. Makhsus, M.Pd
1 Kepala Sekolah Penanggung Jawab
NIP.19620131 198303 1 009
Sisto,S.Pd.
2 Waka.Akademik Penanggung Jawab Program
NIP.19700502 200801 1 010
Drs. Juwono, M.Si.
3 Waka Kesiswaan Ketua Panitia
NIP. 19691114 201406 1 002
Hafidz Khoiri Budi K., S.Pd.
4 Guru Wakil Ketua
NIP. 19860906 201406 1 001
Yoyok Sucipto, S.Pd.
5 Guru Sekretaris
NIP.-
Saiful, S.PdI.
6 Guru Bendahara
NIP.-
Drs. Sugyarto, M.Pd
7 Guru Anggota
NIP.19680928 200501 1 009
Drs. Muslih, M.Ag.
8 Wali Kelas Anggota
NIP. 19650912 199403 1 008
Drs. Suprapto, M.Si.
9 Wali Kelas Anggota
NIP. 19631005 200012 1 004
Kusnan, S.Pd.,M.Si.
10 Wali Kelas Anggota
NIP. 19680331 200012 1 003
Drs. Sugiyanto, M.Si.
11 Waka Sarpras & Humas Anggota
NIP. 19670418 200012 1 003
Drs. Zamroni
12 Wali Kelas Anggota
NIP. 19670827 200012 1 004
Sri Ajeng, S.Pd. M.Si.
13 Wali Kelas Anggota
NIP. 19700502 200312 2 008
Budi Mas Utomo, S.Pd. M.Si.
14 Wali Kelas Anggota
NIP. 19750206 200701 1 011
Sumirah, S.Pd., M.Si.
15 Guru Anggota
NIP. 19720405 200701 2 022
Endang Kelaswarni, S.Pd.
16 Wali Kelas Anggota
NIP. 19750104 200701 2 006
Kristina Widiatuti, S.Pd.
17 Wali Kelas Anggota
NIP. 1971008 200801 2 011
Harjanah, S.Pd.
18 Guru Anggota
NIP. 1977204 200902 2 004
Purworini, SE.
19 Wali Kelas Anggota
NIP. 19740712 201406 2 002
Andik Prastya, S.PdI.
20 Guru Anggota
NIP. 19850809 201903 1 005
Susanto, S.Pd. Gr.
21 Wali Kelas Anggota
NIP.-
Alifah Oktafiyani, SS.Gr.
22 Guru Anggota
NIP. -
Wawuk Rahayu, S.Pd.
23 Wali Kelas Anggota
NIP.-
Hari Tugas Wijayanti, S.Pd.
24 Wali Kelas Anggota
NIP.-

Sartini, S.An.
25 Ka. Tata Usaha Anggota
NIP. 196808160199203 2 016
26 Lilis Setyorini, S.Kom. Staf TU Anggota
27 Philipus Margi Utomo Staf TU Anggota
28 Lifatin Nur Ida L, S.Pt. Staf TU Pembantu Umum
29 Ulul Miyasaroh, S.PdI. Staf TU Pembantu Umum

30 Joko Sunarsum Pembantu Pelaksana Pembantu Umum

31 Tri Raharjo Pembantu Pelaksana Pembantu Umum

Ditetapkan : di Ngimbang
Pada tanggal : 4 Oktober 2021
Kepala

Drs. Muhammad Makhsus, M.Pd

Pembina Utama Muda
NIP.19620131 198303 1 009

SUSUNAN PANITIA PEMBINA DAMPING

LATIHAN DASAR KEPEMIMPINANDAN MANAJEMEN SISWA ( LDKMS )
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

NO NAMA JABATAN KEPANITIAAN

 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS PENDIDIKAN

SMP NEGERI 3 NGIMBANG

Jl. Tanjung-Songowareng Ds.Nagsemlemahabang Kec.Ngimbang  08113665045
Email: smpnegeri3ngimbang@yahoo.co.id
L A M O N G A N

SURAT TUGAS
Nomor : 800/ 234 /413.101.234/2021

TENTANG
“ PANITIA LATIHAN DASAR KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN SISWA
( LDKMS ) TAHUN PELAJARAN 2021 – 2022 ”

