PENYAJIAN DATA PENDUDUK

(REKAPAN)

A. Letak Geografis Wilayah

B. Tempat Layanan Umum Penduduk
C. Karakteristik Umum Penduduk di Kelurahan .....Wilayah Kerja Puskesmas..............................Tahun
2022:
1. Jumlah KK yang diwawancarai: ... KK
1. PENYAJIAN DATA KEPALA KELUARGA
1.1 Tabel Distribusi Kepala Keluarga Berdasarkan Kelompok Umur dan Jenis Kelamin di RT ... RW ...
Kelurahan... Wilayah Kerja Puskesmas..............................Tahun 2022
No Umur Jenis Kelamin Jumlah Persentase
(%)
Laki-laki Perempuan

1 15-19 - - - -

2 20-24 - - - -

3 25-29 1 1

4 30-34 1 1

5 35-39 2 2

6 40-44 2 2

7 45-49 2 2

8 50-54

9 55-59 1 1 2

10 ≥ 60

Jumlah 9 1 10 100%

Berdasarkan tabel di atas table menunjukan distribusi kepala keluarga berdasarkan kelompok umur dan
jenis kelamin yang paling banyak pada umur ..... tahun (.....%) dan yang paling sedikit pada umur .......
tahun ... orang (.......%).
Catatan :
Jumlah KK yang berstatus Duda = ... Janda = .....

1.2 Tabel Distribusi Kepala Keluarga Berdasarkan Tingkat Pendidikan dan Jenis Kelamin di RT ... RW ...
Kelurahan... Wilayah Kerja Puskesmas..............................Tahun 2022
No Tingkat Pendidikan Jenis Kelamin Jumlah Persentase
(%)
Laki-laki Perempuan

1 Tidak Tamat SD/MI

2 Tamat SD/MI 4 1 5

3 Tidak Tamat SMP/MTS

4 Tamat SMP/MTS 1 1

5 Tidak Tamat SMA

6 Tamat SMA 2 2

7 Tidak tamat PT

8 Tamat PT 2 2

Jumlah 9 1 10 100%

1
 Berdasarkan tabel di atas Berdasarkan tabel distribusi diatas menunjukan distribusi kepala keluarga
berdasarkan tingkat pendidikan dan jenis kelamin yang paling banyak adalah ........ sebanyak ..... orang
(....%) dan yang paling sedikit adalah.... berjumlah .... orang (....%).

Catatan :
Yang tidak sekolah Laki-laki = .... Perempuan = ....

1.3 Tabel Distribusi Kepala Keluarga Berdasarkan Agama yang dianut dan Jenis Kelamin
di RT ... RW ... Kelurahan... Wilayah Kerja Puskesmas..............................Tahun 2022
No Agama Jenis Kelamin Jumlah Persentase
(%)
Laki-laki Perempuan

1 Islam 7 1 8 ...

2 Kristen 2 ... 2 ...

3 Katolik ... ... ... ...

4 Hindu ... ... ... ...

5 Budha ... ... ... ...

Jumlah 9 1 10 100%

Berdasarkan tabel di atasmenunjukan table distribusi kepala keluarga berdasarkan kelompok agama
yang dianut dan jenis kelamin yang paling banyak adalah agama ..... sebanyak .... (...%) dan yang
paling sedikit agama ..... sebanyak ... (...%).

1.4 Tabel distribusi Kepala Keluarga Berdasarkan Jenis Pekerjaan dan Jenis Kelamin di RT ... RW ...
Kelurahan... Wilayah Kerja Puskesmas..............................Tahun 2022
No Jenis Pekerjaan Jenis Kelamin Jumlah Persentase
(%)
Laki-laki Perempuan

1 PNS ... ... ... ...

2 POLRI/TNI ... ... ... ...

3 Karyawan ... ... ... ...

4 Petani 6 ... 6 ...

5 Peternak ... ... ... ...

6 Pedagang ... ... ... ...

7 Nelayan ... ... ... ...

8 Buruh ... ... ... ...

9 Pembantu RT ... ... ... ...

10 Penata rambut ... ... ... ...

11 Lain-lain 3 1 4 ...

Jumlah 8 1 10 100%

Berdasarkan tabel di atas menunjukantable distribusi kepala keluarga berdasarkan jenis pekerjaan dan
jenis kelamin paling banyak yaitu .... sebanyak .... orang (...%) dan yang paling sedikit ...sejumlah....
orang (....%).

2
1.5 Tabel distribusi Kepala Keluarga Berdasarkan Suku Bangsa dan Jenis Kelamin di RT ... RW ...
Kelurahan... Wilayah Kerja Puskesmas..............................Tahun 2022
No Suku Bangsa Jenis Kelamin Jumlah Persentase
(%)
Laki-laki Perempuan

1 Banjar ... ... ... ...

2 Dayak 5 5 ...

3 Jawa 5 5 ...

4 Ambon ... ... ... ...

5 Lain-lain ... ... ... ...

Jumlah 7 10 100%

Berdasarkan tabel di atas menunjukan table distribusi kepala keluarga berdasarkan suku bangsa dan
jenis kelamin yang paling banyak suku banjar sebanyak .... orang (...%) dan paling sedikit suku ....
sebanyak .... orang (....%).

2. PENYAJIAN DATA PENDUDUK

2.1 Tabel Distribusi Penduduk Berdasarkan Tahapan Perkembangan Kelompok Umur dan Jenis Kelamin
di RT ... RW ... Kelurahan... Wilayah Kerja Puskesmas..............................Tahun 2022.
No Umur Jenis Kelamin Persentase
Jumlah
Laki-laki Perempuan (%)

1 < 12 bln ... 4 4 ...

2 12-59 bln ... 2 2 ...

3 5-12 Th ... ... ... ...

4 13-19 Th 2 1 3 ...

5 20 – 35 Th 1 5 6 ...

6 36 – 45 Th 2 1 3 ...

7 46 – 59 Th 5 5 10 ...

8 ≥ 60 Th 1 1 2 ...

Jumlah Penduduk 10 14 30 100%

Berdasarkan tabel di atas menunjukan distribusi penduduk berdasarkan tahapan perkembangan

kelompok umur dan jenis kelamin laki-laki dan perempuan umur .... tahun sebanyak ... orang (....%)
dan paling sedikit .... sebanyak .... orang (...%) di.

Tabel Distribusi Penduduk Berdasarkan Tingkat Pendidikan dan Jenis Kelamin di RT ... RW ...
Kelurahan... Wilayah Kerja Puskesmas..............................Tahun 2022
No Tingkat Pendidikan Jenis Kelamin Jumlah Persentase
(%)
Laki-laki Perempuan

1 Tidak Tamat SD/MI 1 5 6 ...

2 Masih SD/MI ... 1 1 ...

3 Tamat SD/MI 2 4 7 ...

4 Tidak Tamat SMP/MTS ... ... ... ...

5 Masih SMP/MTS ... ... ... ...

3
 6 Tamat SMP/MTS ... 1 1 ...

7 Tidak Tamat SMA ... ... ... ...

8 Masih SMA 4 3 7 ...

9 Tamat SMA ... ... ... ...

10 Tidak tamat PT ... ... ... ...

11 Masih PT 1 ... 1 ...

12 Tamat PT 2 5 7 ...

13 Lain-lain ... ... ... ...

Jumlah Penduduk 10 14 30 100%

Berdasarkan tabel di atas menunjukan distribusi penduduk berdasarkan tingkat pendidikan dan jenis
kelamin paling banyak ... sebanyak ... orang (....%) dan yang paling sedikit .... sebanyak.... orang (...%).

Catatan :
Yang tidak sekolah Laki-laki = ... orang Perempuan = ... orang

2.2 Tabel Distribusi Penduduk Berdasarkan Jenis Pekerjaan dan Jenis Kelamin di RT ... RW ...
Kelurahan...... Wilayah Kerja Puskesmas..............................Tahun 2022
No Jenis Pekerjaan Jenis Kelamin Jumlah Persentase
(%)
Laki-laki Perempuan

1 PNS ... ... ... ...

2 POLRI/TNI ... ... ... ...

3 Karyawan ... ... ... ...

4 Petani 5 2 7 ...

5 Peternak ... ... ... ...

6 Pedagang ... ... ... ...

7 Nelayan ... ... ... ...

8 Buruh ... ... ... ...

9 Pembantu RT ... ... ... ...

10 Penata rambut ... ... ... ...

11 Lain-lain.. 2 10 12 ...

Jumlah 7 12 19 100%

Berdasarkan tabel di atas menunjukan distribusi penduduk berdasarkan pekerjaan dan jenis kelamin
yaitu .... orang (...%) dan yang paling sedikit ... sebanyak ... orang (....%) di.

