Nama : Raden Ndawa Reha

NIM : 132111123026

Lampiran
Formulir Pemeriksaan Jentik

Hasil Pemeriksaan
RT : 023
RW : 002
Kelurahan : Kelurahan Temu
Kecamatan : Kanatang
Tanggal : 02 Desember 2021
Jentik Keterangan
No Nama KK
(+) (-) (Tempat ditemukan jentik dan tindakan 3M
plus yang dilakukan )
1 Bpk .Y. A.Dj  Tidak di temukan ada jentik

2. Bpk J. M  Tidak di temukan ada jentik

3 Bpk. S. L  Tidak di temukan ada jentik

4 Bpk. U. T  Terdapat jentik dalam drum penampungan air

untuk menyiram tanaman,menjelaskan kepada
keluarga tentang 3M (menguras drum
seminggu sekali dan menutup drum setelah
diisi kembali air.
5 Bpk Y.H.A  Tidak di temukan ada jentik

6 Bpk . O. L. N  Tidak di temukan ada jentik

7 Bpk. H. H. B  Tidak di temukan ada jentik

8 Bpk. F. B  Tidak di temukan ada jentik

9. Bpk J. R  Tidak di temukan ada jentik

10 Bpk. I. M  Tidak di temukan ada jentik

 Bak Mandi rumah ke 1 Bak Mandi rumah ke 2

Bak Mandi

rumah ke 3
Drum Penampungan Air
rumah ke 4 terdapat Jentik

Bak mandi rumah ke 5 Kumbang air Masak rumah ke 6

Tempat minum bebek rumah ke 7 Tempat minum burung rumah ke 8

Bak Mandi rumah ke 9 Bak Mandi rumah ke 10

Cara Menghitung angka bebas jentik nyamuk yaitu

1. House indeks (HI )

HI= Jumlah rumah yang di temukan jentik X100%
Jumlah rumah yang diperiksa

Jadi HI = 1 x 100% = 1
10
2. CI= Jumlah container yang di temukan jentik X100%
Jumlah container yang diperiksa

Jadi CI = 1 X 100% = 1
10
Jadi hasil angka bebas jentik di RT 023 kelurahan Temu kec.kanatang masuk dalam Ketegori
Rendah jentik