PENCATATAN DAN PELAPORAN

LAYANAN REHIDRASI ORAL

AKTIF (LROA)
 ALUR LROA

`PUSKESMAS

DALAM GEDUNG `POLI APOTIK PULANG

UMUM/MTBS
L
O
PASIEN K `LROA
E
- SOSIALISASI
T LOKAKARYA MINI
- PENYULUHAN (KIE)/DEMO CARA
PUSKESMAS
PEMBERIAN ORALIT ZINK DLL
- OBSERVASI PENDERITA

KETERANGAN
KOORDINASI
-LINTAS SEKTOR TERKAIT
IBU/PASIEN DIARE
-TOGA
-TOMA PETUGAS LROA
-KADER, DLL
 PENCATATAN (Recording)
Merupakan kegiatan mencatat semua
kegiatan yang berkaitan dengan Layanan
Rehidrasi Oral Aktif (LROA) yang
dilakukan di fasyankes
Berisi hal-hal yang lebih rinci dan lebih
detail tentang semua kegiatan (proses)
yang sudah dilakukan di LROA
 PELAPORAN (Reporting)
Merupakan kegiatan menyampaikan data
dan informasi hasil kegiatan LROA ke
pihak2 yang membutuhkan
Biasanya dilakukan secara berjenjang
dari tingkat fasyankes terdepan sampai ke
Kemenkes
Berguna untuk menjawab indikator yang
telah disusun/ditetapkan
 ALUR PELAPORAN
LROA
Kemenkes
Terima data manual Maks Tgl 10
setelah bulan pelaporan

Dinkes Propinsi
Terima Data Manual Maks Tgl 5
setelah bulan pelaporan

Rekap
Manual

DinKes Kabupaten
Terima Data Manual Maks Tgl 30

Rekap
Manual

Unit Pelayanan Kesehatan

 Periode laporan BULANAN
Kemkes Tgl 15, Laporan Provinsi diterima

Umpan balik / Provinsi Tgl 10, Laporan Kab/Kota

feedback diterima

Kab / Kota Tgl 5, Laporan Pusk diterima

PUSK Tgl 27, Laporan UPK diterima

Layanan Tgl 25, UPK tutupr laporan bulanan

• Tepat waktu : jadwal • Akurat : jumlah

• Lengkap : jenis yan • Sah : TT, nama, cap
FORMAT PENCATATAN
DAN PELAPORAN
LROA
NO. KODE JUDUL FORMAT
FORM
Register Harian Kunjungan Layanan Rehidrasi Oral Aktif
1. Form 13 A
(LOA)
2.  Form 13 B Rekapitulasi Layanan Rehidrasi Oral Aktif  PKM
Rekapitulasi Laporan Layanan Rehidrasi Oral Aktif ->
3.  Form 13 C
Kab/Kota
Rekapitulasi Laporan Layanan Rehidrasi Oral Aktif 
4. Form 13 D
Propinsi
Rekapitulasi Laporan Layanan Rehidrasi Oral Aktif 
 5. Form 13 E
Pusat
Rekapitulasi Kasus Diare di Wilayah Puskesmas 
6. Form 13 F
Puskesmas
Rekapitulasi Kasus Diare di Wilayah Kab/Kota 
7. Form 13 G
Kab/Kota

8. Form 13 H Rekapitulasi Kasus Diare di Wilayah ..  Propinsi

9. Form 13 I
FORMULIR PENCATATAN
LROA
 FORM : 13 A
REGISTER HARIAN KUNJUNGAN LAYANAN REHIDRASI ORAL
AKTIF (LROA)
KABUPAT :................. PROPINSI :.............
EN/KOTA .............
PUSKESM :.................
AS .............
PUSTU :.................
.............
Jumlah Rencana
Umur
Tang Nama Tanggal Derajat Dahidrasi diberi Kons Terapi Al
No Ket
gal Penderita mulai Tanpa Ringan/ Be ora R eling am
L P sakit dehidrasi sedang rat lit Zinc L A B C at
1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 13 14 15 16 17 18
2
1                                  
2                                  
3                                  
4                                  
dst...                                  