2.3 Tabel Distribusi Penduduk Berdasarkan Golongan Darah dan Jenis Kelamin di RT ... RW ...
Kelurahan....... Wilayah Kerja Puskesmas..............................Tahun 2022
No Golongan Darah Jenis Kelamin Jumlah Persentase
(%)
Laki-laki Perempuan

4
 1 A 2 4 6 ...

2 B ... 4 4 ...

3 AB 3 2 5 ...

4 O 2 2 4 ...

5 Tidak diketahui 4 7 11 ...

Jumlah 11 19 30 100%

Berdasarkan tabel di atas menunjukan distribusi penduduk berdasarkan golongan darah dan jenis
kelamin yang paling banyak golongan darah .... sebanyak ... orang (...%) dan yang paling sedikit
sebanyak ... orang (...%).

2.4 Tabel Distribusi Penduduk Berdasarkan Agama dan Jenis Kelamindi RT ... RW ... Kelurahan........
Wilayah Kerja Puskesmas..............................Tahun 2022
No Agama Jenis Kelamin Jumlah Persentase
(%)
Laki-laki Perempuan

1 Islam 10 15 25 ...

2 Katolik ... ... ... ...

3 Kristen 3 2 5 ...

4 Hindu ... ... ... ...

5 Budha ... ... ... ...

Jumlah 13 17 30 100%

Berdasarkan tabel di atas menunjukan distribusi penduduk berdasarkan agama dan jenis kelamin yang
paling banyak beragama .... sebanyak ... orang (...%) dan yang paling sedikit beragama katolik
sebanyak ... orang.

3. PENYAJIAN DATA UMUM KELUARGA

3.1 Tabel Distribusi Keluarga Berdasarkan Tipe Keluarga, Perkawinan Bapak dan Ibu Sekarang Serta
Lama Usia Perkawinan Sekarang di RT ... RW ... Kelurahan........ Wilayah Kerja
Puskesmas..............................Tahun 2022
No Karakteristik Jumlah Persentase
(%)

1 Tipe Keluarga
a. Keluarga Inti 30 ...
b. Keluarga Besar ... ...
2 Perkawinan Bapak Sekarang
a. Ke-1 30 ...
b. Ke-2 ... ...
c. Ke-≥3 ... ...
3 Lama Usia Perkawinan Sekarang
a. ≤ 1 Tahun ... ...
b. > 1-3 Tahun ... ...
c. ≥ 3 Tahun 30 ...
Jumlah KK 10 100%

Berdasarkan tabel di atas menunjukan distribusi keluarga berdasarkan tipe keluarga, perkawianan
bapak dan ibu sekarang serta lama usia perkawinan yaitu keluarga inti sebanyak ... KK (...%) dan yang
paling sedikit, .... sebanyak ... orang (...%) dan lama usia perkawinan sekarang paling banyak ...
sebanyak ... KK (....%)

5
 3.2 Tabel Distribusi Keluarga Berdasarkan Usia Kawin Pertama Ibu, Jumlah Anak Kandung dan Anak
yang Lahir Mati di RT ... RW ... Kelurahan........ Wilayah Kerja
Puskesmas..............................Tahun 2022.
No Karakteristik Jumlah Persentase
(%)

1 Usia Kawin Pertama Ibu

a. < 20 Tahun 10 ...
b. 20 - 35 Tahun ...
c. > 35 Tahun ...
...
...
2 Jumlah anak kandung pada perkawinan sekarang
a. ≤ 2 Orang 12 ...
b. > 2 Orang ... ...
c. Tidak ada 3 ...
3 Anak yang Lahir Mati
a. Ada ... ...
b. Tidak ada ... ...
... ...
Jumlah KK 10 100%

Berdasarkan tabel di atas menunjukan distribusi keluarga berdasaran usia perkawinan pertama ibu dan
jumlah anak kandung paling banyak yaitu ... sebanyak ... oang (...%) paling sedikit ... tahun
sebanyak ... orang (...%) jumlah anak kandung pada perkawinan sekarang paling banyak ... orang (...
%) dan yang paling sedikit ... sebanyak ... orang (...%)

3.3 Tabel Distribusi Keluarga Berdasarkan Pengambil Keputusan, di RT ... RW ... Kelurahan... Wilayah
Kerja Puskesmas..............................Tahun 2022
No Karakteristik Jumlah Persentase
(%)

1 Yang Berpengaruh Dalam Pengambilan Keputusan

a. Bapak saja ... ...
b. Ibu saja ... ...
c. Bapak/Ibu 30 ...
d. Lain-lain.. ... ...
Jumlah KK 30 100%

Berdasarkan tabel di atas menunjukan distribusi keluarga berdasakan pengambilan keputusan paling
banyak adalah ... sebanyak ... orang (...%) dan paling sedikit ... sebanyak ... orang (...%)

3.4 Tabel Distribusi Keluarga Berdasarkan Penghasilan Terhadap Kebutuhan, Kepemilikan Sarana
Komunikasi dan Transportasi di RT ... RW ... Kelurahan... Wilayah Kerja
Puskesmas..............................Tahun 2022
No Karakteristik Jumlah Persentase
(%)

1 Penghasilan Terhadap Kebutuhan Sehari-Hari

a. Memenuhi 30 ...
b. Tidak memenuhi ... ...
2 Kepemilikan Sarana Komunikasi
a. Ya (Handphone/Telepon) 30 ...
b. Tidak ... ...
... ...
3 Kepemilikan Sarana Transportasi
a. Ya (Motor) 30 ...
b. Tidak ada ... ...
Jumlah KK 10 100%

6
 Berdasarkan tabel di atas menunjukan keluarga berdasarkan penghasilan terhadap kebutuhan yaitu
penghasilan terhadap keutuhan sehari-hari yang memenuhi berjumlah ... KK (...%). Kepemilikan
sarana komunikasi bejumlah ... KK (...%). Kepemilikan sarana transportasi sebanyak ... KK (....%)

3.5 Tabel Distribusi Keluarga Berdasarkan Pemasukan dan Pengeluaran Perbulan di RT ... RW ...
Kelurahan... Wilayah Kerja Puskesmas..............................Tahun 2022
No Karakteristik Jumlah Persentase
(%)

1 Penghasilan rata-rata perbulan

a. Rp. 450.000/ bulan ... ...
b. Rp. 451.000-Rp. 900.000/ bulan ... ...
c. > Rp. 900.000 atau lain-lain........... ... ...

2 Pengeluaran rata-rata perbulan

a. Rp. 150.000/ bulan ... ...
b. Rp. 150.000- R. 300.000 ... ...
c. Rp. 300.000- Rp. 500.000 ... ...
d. > Rp. 500.000/ bulan atau lain................... ... ...

Jumlah KK 10 100%

Berdasarkan tabel diatas menunjukan distribusi keluarga berdasarkan pemasukan dan pengeluaran
perbulan yaitu paling banyak ...berjumlah ... KK (...%). Pengeluaran rata- rata yaitu paling banyak ...
berjumlah ... KK (...%)

4. PENYAJIAN DATA KESEHATAN LINGKUNGAN

4.1 PERUMAHAN
4.1.1 Tabel distribusi Jenis Atap, Dinding, Lantai dan Rumah Tangga diRT ... RW ... Kelurahan... ...
Wilayah Kerja Puskesmas..............................Tahun 2022

Karakteristik Jumlah Persentase

(%)
Jenis Atap Rumah
1. Genting ... ....
2. Seng 30 ...
3. Sirap ... ...
4. Lain-lain ... ...
Jenis Dinding Rumah
1. Tembok 15 ....
2. Kayu 15 ...
3. Bambu ... ...
4. Lain-lain ... ...
Jenis Lantai Rumah
1. Ubin/semen 15 ....
2. Kayu 15 ...
3. Tanah ... ...
4. Lain-lain ... ...
Jenis Rumah
1. Permanen ...
2. Semi Permanen 10 ...
3. Kayu 20 ...