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. Muhammad Makhsus, M.Pd.
NIP. : 19620131 198303 1 009
Jabatan : Kepala Sekolah

Menugaskan
Kepada nama-nama yang tercantum di bawah ini sebagai Panitia Latihan Dasar Kepemimpinan Dan
Manajemen Siswa (LDKMS) SMP Negeri 3 Ngimbang Tahun Pelajaran 2021 – 2022 :
NO NAMA JABATAN KEPANITIAAN
Drs. Muhammad Makhsus, M.Pd
1 Kepala Sekolah Penanggung Jawab
NIP.19620131 198303 1 009
Sisto,S.Pd.
2 Waka.Akademik Wakil Penanggungjawab
NIP.19700502 200801 1 010
Drs. Juwono
3 Waka Kesiswaan Ketua Panitia
NIP. 19691114 201406 1 002
Hafidz Khoiri Budi K., S.Pd.
4 Guru Wakil Ketua
NIP. 19860906 201406 1 001
Yoyok Sucipto, S.Pd.
5 Guru Sekretaris
NIP.-
Saiful, S.PdI.
6 Guru Bendahara
NIP.-
Drs. Sugiyanto, M.Si. Waka Sarpras &
7 Sie. Perlengkapan
NIP. 19670418 200012 1 003 Humas
Andik Prastya, S.Pd.I.
8 Guru Pemateri
NIP. 19850809 201903 1 005
Susanto, S.Pd. Gr.
9 Guru Pemateri
NIP.-

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab dan sebaik-
baiknya.

Ngimbang, 4 Oktober 2021

Mengetahui
Kepala Sekolah Ketua Panitia

Drs. Muhammad Makhsus, M.Pd. Drs. Juwono,M.M.

NIP.19620131 198303 1 009 NIP. 19691114 201406 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS PENDIDIKAN

SMP NEGERI 3 NGIMBANG

Jl. Tanjung-Songowareng Ds.Nagsemlemahabang Kec.Ngimbang  08113665045
Email: smpnegeri3ngimbang@yahoo.co.id
L A M O N G A N

Nomor : 005 / 235 / 413.101.234 / 2021 Ngimbang, 27 Oktober 2021

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Izin Orang Tua

Kepada
Yth. Kepala Bapak/Ibu Wali Murid
di Tempat

Assalamualaikum Wr. Wb.

Dengan Hormat
Dalam rangka membentuk karakter Pengurus OSIS yang bertanggungjawab, forum MKKS Kabupaten
Lamongan akan mengadakan kegiatan Latihan Dasar Kepemimpinan dan Managemen Sekolah
(LDKMS) Se-Kabupaten Lamongan yang akan dilaksanakan pada:

Hari : Senin s.d. Selasa

Tanggal : 1 – 2 Nopember 2021
Tempat : Bess Resort & Waterpark, Lawang - Malang
Acara : Latihan Dasar Kepemimpinan dan Manajemen Sekolah (LDKMS)

Untuk memperlancar dan demi kesuksesan kegiatan tersebut, kami selaku Kepala SMP Negeri 3
Ngimbang memohon persetujuan kepada Bapak/Ibu Wali Murid untuk mengizinkan Ananda
BRILLIAN DWI MARCELINO selaku Sekretaris OSIS SMPN 3 Ngimbang periode 2021/2022
turut serta sebagai peserta dalam kegiatan tersebut.

Demikian surat permohonan izin ini kami ajukan, atas kerjasama dan izin yang diberikan kami
ucapkan banyak terimakasih.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Mengetahui
Kepala SMP Negeri 3 Ngimbang Waka. Kesiswaan

Drs. H. M. MAKHSUS, M.Pd, Drs. JUWONO,M.M.

Pembina Utama Muda NIP. 19691114 201406 1 002
NIP. 19620131 198303 1 009

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS PENDIDIKAN

SMP NEGERI 3 NGIMBANG

Jl. Tanjung-Songowareng Ds.Nagsemlemahabang Kec.Ngimbang  08113665045
Email: smpnegeri3ngimbang@yahoo.co.id
L A M O N G A N

Nomor : 005 / 234 / 413.101.234 / 2021 Ngimbang, 4 Oktober 2021

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Izin

Kepada
Yth. Kepala SMK NEGERI 1 SAMBENG
di Tempat

Assalamualaikum Wr. Wb.