................................., .
Kepala....................
...........................
 PETUNJUK PENIGISIAN :
1 Diisi nomor urut penderita
2 Diisi tanggal datang berobat ke puskesmas
3 Diisi nama penderita
4 -5 Diisi jenis umur pasien berdasarkan jenis kelamin
6 Diisi tanggal mulai sakit
7-9 Diisi tanda "√" sesuai dengan derajat dehidrasi pasien
10 Diisi berapa sachet jumlah oralit yang diberikan kepada pasien
11 Diisi berapa tablet jumlah zink yang diberikan kepada pasien
12 Diisi berapa tablet jumlah zink yang diberikan kepada pasien
Diisi tanda "√" jika diberikan konseling kepada pasien/ibu/
13 pengasuh/keluarga pasien
14 Diisi tanda "√" untuk penderita diare tanpa dehidrasi
Diisi tanda "√" untuk penderita diare dengan dehidrasi
15 ringan/sedang
16 Diisi tanda "√" untuk penderita diare dengan dehidrasi berat
17 Diisi alamat pasien
 FORM : 13 B
REKAPITULASI LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)
PROPIN
PUSKESMAS …….. SI ……………
KAB/KOTA ……...
TAHUN
TRIWULAN ..............
KELENGKAPAN
JML
JENIS KONDISI LROA LOGISTIK LROA
NO KUNJUNGAN KET
FASYANKES TDK TDK
AKTIF LENGKAP LROA
AKTIF LENGKAP
1 2 3 4 5 6 7 8
1              
2              
3              
4              
DST              
.............................
KEPALA
PUSKESMAS........
..
 PETUNJUK PENIGISIAN :
1. Tulis nomor urut fasyankes

2. Tulis jenis fasyankes pemerintah tdd : pustu, poskesdes,puskesmas

Tulis contreng (√) jika LROA menjalankan kegiatan konseling dan
3. penyuluhan bagi ibu/pengasuhpenderita diare
Tulis contreng (√) jika LROA tidak menjalankan kegiatan konseling
4. dan penyuluhan bagi ibu/pengasuhpenderita diare

Tulis contreng (√) jika bahan dan logistik di LROA sudah lengkpat
5. tdd media KIE, Dispenser, gelas, sendok, oralit, dan zink

Tulis contreng (√) jika bahan dan logistik di LROA tidak lengkap
6. tdd media KIE, Dispenser, gelas, sendok, oralit, dan zink
Tulis jumlah pasien atau ibu/penasuh penderita diare yg dtg ke
7. LROA
8. Tulis informsi yg diperlukan yang tidak ada di kolom lainnya
 FORM : 13 C
REKAPITULASI LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA) PER PUSKESMAS

KABUPATEN/
KOTA ............... PROPINSI..................
TAHUN ........................
TRIWULAN ............
..............
KELENGKAPAN
JUMLAH % JML
PUSKESMA JUMLAH LOGISTIK LROA
NO LROA LROA KUNJUNGAN KET
S LROA TDK
AKTIF AKTIF LENGKAP LRO
LENGKAP
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1                
2                
3                
4                
5                
6                
7                
8                
9                
DST                
...................................
KEPALA DINAS KESEHATAN
KAB/KOTA.......

...............................................
 FORM : 13 D

REKAPITULASI LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL (LRO)

PROPINSI..................
TAHUN ........................
TRIWULAN .................
.........

KELENGKAPAN LOGISTIK
JML
KABUPATEN/ JUMLAH LRO % LROA LROA
NO JUMLAH LRO KUNJUNGAN KET
KOTA AKTIF AKTIF TDK
LENGKAP LROA
LENGKAP
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1                
2                
3                
4                
5                
6                
7                
8                
9                
10                
11                
12                
13                
14                
15                
16                

...................................
KEPALA DINAS KESEHATAN
 FORM : 13 E
REKAPITULASI LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

TRIWULAN .................
.........

KELENGKAPAN LOGISTIK
JML
JUMLAH LRO % LROA LROA
NO PROPINSI JUMLAH LRO KUNJUNGAN KET
AKTIF AKTIF TDK
LENGKAP LROA
LENGKAP
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1                
2                
3                
4                
5                
6                
7                
8                
9                
10                
11                
12                
13                
14                
15                

...................................
KEPALA ......................................
....

.......................................................
.....
FORMAT LAPORAN
KASUS DIARE
 FORM : 13 F

LAPORAN BULANAN KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS...............

BULAN : .............................
TAHUN : .......................
.....

Fasilitas Pelayanan Kesehatan Kader Total

≥6 bln 10- Pende
1-4 5-9 15- > 20 Penderita diare < Penderi Jumlah
0 -<6 - < 1 14 Jumlah ta Jumla rita
Tahun thn 19 thn tahun 5 th Diberi Pemakaian 0 - 1-4 ≤ 5 5 - 9 10- 15- > 20 Jum
JUML BLN thn thn diare> <1 14 19 tahu h Fasya
Thn Thn thn lah nkes
N AH 5 th Thn thn thn n
DESA Pema dan
O PEND P M P M P M P M P M P M P M P M Zinc
Diberi
Zinc
Or kaian Kader
UDUK Or R R
≥6 ali 0- ≥6 1 -
alit 0- bln- 1 - L Ora <6 bln- 5 L
LPLPLP L P LPLPLPLPLPLPLPLPLPLPLP L P <6 5 RL t LPLPLPLPLPLPLPLP
<1 lit bl <1 th
bln thn
th n th n Oralit L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

                                                                                                                                     
                                                                                                                                     
                                                                                                                                     
                                                                                                                                     
                                                                                                                                     
                                                                                                                                     
                                                                                                                                     
                                                                                                                                     
                                                                                                                                     
......................................
Kepala Puskesmas,

...................................
 FORM : 13 G

LAPORAN BULANAN KASUS DIARE DI WILAYAH KABUPATEN/KOTA...............