Jumlah KK 10 100%

Berdasarkan tabel di atas distribusi jenis atap rumah yang paling banyak ...... berjumlah ... KK (...%),
jenis dinding rumah yang paling banyak adalah ... berjumlah ... KK (...%), jenis lantai rumah yang
paling banyak adalah ... berjumlah ... KK (...%), dan jenis rumah yang palig banyak adalah ...
berjumlah ... KK (...%)

7
5.1.2 Tabel distribusi Pencahayaan di Siang Hari, Alat Peneranggan di Malam Hari di RT ... RW ...
Kelurahan... Wilayah Kerja Puskesmas.............................. Tahun 2022
Karakteristik Jumlah Persentase
(%)

Pencahayaan di Siang Hari

1. Terang 25 ...
2. Agak Gelap 5 ...
3. Gelap ... ...
Pencahayaan di Malam Hari
1. Listrik 30 ...
2. Petromak ... ...
3. Lampu tempel ... ...
4. Lain-lain ... ...
Ventilasi Rumah
1. Ada 25 ...
2. Tidak ada 5 ...
Jumlah KK 10 100%

Berdasarkan tabel di atas distribusi pencahayaan di siang hari paling banyak ....... berjumlah ... KK (...
%), pencahayaan dimalam hari paling banyak menggunakan ....... berjumlah ... KK (...%), dan
ventilasi rumah yang paling banyak ... berjumlah ... KK (... %)

4.1.3 Tabel distribusi Keberadaan Halaman/Pekarangan Rumah dan Pemanfaatan Halaman/Pekarangan

Rumah di RT ... RW ... Kelurahan... Wilayah Kerja Puskesmas.............................. Tahun 2022
Karakteristik Jumlah Persentase
(%)

Keberadaan Halaman / Pekarangan Rumah

1. Ya 25 ...
2. Tidak 5 ...
Pemanfaatan Halaman / Pekarangan Rumah
1. Ya 25 ...
2. Tidak 5 ...
Jumlah KK 10 100%

Berdasarkan tabel di atas keberadaan halaman yang paling banyak menjawab ... berjumlah ... KK (...
%), dan pemanfaatan halaman yang paling banyak ... berjumlah ... KK (...%).

5.2SISTEM PENYEDIAAN AIR BERSIH

5.2.1 Tabel distribusi Sumber Air Utama, Cara Pengolahan Air Minum Keluarga, Penampungan Air
Sementara dan Kondisi Tempat Penampungan Air Keluarga di RT ... RW ... Kelurahan... Wilayah
Kerja Puskesmas.............................. Tahun 2022
Karakteristik Jumlah Persentase
(%)

Sumber Air Untuk Masak/Minum

1. PDAM/Ledeng ....
2. Air Tanah (sumur gali, sumur pompa ) 20 ...
3. Air Mineral 10 ...
4. Air Sungai ... ...
Pengolahan Air Minum
1. Dimasak 20 ....
2. Kadang dimasak 10 ...
3. Tidak dimasak ... ...
4. Lain-lain ... ...
Tempat Penampungan Air Sementara
1. Bak/ Tower 15 ....
2. Ember 10 ...
3. Gentong 5 ...

8
 4. Lain-lain ... ...
Kondisi Tempat Penampungan Air
1. Tertutup 20 ....
2. Terbuka 4 ...
3. Lain-lain ... ...

Jumlah KK 24 100%

Berdasarkan tabel di atas distribusi sumber air untuk masak/ minum yang paling banyak ...
berjumlah ... KK (...%), pengolahan air minum yang paling banyak menjawab ..... berjumlah.... KK (...
%), tempat penampungan air semnatara paling banyak menjawab .... berjumlah .... KK (....%), dan
kondisi tempat penampungan air paling banyak menjawab ........ berjumlah ..... KK (.....%).

5.2.2 Tabel distribusi Kondisi Air, Sumber Air Mandi/ Mencuci, Dan Jarak Jamban Dengan Sumur
Keluarga di RT ... RW ... Kelurahan... Wilayah Kerja Puskesmas.............................. Tahun 2022
Karakteristik Jumlah Persentase
(%)

Kondisi Air
1. Berwarna ........................ ........................
2. Berbau ........................ ........................
3. Berasa ........................ ........................
4. Tidak berwarna ........................ ........................
5. Tidak berbau 30 ........................
6. Tidak berasa ........................ ........................
Sumber Air Mandi / Mencuci Keluarga
1. Pdam/ Ledeng ........................ ........................
2. Air Tanah (Sumur Gali, Sumur Pompa) 25 ........................
3. Air Sungai 5 ........................
Jarak Jamban dengan Septik Tank dengan
Sumber Air
1. ≤ 10 meter 30 ........................
2. > 10 meter ........................ ........................
Jentik pada penampungan air atau genangan air
1. Ada 10 ........................
2. Tidak ada 20 ........................
Jumlah KK 10 100%

Berdasarkan tabel di atas distribusi kondisi air yang paling banyak menjawab tidak berwarna tidak
berbau dan tidak berasa berjumlah ... KK ( ...%), sumber air mandi/ mencuci keluarga yang paling banyak
menjawab ......... berjumlah ... KK (...%), jarak jamban dengan septik tenk dengan sumber air yang paling
banyak menjawab < 10 meter ... KK ( ...%) dan jentik pada penampungan air atau genangan air yang
paling banyak TIDAK ADA berjumlah .... KK (... %).

1.3 SISTEM PEMBUANGAN SAMPAH, AIR LIMBAH DAN KOTORAN

1.3.1 Tabel distribusi Cara Pembuangan Sampah, Keberadaan, Kondisi Dan Jarak Penampungan
Sampah Serta Cara Pembuangan Air di RT ... RW ... Kelurahan... Wilayah Kerja
Puskesmas.............................. Tahun 2022
Karakteristik Jumlah Persentase
(%)

Cara Pembuangan Sampah

1. Dikumpulkan dan diangkut petugas kebersihan 5 ........................
2. Ditimbun ........................ ........................
3. Dibuat kompos ........................ ........................
4. Dibakar 25 ........................
5. Dibuang keselokan/ sungai ........................ ........................
6. Dibuang sembarangan ........................ ........................
7. Lain-lain
........................ ........................

9
 Keberadaan Penampungan Sampah Sementara
1. Ada 20 ........................
2. Tidak ada 10 ........................
Kondisi Tempat Penampungan Sampah
Sementara
1. Terbuka 20 ........................
2. Tertutup 10 ........................
Jarak Tempat Penampungan Sampah Sementara
Dengan Rumah
1. < 5 meter 5 ........................
2. ≥ 5 meter 25 ........................
Cara Pembuangan Air Limbah / Dapur / Mandi
1. Saluran tertutup 20 ........................
2. Saluran terbuka 10 ........................
3. Tanpa saluran ........................ ........................
Jumlah KK 10 100%

Berdasarkan tabel di atas distribusi cara pembuangan sampah yang paling banyak di kumpul dan
diangkut petugas kebersihan berjumlah .... KK (... %), keberadaan penampungan sampah semntara
yang paling banyak menjawab ..... berjumlah .... KK (... %), Kondisi Tempat Penampungan
Sampah Sementara yang paling banyak menjawab terbuka berjumlah ... KK (... %), Jarak Tempat
Penampungan Sampah Sementara Dengan Rumah yang paling banyak menjawab ≥ 5 meter
berjumlah .... KK (... %), dan Cara Pembuangan Air Limbah / Dapur / Mandi yang paling banyak
menjawab Saluran terbuka dan Tanpa saluran berjumlah .... KK (... %).
5.3.2 Tabel distribusi Kepemilikan Jamban di Rumah, Jenis Jamban dan Tempat Aktivitas BAB Keluarga
di RT ... RW ... Kelurahan... Wilayah Kerja Puskesmas.............................. Tahun 2022
Karakteristik Jumlah Persentase
(%)

Kepemilikan jamban dirumah

1. Ada 30 ........................
2. Tidak ada ........................ ........................
Jenis Jamban Yang Dimiliki
1. Leher angsa 30 ........................
2. Plengsengan ........................ ........................
3. Cemplung ........................ ........................
Tempat Aktivitas BAB Anggota Keluarga
1. Jamban umum ........................ ........................
2. Jamban umum disungai ........................ ........................
3. Lain-lain (Pribadi) 30 ........................
Kondisi Jamban Dari Keluarga Memiliki Jamban
1. Bersih 30 ........................
2. Kotor ........................ ........................
Jumlah KK 10 100%

Berdasarkan tabel di atas kepemilikan jamban di rumah yang paling banyak berjumlah ... KK (... %),
jenis jamban yang dimiliki paling banyak Leher angsa berjumlah ... KK (... %), Tempat Aktivitas BAB
Anggota Keluarga Lain-lain (Pribadi) berjumlah ... KK ( ... %) dan Kondisi Jamban Dari Keluarga
Memiliki Jamban yang paling banyak Bersih berjumlah ... KK (... %).