Dengan Hormat

Dalam rangka membentuk karakter Pengurus OSIS yang bertanggungjawab, kami selaku Pembina
OSIS SMP Negeri 3 Ngimbang akan mengadakan kegiatan Latihan Dasar Kepemimpinan dan
Managemen Sekolah (LDKMS) yang dilaksanakan pada:
Hari : Rabu s.d. Jumat
Tanggal : 20 – 22 Oktober 2021
Tempat : Villa Asia Jaya , Pacet, Kabupaten Mojokerto
Acara : Latihan Dasar Kepemimpinan dan Manajemen Sekolah (LDKMS)

Untuk memperlancar dan demi kesuksesan kegiatan tersebut, kami selaku panitia memohon
persetujuan kepada Bapak Kepala SMK Negeri 1 Sambeng untuk mengizinkan Ananda AAN
LESMONO selaku Pengurus OSIS SMPN 3 Ngimbang periode 2018/2019 turut serta sebagai pengisi
materi dalam kegiatan tersebut.

Demikian surat permohonan izin ini kami ajukan, atas kerjasama dan izin yang diberikan kami
ucapkan banyak terimakasih.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Panitia Sekretaris,

Drs. JUWONO,M.M. YOYOK SUCIPTO, S.Pd

NIP. 19691114 201406 1 002 NIP.-

Mengesahkan
Kepala SMP Negeri 3 Ngimbang

Drs. H. M. MAKHSUS, M.Pd,

Pembina Utama Muda
NIP. 19620131 198303 1 009

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS PENDIDIKAN

SMP NEGERI 3 NGIMBANG

Jl. Tanjung-Songowareng Ds.Nagsemlemahabang Kec.Ngimbang  08113665045
Email: smpnegeri3ngimbang@yahoo.co.id
L A M O N G A N

SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telp./Hp. :

Adalah wali murid dari :

Nama :
Kelas :

Dengan ini mengizinkan / Tidak Mengizinkan anak saya untuk mengikuti Kegiatan LDKMS SMP Negeri
3 Ngimbang yang akan dilaksanakan di Villa Asia Jaya Pacet pada tanggal 20 – 22 Oktober 2021.
Demikian surat ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Ngimbang, .............. Oktober 2021
Hormat saya,

...................................
*

*Coret mengizinkan jika anda tidak mengizinkan, dan coret tidak mengizinkan jika anda mengizinkan

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS PENDIDIKAN

SMP NEGERI 3 NGIMBANG

Jl. Tanjung-Songowareng Ds.Nagsemlemahabang Kec.Ngimbang  08113665045
Email: smpnegeri3ngimbang@yahoo.co.id
L A M O N G A N

SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telp./Hp. :

Adalah wali murid dari :

Nama :
Kelas :

Dengan ini mengizinkan / Tidak Mengizinkan anak saya untuk mengikuti Kegiatan LDKMS SMP Negeri
3 Ngimbang yang akan dilaksanakan di Villa Asia Jaya Pacet pada tanggal 20 – 22 Oktober 2021.
Demikian surat ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ngimbang, .............. Oktober 2021

Hormat saya,

...................................
*Coret mengizinkan jika anda tidak mengizinkan, dan coret tidak mengizinkan jika anda mengizinkan

HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kegiatan Latihan Dasar Kepemimpinan dan Manajemen Siswa (LDKMS) OSIS Tahun
Pelajaran 2021/2022 ini telah diterima dan disetujui oleh kepala SMP Negeri 3 Ngimbang Kabupaten
Lamongan pada:

Hari : Senin
Tanggal : 25 Oktober 2021
Tempat : SMP Negeri 3 Ngimbang

Ketua Panitia Sekretaris,

Drs. JUWONO.M.M. YOYOK SUCIPTO, S.Pd

NIP. 19691114 201406 1 002 NIP.-

Mengesahkan
Kepala SMP Negeri 3 Ngimbang

Drs. H. MUHAMMAD MAKHSUS, M.Pd,

Pembina Utama Muda
NIP. 19620131 198303 1 009