BULAN : .................
TAHUN : .......................

Fasilitas Pelayanan Kesehatan Kader Total

≥6 bln15- 10- Pend
0 -<6 1-4 5-9
> 20 Penderita diare <
-<1 19 14
Jumlah Pende Jumlah 10 15 > Juml erita
BLN Tahun thn
tahun 5 th Diberi 0 - 1- ≤ 5 - Ju
thn thn thn rita Pemakaian - - 20 ah Fasy
<1 4 5 9 m
JUML diare> 14 19 ta anke
PUSK Th Th Th th la
N AH 5 th th th hu s dan
ESMA P M P M P M P M P M P M P M P M Zinc Zinc n n n n h
O PEND Diberi n n n Pema kade
S O Or
UDUK R R kaian r
ra ali
≥6 L 0- ≥6 1 - L
lit 0- 1- t
bln Or <6 bln- 5
LPLPLP L P LPLPLPLPLPLPLPLPLPLPLP L P <6 5 RL LPLPLPLPLPLPLPLP
-<1 alit bl <1 th
bln thn
th n th n Oralit L P
2 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 6 6 6 6
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1415 16 1718 1920 1 22 23 24 25 2627 2829 30 3132 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 64 65 66 67
                                                                                                                                  
                                                                                                                                  
                                                                                                                                  
                                                                                                                                  
                                                                                                                                  
                                                                                                                                  

......................................
Kepala Dinkes Kab/Kota,

...................................
 FORM : 13 H

REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH ..............

BULAN : .................
TAHUN : .................
.

Fasilitas Pelayanan Kesehatan Kader Total

≥6 bln 10- Pend
0 -<6 1-4 5-9 15- > 20 Penderita diare <
-<1 14 Jumlah Pende Jumlah 10 15 > Juml erita
BLN Tahun thn 19 thn tahun 5 th Diberi 0 - 1- ≤ 5 - Ju
thn thn rita Pemakaian - - 20 ah Fasy
<1 4 5 9 m
JUML diare> 14 19 ta anke
Th Th Th th la
N KAB/ AH 5 th th th hu s dan
P M P M P M P M P M P M P M P M Zinc Zinc n n n n h
O KOTA PEND Diberi n n n Pema kade
O Or
UDUK R R kaian r
ra ali
≥6 L 0- ≥6 1 - L
lit 0- 1- t
bln Or <6 bln- 5
LPLPLP L P LPLPLPLPLPLPLPLPLPLPLP L P <6 5 RL LPLPLPLPLPLPLPLP
-<1 alit bl <1 th
bln thn
th n th n Oralit L P
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 222 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 6 6 66
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 34 5 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 64 65 66 67
                                                                                                                    
                                                                                                                    
                                                                                                                    
                                                                                                                    
                                                                                                                    
                                                                                                                    
                                                                                                                    
                                                                                                                    
                                                                                        
......................................
                           
Kepala Dinkes Propinsi.......

...................................
 FORM : 13 I

REKAPITULASI KASUS DIARE

BULAN : .................
TAHUN : ..................

Fasilitas Pelayanan Kesehatan Kader Total

0 -<6 ≥6 bln - 1 - 4 5 - 9 10- 14 15- 19 > 20 Penderita diare < 5 Penderi Pende
Jumla
BLN < 1 thn Tahun thn thn thn tahun Jumlah th Diberi ta Jumlah Pemakaian 0 - 5 - 10- 15- >20 Ju
rita
h Fasya
1-4 ≤ 5
JUMLAH diare> <1 Thn Thn 9 14 19 tah ml nkes
NO
PROPIN PENDUD P M P M P M P M P M P M P M P M Zinc 5 th Zinc Thn thn thn thn un ah Pemak dan
SI UK Or Diberi Or aian kader
ali ≥6 RL alit 0- ≥6 1 - RL
t 0-<6 bln- 1 - 5 Ora
lit RL
LPLPL P L P LPL PL PLPLPL PLPLPL PLPLP L P <6 bln- 5 L P L P L P L P L P L P L PLP
bln <1 thn bln <1 th thn
th Oralit L P
1 1 1111111122222222223333 3 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 6 666
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 34 5 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 64 65 66 67

                                                                                                                                     
                                                                                                                                     
                                                                                                                                     
                                                                                                                                     
                                                                                                                                     
                                                                                                                                     
                                                                                                                                     
                                                                                                                                     
                                                                                                                                     

......................................
Kepala ..........

...................................
TERIMA KASIH