1.4 PENGELOLAAN HEWAN TERNAK

1.4.1 Tabel distribusi Kepemilikan Hewan Ternak di Rumah, Letak Kandang dan Kondisi Kandang di
RT ... RW ... Kelurahan... Wilayah Kerja Puskesmas.............................. Tahun 2022
Karakteristik Jumlah Persentase
(%)

Kepemilikan Hewan Ternak di Rumah

10
 1. Ya 25 ........................
2. Tidak ada 5 ........................
Letak Kandang
1. Dalam rumah ........................ ........................
2. Luar rumah 30 ........................
Kondisi Kandang
1. Terawat 30 ........................
2. Tidak Terawat ........................ ........................
Jumlah KK 10 100%

Berdasarkan tabel di atas distribusi Kepemilikan Hewan Ternak di RumahTidak ada berjumlah .... KK
(.... %). Letak Kandang Luar rumah berjumlah ... KK ( .... %), dan Kondisi KandangTerawat
berjumlah .... KK (.... %).
6. PENYAJIAN DATA PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
6.1 Tabel distribusi Kebiasaan Merokok, Mencuci Tangan, Mandi dan Menyikat Gigi Keluarga di RT ...
RW ... Kelurahan... Wilayah Kerja Puskesmas.............................. Tahun 2022
Karakteristik Jumlah Persentase
(%)

Kebiasaan Merokok
1. Ada 10 ........................
2. Tidak ada 20 ........................
Kebiasaan Mencuci Tangan Sebelum Makan
1. Ya 30 ........................
2. Tidak ada ........................ ........................
Mencuci Tangan Dengan Sabun
1. Ya 30 ........................
2. Tidak ada ........................ ........................
Kebiasaan Mandi
1. < 2 Kali ........................ ........................
2. ≥ 2 Kali 30 ........................
Kebiasaan Menyikat Gigi
1. < 2 Kali ........................ ........................
2. ≥ 2 Kali 30 ........................
Jumlah KK 10 100%

Berdasarkan tabel di atas Kebiasaan Merokok yang paling banyak menjawab .... berjumlah ... KK (...%),
kebiasaan Mencuci Tangan Sebelum Makan yang paling banyak menjawab ..... berjumlah ... KK (... %),
Mencuci Tangan Dengan Sabun yang paling banyak menjawab ..... berjumlah ... KK (... %), Kebiasaan
Mandi yang paling banyak menjawab ≥ 2 Kali berjumlah .... KK (... %), dan Kebiasaan Menyikat Gigi
yang paling banyak menjawab ≥ 2 Kali berjumlah ... KK (... %).

6.2 Tabel distribusi Kebiasaan Sarapan Pagi, Berolah Raga, Jenis Kegiatan Olah Raga dan Kebiasaan
Mengunjungi Tempat Rekreasi Keluarga di RT ... RW ... Kelurahan... Wilayah Kerja
Puskesmas.............................. Tahun 2022
Karakteristik Jumlh Persentase
(%)

Kebiasaan Sarapan Pagi

1. Ya 30 ........................
2. Kadang-kadang ........................ ........................
3. Tidak ada ........................ ........................
Kebiasaan Berolah Raga
1. Ya ........................ ........................
2. Tidak ada 30 ........................
Jenis Kegiatan Olah Raga yang dilakukan

11
 Keluarga .
1. Volly Ball ........................ ........................
2. Sepak Bola ........................ ........................
3. Senam ........................ ........................
4. Badminton ........................ ........................
5. Lari Pagi ........................ ........................
6. Lain-lain
30 ........................
Kebiasaan Mengunjungi Tempat Rekreasi
1. Ya ........................ ........................
2. Tidak ada 30 ........................
Cara pengolahan sayur sebelum di masak
a. Dipotong baru di cuci 20 ........................
b. Dicuci baru di potong 10 ........................
Cara keluarga menyajikan makanan
a. Tertutup 20 ........................
b. Terbuka 10 ........................
Kebiasaan keluarga menggantung pakaian?
a. Ada 20 ........................
b. Tidak ada 10 ........................
Jumlah KK 10 100%

Berdasarkan tabel di atas Kebiasaan Sarapan Pagi yang paling banyak menjawab .... berjumlah ... KK (...
%), Kebiasaan Berolah Raga yang paling banyak menjawab .... berjumlah ... KK (...%), Jenis Kegiatan
Olah Raga yang dilakukan Keluargayang paling banyak menjawab ..... berjumlah ... KK (... %),
Kebiasaan Mengunjungi Tempat Rekreasi yang paling banyak menjawab .... berjumlah ... KK (... %),
Cara pengolahan sayur sebelum di masak yang paling banyak menjawab ..... berjumlah ... KK (...%), Cara
keluarga menyajikan makanan yang paling banyak menjawab ..... berjumlah ... KK (... %), dan Kebiasaan
keluarga menggantung pakaian yang paling banyak menjawab ....... berjumlah ... KK (... %).

7. EPIDEMIOLOGI
7.1 Tabel distribusi Penyakit Yang Pernah Diderita Keluarga Dalam Tiga Bulan Terakhir, Anggota
Keluarga yang Meninggal, Jenis Kelamin Keluarga yang Meninggal, Tindakan yang dilakukan jika
ada keluarg sakit, Tempat Pelayanan Kesehatan yang diKunjungi jika Keluarga Sakit, Sumber
Pendanaan di RT ... RW ... Kelurahan... Wilayah Kerja Puskesmas.............................. Tahun 2022
Karakteristik Jumlah Persentase
(%)

Penyakit diderita dalam tiga bulan terakhir

............................................................................ .
............................................................................ ........................ ........................
............................................................................ ........................ ........................
............................................................................ ........................ ........................
............................................................................ ........................ ........................
........................ ........................

Anggota Keluarga yang Meninggal

1. Ada ........................ ........................
2. Tidak ada 30 ........................
Jenis Kelamin Keluarga yang Meninggal
1. Laki-laki ........................ ........................
2. Perempuan ........................ ........................
Tindakan yang dilakukan jika ada keluarga yang
sakit
1. Berobat dengan mendatangi tempat pelayanan 20 ........................
kesehatan
2. Mengobati sendiri dengan membeli obat di 10 ........................
apotik / toko obat

12
 3. Membiarkan sembuh sendiri ........................ ........................
Tempat Pelayanan Kesehatan Yang Sering
Dikunjungi Jika Ada Keluarga Yang Sakit .
1. Rumah Sakit 10 ........................
2. Pusksmas 20 ........................
3. Posyandu ........................ ........................
4. Pustu ........................ ........................
5. Lain-lain ........................ ........................
Sumber Pendanaan Kesehatan Keluarga .
1. ASKES/ASTEK ........................ ........................
2. Dana sehat ........................ ........................
3. Jamkesmas ........................ ........................
4. Umum 30 ........................
5. Lain-lain ........................ ........................
Jumlah KK 10 100%

Berdasarkan tabel di atas distribusi Penyakit diderita dalam tiga bulan terakhir ..... berjumlah ... orang
(... %), Anggota Keluarga yang Meninggal yang paling banyak menjawab ....... berjumlah .... KK (...
%), Jenis Kelamin Keluarga yang Meninggal yang paling banyak ....... berjumlah .... orang (... %),
Tindakan yang dilakukan jika ada keluarga yang sakit yang paling banyak menjawab ...... berjumlah ...
KK (... %), Tempat Pelayanan Kesehatan Yang Sering Dikunjungi Jika Ada Keluarga Yang Sakit
yang paling banyak menjawab ....... berjumlah ... KK (...%), dan Sumber Pendanaan Kesehatan
Keluarga yang paling banyak menjawab ......... berjumlah ... KK (... %).

8. GIZI KELUARGA
8.1 Tabel distribusi Lansia Berdasarkan Jenis Makanan Pokok, Kebiasaan Makan, Kualitas Makan, Pola
Minum, dan Banyaknya Jenis Lauk Pauk yang dikonsumsi Keluarga di RT ... RW ... Kelurahan...
Wilayah Kerja Puskesmas.............................. Tahun 2022
Karakteristik Jumlah Persentase
(%)

Jenis Makanan Pokok

1. Beras 25 ........................
2. Umbi-umbian 5 ........................
3. Lain-lain ........................ ........................
Kebiasaan Makan
1. < 3 Kali ........................ ........................
2. 3 Kali ........................ ........................
3. ≥ 3 Kali 30 ........................
Kualitas Makan Keluarga
1. Baik 20 ........................
2. Kurang 5 ........................
Pola Minum Keluarga
1. Cukup 20 ........................
2. Kurang 5 ........................
Banyaknya Jenis Lauk Pauk
1. Satu Macam 5 ........................
2. Dua Macam 15 ........................
3. Tiga Macam 10 ........................
Jumlah KK 10 100%

Berdasarkan tabel di atas distribusi Jenis Makanan Pokok yang paling banyak menjawab .....
berjumlah ... KK (...%), Kebiasaan Makan yang paling banyak menjawab .... berjumlah ... KK (...%),
Kualitas Makan Keluarga yang paling banyak .... berjumlah .... KK (.... %), pola minum keluarga yang
paling banyak .... berjumlah .... KK (....%). Dan banyaknya jenis lauk pauk yang paling banyak
menjawab satu macam berjumlah .... KK (.... %).

13
8.2 Tabel distribusi Kebiasaan Makan Buah-buahan, Penggunaan Garam Yodium dan Ada Tidaknya
Pantangan Makan Keluarga di RT ... RW ... Kelurahan... Wilayah Kerja
Puskesmas.............................. Tahun 2022
Karakteristik Jumlah Persentase
(%)

Kebiasaan Makan Buah-buahan dalam Sehari

1. Hampir tiap hari/ sering 20 ........................
2. Kadang-kadang 10 ........................
3. Tidak pernah ........................ ........................
Penggunaan Garam Yodium
1. Ya 30 ........................
2. Tidak ........................ ........................
Pantang Makan
1. Ada ........................ ........................
2. Tidak ada 30 ........................
Jumlah KK 10 100%

Berdasarkan tabel di atas distribusi Kebiasaan Makan Buah-buahan dalam Sehari yang paling
banyak menjawab ..... berjumlah ... KK (...%), Penggunaan Garam Yodium yang paling banyak
menjawab ... berjulah ... KK (...%), pantangan makanan yang paling banya menjawab ....
berjumlah ... KK (...%).

9. KEGIATAN DI MASYARAKAT
9.1 Tabel Disribusi Kegiatan Keluarga di Masyarakat dan Kegiatan Keagamaandi RT ... RW ...
Kelurahan... Wilayah Kerja Puskesmas.............................. Tahun 2022
Karakteristik Jumlah Persentase
(%)

Kegiatan Keluarga di Masyarakat

1. PKK ........................
2. Arisan 10 ........................
3. Pengajian/Kebaktian 10 ........................
4. Lain-lain 10 ........................
Mengikuti Kegiatan Keagamaan
1. Aktif 15 ........................
2. Tidak aktif 9 ........................
Jumlah KK 10 100%

Berdasarkan tabel di atas distribusi Kegiatan Keluarga di Masyarakat yang paling banyak menjawab
kegiatan ....... berjumlah ....KK (...%), dan mengikuti kegiatan keagamaan yang paling banyak
menjawab ....... berjumlah ... KK (...%)

9.2 Tabel distribusi Sumber Penyuluhan Kesehatan Selain dari Petugas Kesehatan, dan Tempat
Penyuluhan Kesehatan di RT ... RW ... Kelurahan... Wilayah Kerja Puskesmas..............................
Tahun 2022

Karakteristik Jumlah Persentase

(%)

Sumber Penyuluhan Kesehatan Selain Petugas

Kesehatan .
1. Koran/ Majalah ........................ ........................
2. Radio/TV/Film 20 ........................
3. Kader 10 ........................
4. Tokoh Masyarakat ........................
5. Lain-lain ........................ ........................
Tempat Penyuluhan Kesehatan
1. Rumah ........................ ........................

14
 2. Tempat Umum 30 ........................
3. Kantor Desa/lurah 20 ........................
4. Posyandu ........................ ........................
Jumlah KK 10 100%

Berdasarkan tabel di atas distribusi Sumber Penyuluhan Kesehatan Selain Petugas Kesehatan
yang paling banyak menjawab ..... berjumlah .... KK (....%) , dan Tempat Penyuluhan Kesehatan
yang paling banyak menjawab di posyandu berjumlah .... KK (...%)

9.3 Tabel distribusi Pemahaman Keluarga Terhadap Penyuluhan Keshatan dan Pandangan Keluarga
Terhdap Penyuluhan Kesehatan di RT ... RW ... Kelurahan... Wilayah Kerja
Puskesmas.............................. Tahun 2022
Karakteristik Jumlah Persentase
(%)

Sumber Penyuluhan Kesehatan Selain Petugas

Kesehatan .
1. Koran/ Majalah ........................ ........................
2. Radio/TV/Film ........................ ........................
3. Kader ........................ ........................
4. Tokoh Masyarakat ........................ ........................
5. Lain-lain ........................ ........................
Tempat Penyuluhan Kesehatan .
1. Rumah ........................ ........................
2. Tempat Umum ........................ ........................
3. Kantor Desa/lurah ........................ ........................
4. Posyandu ........................ ........................
........................ ........................
Jumlah KK ........................ 100%

Berdasarkan tabel di atas distribusi Sumber Penyuluhan Kesehatan Selain Petugas Kesehatan
yang paling banyak menjawab ....... berjumlah ... KK (...%) , dan Tempat Penyuluhan Kesehatan
yang paling banyak menjawab di ..... berjumlah KK (...%)

9.4 Tabel distribusi Pemahaman Keluarga Terhadap Penyuluhan Kesehatan dan Pandangan Keluarga
Terhdap Penyuluhan Kesehatan di RT ... RW ... Kelurahan... Wilayah Kerja
Puskesmas.............................. Tahun 2022
Karakteristik Jumlah Persentase
(%)

Pemahaman Keluarga Terhadap Penyuluhan

Kesehatan
1. Mudah dipahami 30 ........................
2. Cukup dipahami ........................ ........................
3. Sulit dipahami ........................ ........................
Pandangan Keluarga Terhadap Pelayanan .
Kesehatan yang Pernah Diberikan 30 ........................
1. Sebagai Tempat meminta bantuan dalam
memecahkan masalah-masalah kesehatan
keluarga
2. Sebagai institusi yang bertanggung jawab atas ........................ ........................
kesehatan keluarga dan masyarakat ........................ ........................
3. Sebagai patner dalam upaya menyehatkan
keluarga
........................ ........................
4. Lain-lain
Jumlah KK 100%

15
 Berdasarkan tabel di atas Pemahaman Keluarga Terhadap Penyuluhan Kesehatan yang paling
banyak menjawab ........ berjumlah ... KK (...%), dan Pandangan Keluarga Terhadap Pelayanan
Kesehatan yang Pernah Diberikan yang paling banyak menjawab ........... berjumlah ... KK (...%).

PENYAJIAN DATA KESEHATAN IBU DAN ANAK

10.1 PUS
10.1 Tabel Distribusi Umur Wanita Usia Subur (WUS) Berdasarkan PUS Dan Akseptor KB di
RT ………….
No Karakteristik Umur Jumlah Persentase
(tahun)
(%)
(20-45)
1 Wanita Usia Subur (WUS) 1
Ya
Tidak
2 Pasangan Usia Subur (PUS) 4
Ya
Tidak
3 PUS termasuk Akseptor KB 4
Ya
Tidak
4 Yang Ikut KB 4
Bapak
Ibu
5 Alasan tidak ber KB
Ragu-ragu
Tidak dijinkan
Ingin punya anak
Lain-lain
Jumlah WUS 4 100 %

Berdasarkan tabel di atasmenunjukan Distribusi Umur Wanita Usia Subur (WUS) berjumlah
……orang (…),yang termasuk pasangan usia subur (PUS) ……. orang (……….) dan yang

16
tidak berjumlah …….(…..) orang, PUS termasuk akseptor KB berjumlah …………
orang(………..)dan yang tidak berjumlah ……….. orang(……….)yang ikut KB Ibu berjumlah
…………. orang(………..), alasan tidak ber KB yang terbanyak adalah termasuk dalam lain-
lain berjumlah ………..orang (………) dan yang paling sedikit tidak diijinkan berjumlah ……
orang (……..%)

10.2Tabel Distribusi Akseptor KB Berdasarkan Jenis Alat KB, lama penggunaan dan
keluhandi RT ………..
No Jenis Alat KB Akseptor KB Jumla Persent
h ase
Pria Wanit
(%)
a
1 Alat KB Pria
a. Kondom
b. MOP
c. Lain-lain
2 Alat KB Wanita 4
a. IUD
b. PIL
c. Suntik
d. Susuk
e. MOW
f. Tradisional
g. Lain-lain
3 Lama penggunaan KB
pria
a. Lama penggunaan
kondom
b. Lama
penggunaanMOP
c. Lain........
4 Lama penggunaan KB
wanita
a. Lama penggunaan
IUD
b. Lama penggunaan
PIL
c. Lama penggunaan
suntik
d. Lama penggunaan
susuk
e. Lama penggunaan
MOW
f. Lama penggunaan
tradisional
g. Lain.....
Keluhan penggunaan
KB
a. Ya
b. Tidak

17
 Keluhanya......................
.......................................
...........................
Jumlah Akseptor 100%
Berdasarkan tabel di atas alat KB wanita yang terbanyak adalah ………….
10.2IBU HAMIL
10.2.1 Tabel Distribusi Umur Kehamilan Ibu Berdasarkan Kelompok Umur, Tinggi Badan,
Status Gizi dan LILA (Lingkar Lengan Atas) di......
Kelurahan .......................................Tahun 2018
No Karakteristik Jumlah Persentase
(%)
1 Kelompok Umur
(Tahun) ........................ ........................
a. < 20 Tahun ........................ ........................
b. 20-24 Tahun ....................... .......................
c. 25-29 Tahun ....................... .......................
d. 30-34 Tahun 1 ......................
e. ≥ 35 Tahun
2 Tinggi Badan
(Cm) ........................ ........................
a. < 145, 0 1 ........................
b. ≥ 145, 0
3 Status Gizi
a. Lebih 1 ........................
b. Cukup ........................ ........................
c. Kurang ........................
4 LILA (Cm)
a. ≤ 23,5 ........................ ........................
b. >23,5 1 ........................
Jumlah KK ........................ ........................
Berdasarkan tabel di
atas ....................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
.................................

10.2.2 Tabel Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Kelompok Umur dan Urutan Kehamilan
di...... Kelurahan .......................................Tahun 2018
No Karakteristik Urutan Kehamilan Jumlah Persentas
e
Trimeste Trimester II Trimester
(%)
rI III
1 Kelompok
Umur (Tahun)
a. < 20 ............... .................... ................. ............ ...............
b. 20-24 ... .... .... ... ...
c. 25-29 ............... .................... ................. ............ ...............
d. 30-34 ... .... .... ... ...
e. ≥ 35 ............... .................... ....1 ............ ...............
... .. ................. ... ...
............... .................... ............ ...............

18
 ... ... ... ... ...
............... .................... ............ ...............
... .. ... ...
Jumlah Bumil ............... .................... ................. ............ ...............
... .... .... .... ...
Berdasarkan tabel di atas
...........................................................................................................................................

10.2.3 Tabel Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Kelompok Umur dan Urutan Kehamilan
di...... Kelurahan .......................................Tahun 2018
No Karakteristik Urutan Kehamilan Jumlah Persentas
e
Hamil Hamil Hamil
(%)
anak ke- anak ke 2 anak ke ≥4
1 atau 3
1 Kelompok
Umur
(Tahun) ............... ................. ................. ............ ...............
a. < 20 ... .... .... ... ...
b. 20-24 ............... ................. ................. ............ ...............
c. 25-29 ... .... .... ... ...
d. 30-34 ............... ................. ................. ............ ...............
e. ≥ 35 ... .... 4 ... ...
............... ................. ................. ............ ...............
... .... .... ... ...
............... ................. ................. ............ ...............
... .... .... ... ...
Jumlah ............... ................. ................ ............ ...............
Bumil . .. ... ...
Berdasarkan tabel di
atas ....................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
.................................
10.2.4Tabel Distribusi Umur Kehamilan Ibu Berdasarkan Kepemilikan Buku KIA, Membaca
Buku KIA, Frekwensi Pemeriksaan Kehamilan, Tempat dan Tenaga yang Melakukan
Pemeriksaan Kehamilan di...... Kelurahan .......................................Tahun 2018
No Karakteristik Umur Kehamilan Jumlah Persentas
e
TM I TM II TM III
(%)
1 Kepemilikan Buku
KIA
a. Ya ........... .......... ...1
b. Tidak . .. ............
........... ..........
. ..
2 Membaca Buku
KIA ........... .......... 1
a. Pernah . .. ............
b. Tidak Pernah ........... ..........
. ..

19
 3 Frekwensi
Pemeriksaan
Kehamilan
a. < 4 Kali ........... .......... ............
b. ≥ 4 Kali . .. .........1
........... ..........
. ..
4 Tempat
Pemeriksaan
Kehamilan ........... .......... ............
a. Rumah Sakit . .. ............
b. Praktek Swasta ........... .......... ............
c. Puskesmas . .. ............
d. Polindes ........... .......... ............
e. Pustu . .. ............
f. Posyandu ........... .......... ............
g. Lain-lain . .. PMB
........... ..........
. ..
........... ..........
. ..
........... ..........
. ..

5 Tenaga Yang
Memeriksakan
Kehamilan
a. Dokter ........... .......... ......1....
b. Bidan . .. ..
c. Perawat ........... .......... .......3...
d. Dukun bayi . .. ..
e. Lain-lain ........... .......... ............
. .. ............
........... .......... ............
. ..
........... ..........
. ..
Jumlah Bumil
Berdasarkan tabel di
atas ...............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
......................................

10.2.5Tabel Distribusi Umur Kehamilan Ibu Berdasarkan Pemberian Tablet Fe, Tempat dan
Tenaga yang Memberikan Tablet Fe serta Manfaat Tablet Fe di......
Kelurahan ....................Tahun 2018
No Karakteristik Umur Kehamilan Jumlah Persentase
(%)
TM I TM II TM
III
1 Mendapatkan Tablet
.......... .......... .......... ............

20
 Fe .. .. ..1 ... ................
a. Pernah .......... .......... .......... ............ ................
b. Tidak Pernah .. .. .. ...
2 Tempat mendapat
tablet fe
a. Rumah Sakit .......... .......... .......... ............ ...............
b. Praktek Swasta .. .. .. ... ...............
c. Puskesmas .......... .......... .......... ............ ...............
d. Polindes .. .. .. ... ...............
e. Pustu .......... .......... .......... ............ ...............
f. Posyandu .. .. ..PMB ... ................
g. Lain-lain .......... .......... .......... ............
.. .. .. ...
.......... .......... .......... ............
.. .. .. ...
.......... .......... .......... ............
.. .. .. ...
3 Tenaga Yang
Memberikan Tablet
Fe .......... .......... .......... ............ ...............
a. Dokter .. .. .. ... ...............
b. Bidan .......... .......... ........1 ............ ...............
c. Perawat .. .. .... ... ...............
d. Dukun bayi .......... .......... .......... ............ ................
e. Lain-lain .. .. .. ...
.......... .......... .......... ............
.. .. .. ...
.......... .......... .......... ............
.. .. .. ...
5 Manfaat Tablet Fe
a. Ya .......... .......... ...1..... ............ .................
b. Tidak .. .. . ... .................
.......... .......... .......... ............
.. .. .. ...

Jumlah Bumil .......... .......... ....... ............ .................

.. .. ...
Berdasarkan tabel di
atas ...............................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.................................

10.2.6Tabel Distribusi Umur Kehamilan Ibu Berdasarkan Mendapatkan Imunisasi TT, Tempat
dan Tenaga yang Mendapat Imunisasi TT di...... Kelurahan .......................................Tahun
No Karakteristik Umur Kehamilan Jumla Persentase
h (%)
TM I TM II TM
III
1 Mendapatkan Imunisasi
TT .......... .......... 1 .......... ................
a. Pernah

21
 b. Tidak Pernah .. .. .......... .. ................
.......... .......... .. ..........
.. .. ..
2 Berapa kali
a. 1 kali …….. …….. …….. …….. ...............
b. 2 kali .. .. .. .. ...............
c. > 2 kali …….. …….. ..1 …….. ...............
.. .. …….. ..
…….. …….. .. ……..
.. .. ..
3 Tempat mendapat
Imunisasi TT .......... .......... .......... ...............
a. Rumah Sakit .. .. .. ...............
b. Praktek Swasta .......... .......... .......... ...............
c. Puskesmas .. .. .. ...............
d. Polindes .......... .......... .......... ...............
e. Pustu .. .. .. ................
f. Posyandu .......... .......... .......... ...............
g. Lain-lain .. .. pmb
.......... .......... ..........
.. .. ..
.......... .......... ..........
.. .. ..
.......... .......... ..........
.. .. ..
4 Tenaga Yang
Memberikan Imunisasi
TT .......... .......... .......... .......... ...............
a. Dokter .. .. .. .. ...............
b. Bidan .......... .......... .....1... .......... ...............
c. Perawat .. .. .... .. ...............
d. Lain-lain .......... .......... .......... ..........
.. .. .. ..
.......... .......... .......... ..........
.. .. .. ..
Jumlah Bumil .......... .......... .......... .......... .................
.. .. .. ..
Berdasarkan tabel di
atas ....................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
.................................

10.2.7TabelDistribusi Umur Kehamilan Ibu Berdasarkan Keluhan Kehamilan, Jenis Keluhan,

Pantangan Makan dan Rencana Penolong Persalinan di......
Kelurahan .......................................Tahun 2018
No Karakteristik Umur Kehamilan Jumlah Persent
ase
TM I TM II TM
(%)
III

22
 1 Keluhan Kehamilan
a. Ada ........... ........... ......1.. ............ ............
b. Tidak ada . . .... ... ....
........... ........... .......... ............ ............
. . .. ... ....
2 Jenis Keluhan Ibu
(Jika ada keluhan ........... ........... .......... ............ ............
dalam kehamilan) . . .. ... ...
.................................. ........... ........... .......... ............ ............
........ . . .. ... ...
.................................. ........... ........... .......... ............ ............
........ . . .. ... ...
.................................. ........... ........... .......... ............ ............
........ . . .. ... ...
.................................. ........... ........... .......... ............ ............
........ . . .. ... ...
.................................. ........... ........... .......... ............ ............
........ . . .. .... ....
.................................. ........... ........... .......... ............ ............
....... . . .. ... ...

3 Pantangan Makanan
a. Ada ........... ........... .......... ............ ............
b. Tidak ada . . ..1 ... ...
........... ........... .......... ............ ............
. . .. ... ...
4 Rencana Melahirkan
a. Dokter ........... ........... .......... ............ ............
b. Bidan . . ..1 ... ...
c. Perawat ........... ........... .......... ............ ............
d. Dukun bayi . . .. ... ...
........... ........... .......... ............ ............
. . .. ... ...
........... ........... .......... ............ ............
. . .. ... ...
Jumlah Bumil ........... ........... .......... ............ ............
. . .. ... .....
Berdasarkan tabel di
atas ...............................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.................................

10.3 IBU NIFAS

10.3.1 Tabel Distribusi Umur Ibu Nifas Berdasarkan Tempat Persalinan dan Tenaga Penolong
Persalinandi...... Kelurahan .......................................Tahun 2018
No Karakteristik Umur (Tahun) Jlh Persent
ase
< 20- 25- 30- ≥ 35
(%)
20 24 29 34

23
 1 Tempat
Persalinan ..... ........
a. Rumah .. ..
Sakit ..... ........
b. Praktek .. ..
Swasta ..... ........
c. Puskesmas .. ..
d. Polindes ..... ........
e. Pustu .. ..
f. Rumah
..... ........

2 Tenaga
Penolong
Persalinan ..... ........
a. Dokter .. ..
b. Bidan ..... ........
c. Perawat .. ..
d. Dukun bayi ..... ........

Jumlah Bufas ..... ........ 100%

.. ..

Berdasarkan tabel di atas Distribusi Umur Ibu Nifas berjumlah ……………..

10.3.2Tabel Distribusi Umur Ibu Nifas Berdasarkan Ada Tidaknya Kesulitan Persalinan,
Kelahiran Bayi Cukup Bulan, Pemberian Kapsul Vitamin A, Manfaat Kapsul
Vitamin A, Penimbangan danPengukuran Berat Badan Bayi di......
Kelurahan .................................... Tahun
No Karakteristik Umur (Tahun) Jlh Persent
ase
< 20- 25- 30- ≥
(%)
20 24 29 34 35
1 Kesulitan
Persalinan ...... ........
a. Ada .. ..
b. Tidak ada ..... ........
2 Kesulitannya … ……
…
3 Kelahiran bayi
a. Cukup Bulan ...... ........
b. Prematur .. ..

4 Pemberian
Kapsul Vitamin
A ...... ........
a. Ya ...... .......
b. Tidak ...... ........
5 Manfaat Kapsul
Vitamin A

24
 a. Ya ...... ........
b. Tidak .. ..

6 Bayi lahir
ditimbang dan
diukur ...... ........
a. Ya .. ..
b. Tidak ...... ........
7 Berat badan
waktu lahir ...... ........
a. BBLR .. ..
b. Tidak BBLR ...... ........
8 Jumlah Bufas ...... ........ 100%

Berdasarkan tabel di atas Distribusi Umur Ibu Nifas ………………..

10.3.3 Tabel Distribusi Umur Ibu Nifas Berdasarkan Ada Tidaknya Kesulitan Persalinan,
Kelahiran Bayi Cukup Bulan, Pemberian Kapsul Vitamin A, Manfaat Kapsul
Vitamin A, Penimbangan dan Pengukuran Berat Badan Bayi di RT ………..
N Karakteristik Umur (Tahun) Jlh Persent
o ase
< 20- 25- 30- ≥
(%)
20 24 29 34 35
1 Informasi Perawatan
pada Masa Nifas
a. Ya
b. Tidak
2 Informasi yang
didapat
a. Kebersihan diri
b. Perawatan alat
kelamin
c. Perawatan tali
pusat
d. Perawatan
payudara
e. Cara memandikan
bayi
Jumlah Bufas 100%
Berdasarkan tabel di atas Distribusi Umur Ibu Nifas Berdasarkan Ada ……..

10.4 IBU MENYUSUI

10.4.1 Tabel Distribusi Umur Ibu Menyusui Berdasarkan Mendapatkan Informasi
tentang Cara Pemberian ASI, Jenis Informasi yang Didapatkan dan Pernah
Memberikan Kolostrom / Susu Pertama kali keluar pada bayi di RT ………….
N Karakteristik Umur (Tahun) Jlh Persent
o ase
< 20- 25- 30- ≥
(%)
20 24 29 34 35
1 Informasi 1

25
 Tentang Cara
Pemberian ASI
a. Ya
b. Tidak
2 Informasi yang 1
didapat
a. Perawatan
Payudara
b. Manfaat ASI
c. Teknik
Menyusui
3 Pernah 1
memberikan
kolostrum saat
pertama kali
keluar pada bayi
segera
melahirkan
a. Ya
b. Tidak
4 Sampai usia 1
berapa anak
diberika ASI
ekslusif
a. 1 bulan
b. 2 bulan
c. 3 bulan
d. 4 bulan
e. 5 bulan
f. 6 bulan
Jumlah Ibu 100%
Menyusui
Berdasarkan tabel di atas Distribusi Umur Ibu Menyusui …………….

10.5 BAYI (< 1 TAHUN )

10.5.1Tabel Distribusi Umur Bayi Berdasarkan Pemberian Vitamin A, Pengetahuan
Tentang Manfaat Kapsul Vitamin A, Pemberian ASI Sejak Bayi Lahir, Pemberian
MP-ASI dan Umur Pemberian MP-ASI di RT ………….
N Karakteristik Umur (Bulan) Jumla Persent
o h ase
0-3 4-5 6-7 8-9 10-
(%)
11
1 Pemberian Vitamin
A
a. Ya
b. Tidak ada
2 Manfaat Vitamin
A untuk Bayi
a. Tahu
b. Tidak Tahu
3 Pemberian ASI

26
 Sejak Bayi Lahir
a. Ya
b. Tidak
4 Lama Menyusui
Bayi
a. < 6 Bulan
b. ≥ 6 Bulan
5 Pemberian MP-
ASI
a. Ya
b. Tidak
6 Umur Pemberian
MP-ASI
a. < 4 Bulan
b. 4-6 Bulan
c. > 6 Bulan
Jumlah Bayi 100%

Berdasarkan tabel di atas Distribusi Umur Bayi Berdasarkan Pemberian Vitamin

A…………….

10.5.2 Tabel Distribusi Umur Bayi Berdasarkan Pemberian Vitamin A, Pengetahuan

TentangManfaat Kapsul Vitamin A, Pemberian ASI Sejak Bayi Lahir, Pemberian
MP-ASI dan Umur Pemberian MP-ASI diRT ……………..
No Karakteristik Umur (Bulan) Jlh Persent
ase
0-3 4-5 6-7 8-9 10-
(%)
11
1 Pemberian
Imunisasi
a. Pernah
b. Tidak pernah
2 Imunisasi yang
pernah didapat
a. Lengkap
b. Tidak
Lengkap
3 Tempat Imunisasi
Bayi
a. Rumah Sakit
b. Puskesmas
c. Polindes
d. Pustu
e. Posyandu
f. Lainnya
Jumlah Bayi 100%
Berdasarkan tabel di atas Distribusi Umur Bayi …………
10.5.3 Tabel Distribusi Umur Bayi Berdasarkan Penimbangan Bayi, Tempat
Penimbangan Bayi dan Status Gizi di RT ………….
No Karakteristik Umur (Bulan) Jlh Persent
ase
0-3 4-5 6-7 8-9 10-

27
 11 (%)
1 Penimbangan Bayi
a. Pernah
b. Tidak pernah
2 Tempat
Penimbangan Bayi
a. Rumah Sakit
b. Puskesmas
c. Polindes
d. Pustu
e. Posyandu
f. Lainnya
3 Status Gizi
a. Lebih
b. Baik
c. Kurang
d. Buruk
Jumlah Bayi 100%
Berdasarkan tabel di atasDistribusi Umur Bayi …………..

10.5.4Tabel Distribusi Umur Bayi Berdasarkan Tempat Pelayanan Kesehatan Jika Bayi
Sakit, dan Tenaga yang Memberikan Pelayanan Kesehatan di RT …………….
No Karakteristik Umur (Bulan) Jlh Persent
ase
0-3 4-5 6-7 8-9 10-
(%)
11
1 Tempat Pelayanan
Jika Bayi Sakit
a. Rumah Sakit
b. Puskesmas
c. Polindes
d. Pustu
e. Posyandu
f. Lainnya
2 Tenaga yang
Memberikan
Pelayanan
Kesehatan
a. Dokter
b. Bidan
c. Perawat
d. Dukun Bayi
e. Lain-lain
Jumlah Bayi 100%
Berdasarkan tabel di atas Distribusi Umur Bayi ………..

10.6 BALITA (12-59 BULAN)

10.6.1Tabel Distribusi Umur Balita Berdasarkan Kepemilikan Buku KIA/KMS,
Penimbangan yang Dilakukan, Tempat dan Frekwensi Penimbangan serta
Status Gizidi RT …………….
No Karakteristik Umur Jumla Persentas
(Bulan) h e

28
 12- 36- (%)
35 59
1 Kepemilikan Buku
KIA/KMS
a. Ya
b. Tidak
2 Melakukan Penimbangan
a. Ya
b. Tidak
3 Tempat Balita ditimbang
a. Rumah Sakit
b. Puskesmas
c. Polindes
d. Pustu
e. Posyandu
4 Frekwensi Penimbangan
a. 12... Kali
b. 3-5.. Kali
c. 2... Kali
5 Status Gizi
a. Lebih
b. Baik
c. Kurang
d. Buruk
Jumlah Balita 100%
Berdasarkan tabel di atasDistribusi Umur Balita ……

Tabel Distribusi Umur Balita Berdasarkan Mendapat kapsul Vitamin A, Manfaat

Vitamin A, Pernah Tidaknya Imunisasi dan Lengkap Tidaknya Imunisasi di RT
02/ RW 02 Kelurahan Pahandut Seberang Tahun 2018
No Karakteristik Umur Jumlah Persent
(Bulan) ase
(%)
12- 36-
35 60
1 Mendapat Kapsul Vitamin A
a. Ya
b. Tidak
2 Manfaat Kapsul Vitamin A
a. Ya
b. Tidak
3 Pernah Diimunisasi
a. Ya
b. Tidak
4 Lengkap Imunisasi dari yang
Pernah diimunisasi
a. Lengkap
b. Tidak Lengkap
Jumlah Balita 100%
Berdasarkan tabel Distribusi Umur Balita Berdasarkan. ………….
10.7 ANAK PRA SEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (5-12 Tahun)

29
 10.7.1Tabel Distribusi Umur Anak Berdasarkan Frekwensi Anak Mandi, Menggosok
Gigi, Mencuci Rambut dan Ganti Baju di RT ……….
No Karakteristik Umur (Tahun) Jumlah Persentase
(%)
5-8 9-12
1 Frekwensi Anak
Mandi
a. ≤ 2 Kali/hari
b. > 2 Kali/hari
2 Frekwensi Anak
Menggosok Gigi
a. ≤ 2 Kali/hari
b. > 2 Kali/hari
3 Frekwensi Mencuci
Rambut
a. ≤ 2 Kali/minggu
b. > 2 Kali/minggu
4 Frekwensi Ganti Baju
a. < 3 Kali/hari
b. ≥ 3 Kali/hari
Jumlah Anak 100%
Berdasarkan tabel di atas Distribusi Umur Anak Berdasarkan……………..

10.7.2 Tabel Distribusi Umur Anak Prasekolah dan Usia Sekolah Berdasarkan BAK
dalam sehari, Kondisi Gigi Anak Saat Ini, Mencuci Tangan Sebelum dan
Sesudah Makan dan Mencuci Tangan Menggunakan Sabun di RT ………………
No Karakteristik Umur Juml Persentas
(Tahun) ah e
(%)
5-8 9-12
1 BAK dalam Sehari
a. Selalu di kamar mandi
b. Disembarang tempat
c. Lain-lain
2 Kondisi Gigi Anak Saat ini
a. Bersih dan sehat
b. Berlubang dan hitam
c. Bengkak dan berdarah
3 Mencuci tangan sebelum dan
sesudah Makan
a. Pernah
b. Tidak Pernah
4 Mencuci tangan menggunakan
sabun
a. Ya
b. Tidak
5 Bermain menggunakan alas
kaki
a. Ya
b. Tidak
6 Kondisi anak saat 3 bulan
terakhir
a. Sehat

30
 b. Sakit
Jumlah Anak 100%
Berdasarkan tabel di atas Distribusi Umur ……….

10.8 REMAJA (13-20 TAHUN)

10.8.1 Tabel distribusi Remaja Berdasarkan Kegiatan yang Aktif Diikuti,
Kebiasaan Merokok, Minum Alkohol, Narkoba di RT …………
Karakteristik Umur (Tahun) Jumlah Persentase
(%)
13- 15- 17- 19-
14 16 18 20
Mengikuti 1 1 1
Kegiatan di Luar
Sekolah
1. Aktif
2. Tidak Aktif
Kebiasaan 1 1 1
Merokok
1. Ya
2. Tidak
Kebiasaan Minum 1 1 1
Alkohol
2. Ya
3. Tidak
Menggunakan 1 1 1
Narkoba
1. Ya
2. Tidak
Jumlah Remaja 100%
Berdasarkan tabel di atas Remaja Berdasarkan ……………

10.9 DEWASA
10.9.1 Tabel distribusi Remaja Berdasarkan Kegiatan yang diikuti, kondisi daat ini di
RT ……..
Karakteristik Pria Wanita Jumlah Persentase
(%)
Kegiatan yang dilakukan 4 4
setelah lulus sekolah?
a. bekerja.
b. Tidak bekerja
c. .............................
Kondisi saat ini?
a. Sehat
b. Sakit
Bila sakit, apa yang
dikeluhkan/diagnosa
medisnya?
a. ..................................
b. ...............................

31
 c. ................................
Jumlah Remaja 100%
Berdasarkan tabel di atas Kegiatan …………….

10.10 LANSIA (≥ 60 TAHUN)

10.10.1 Tabel distribusi Lansia Berdasarkan Penyakit yang Diderita, Jenis Penyakit dan
Penanganan Penyakit di RT ………………
Karakteristik Jumlah Persentas
e
(%)
Penyakit yang diderita 2
1. Ada
2. Tidak Ada
Jenis Penyakit
1. Hipertensi
2. Stroke
3. ...................................
4. ...................................
5. ...................................
Penggunaan Waktu Senggang Lansia di
Rumah
1. Berkebun
2. Rekreasi
3. Senam
4. Lain-lain
Penanganan Penyakit
11 Sarana Medis
12 Non Medis
13 Diobati sendiri
Jumlah Lansia 100%
Berdasarkan tabel di atas diketahui Lansia …………….

10.10.2 Tabel distribusi Lansia Berdasarkan Keberadaan Posyandu Lansia dan

Pemanfaatan Posyandu Lansia di RT ………….
Karakteristik Jumlah Persentase(%)

Keberadaan Posyandu Lansia di 1

Sekitar Tempat Tinggal
1. Ada
2. Tidak Ada
Pemanfaatan Posyandu Lansia 1
1. Rutin dikunjungi
2. Kadang-kadang
3. Tidak pernah
Jumlah Lansia 2
Berdasarkan tabel di atas distribusi Lansia Berdasarkan ………………

32
 2. Analisa Data

Data Fokus Kemungkinan Penyebab Masalah

1.

2.

3.

4.

33
5.

34
3. Penapisan Masalah

Masalah Kriteria Total Keterangan

Skor
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Kriteria:
1=Kesesuaian dengan peran
perawat/bidan kesehatan
masyarakat
2= Kemungkinan untuk terjadi
3= Besarnya resiko yang ditimbulkan
4= Kemungkinan untuk dilakukan
penkes
5= Minat masyarakat
6= Kesesuaian dengan program
pemerintah
7= Kemungkinan untuk diatasi
8= Ketersediaan sumber daya
tempat
9= Ketersediaan sumber daya dana
10= Ketersediaan sumber daya
waktu
11= Ketersediaan sumber daya
fasilitas

35
 12=Ketersediaan sumber daya
manusia

Skor untuk masing-masing kriteria :

1 : Sangat rendah
2 : Rendah
3 : Cukup
4 : Tinggi
5 : Sangat Tinggi

36
4. Prioritas Masalah

NO MASALAH SKOR
1.

2.

3.

4.

5.

37
5. Analisa Akar Masalah

38
6. Perencanaan
RT : .... RW : .... Kelurahan : ...... Kecamatan : .........
No Masalah Sasaran Tujuan Strategi Rencana Kegiatan Hari/Tgl Tempat Implementasi Evaluasi
Kriteria Standar
1.

2.

39
 7. Pelaksanaan

No Masalah Kegiatan Tempat Hari/Tgl Jam Jumlah Peserta

40
1.

2.

3.

41
42