PENYAJIAN DATA PENDUDUK

(REKAPAN)

A. Letak Geografis Wilayah

B. Tempat Layanan Umum Penduduk

C. Karakteristik Umum Penduduk di Kelurahan petukketimpunWilayah Kerja PuskesmasJekan Raya
Tahun 2022:
1. Jumlah KK yang diwawancarai: 44KK
1. PENYAJIAN DATA KEPALA KELUARGA
1.1 Tabel Distribusi Kepala Keluarga Berdasarkan Kelompok Umur dan Jenis Kelamin di RT 01 RW 01
KelurahanPetukketimpun Wilayah Kerja PuskesmasJekan Raya Tahun 2022
No Umur Jenis Kelamin Jumlah Persentase
(%)
Laki-laki Perempuan

1 15-19 - - - -

2 20-24 - - - -

3 25-29 6 - 6 13,6%

4 30-34 4 - 4 9,1%

5 35-39 5 - 5 11,3%

6 40-44 9 - 9 20,4%

7 45-49 3 - 3 6,8%

8 50-54 5 - 5 11,3%

9 55-59 7 - 7 15,9%

10 ≥ 60 5 - 5 11,3%

Jumlah 44 - 44 100%

Berdasarkan tabel di atas table menunjukan distribusi kepala keluarga berdasarkan kelompok umur dan
jenis kelamin yang paling banyak pada umur 40-44tahun (20,4%) dan yang paling sedikit pada umur
45-49 tahun 3 orang (6,8%).
Catatan :
Jumlah KK yang berstatus Duda = 2 Janda = 0

1.2 Tabel Distribusi Kepala Keluarga Berdasarkan Tingkat Pendidikan dan Jenis Kelamin di RT 01 RW
01 Kelurahanpetukketimpun Wilayah Kerja PuskesmasjekanrayaTahun 2022
No Tingkat Pendidikan Jenis Kelamin Jumlah Persentase
(%)
Laki-laki Perempuan

1 Tidak Tamat SD/MI 1 - 1 2,2%

1
 2 Tamat SD/MI 28 - 28 63,6%

3 Tidak Tamat SMP/MTS - - - -

4 Tamat SMP/MTS 10 - 10 22,7%

5 Tidak Tamat SMA - - - -

6 Tamat SMA 5 - 5 11,3%

7 Tidak tamat PT - - - -

8 Tamat PT - - - -

Jumlah 44 - 44 100%

Berdasarkan tabel di atas Berdasarkan tabel distribusi diatas menunjukan distribusi kepala keluarga
berdasarkan tingkat pendidikan dan jenis kelamin yang paling banyak adalah tamat SD sebanyak .28
orang (63,6%) dan yang paling sedikit adalahtidaktamat SD berjumlah 1 orang (2,2%).

Catatan :
Yang tidak sekolah Laki-laki = 1 Perempuan = 0

1.3 Tabel Distribusi Kepala Keluarga Berdasarkan Agama yang dianut dan Jenis Kelamin
di RT 01 RW 01 Kelurahanpetukketimpun Wilayah Kerja PuskesmasjekanrayaTahun 2022
No Agama Jenis Kelamin Jumlah Persentase
(%)
Laki-laki Perempuan

1 Islam 44 44 44 100%

2 Kristen ... ... ... ...

3 Katolik ... ... ... ...

4 Hindu ... ... ... ...

5 Budha ... ... ... ...

Jumlah 44 44 44 100%

Berdasarkan tabel di atasmenunjukan table distribusi kepala keluarga berdasarkan kelompok agama
yang dianut dan jenis kelamin yang paling banyak adalah agama islam sebanyak 44 (100%) dan yang
paling sedikit agama ..... sebanyak ... (...%).

1.4 Tabel distribusi Kepala Keluarga Berdasarkan Jenis Pekerjaan dan Jenis Kelamin di RT 01 RW 01
Kelurahanpetukketimpun Wilayah Kerja PuskesmasJekan Raya Tahun 2022
No Jenis Pekerjaan Jenis Kelamin Jumlah Persentase
(%)
Laki-laki Perempuan

1 PNS ... ... ... ...

2 POLRI/TNI ... ... ... ...

3 Karyawan ... ... ... ...

4 Petani 2 ... 2 4,5%

5 Peternak ... ... ... ...

6 Pedagang 6 ... 6 13,6%

7 Nelayan 32 ... 32 72,7%

8 Buruh ... ... ... ...

2
 9 Pembantu RT ... ... ... ...

10 Penata rambut ... ... ... ...

11 Lain-lain 4 ... 4 9,0%

Jumlah 44 ... 44 100%

Berdasarkan tabel di atas menunjukantable distribusi kepala keluarga berdasarkan jenis pekerjaan dan
jenis kelamin paling banyak yaitu nelayan sebanyak 32 orang (72,7%) dan yang paling sedikit
petanisejumlah. 2orang (4,5%).

1.5 Tabel distribusi Kepala Keluarga Berdasarkan Suku Bangsa dan Jenis Kelamin di RT 01 RW 01
Kelurahanpetukketimpun Wilayah Kerja PuskesmasjekanrayaTahun 2022
No Suku Bangsa Jenis Kelamin Jumlah Persentase
(%)
Laki-laki Perempuan

1 Banjar 8 ... 8 18,1%

2 Dayak 35 ... 35 79,5%

3 Jawa 1 ... 1 2,2%

4 Ambon ... ... ... ...

5 Lain-lain ... ... ... ...

Jumlah 44 44 44 100%

Berdasarkan tabel di atas menunjukan table distribusi kepala keluarga berdasarkan suku bangsa dan
jenis kelamin yang paling banyak suku dayak sebanyak 35 orang (79,5%) dan paling sedikit suku jawa
sebanyak 1 orang (2,2%).

2. PENYAJIAN DATA PENDUDUK

2.1 Tabel Distribusi Penduduk Berdasarkan Tahapan Perkembangan Kelompok Umur dan Jenis Kelamin
di RT 01 RW 01 Kelurahanpetukketimpun Wilayah Kerja PuskesmasjekanrayaTahun 2022.
No Umur Jenis Kelamin Persentase
Jumlah
Laki-laki Perempuan (%)

1 < 12 bln 2 - 2 1,1%

2 12-59 bln 5 7 12 6,8%

3 5-12 Th 18 14 32 18,2%

4 13-19 Th 11 9 20 11,3%

5 20 – 35 Th 22 22 44 25%

6 36 – 45 Th 19 15 34 19,4%

7 46 – 59 Th 12 12 24 13,6%

8 ≥ 60 Th 6 2 8 4,6%

Jumlah Penduduk 95 81 176 100%

Berdasarkan tabel di atas menunjukan distribusi penduduk berdasarkan tahapan perkembangan

kelompok umur dan jenis kelamin laki-laki dan perempuan umur 20-35 tahun sebanyak 22 orang (25%)
dan paling sedikit < 12 blnsebanyak 2 orang (1,1 %) di.

Tabel Distribusi Penduduk Berdasarkan Tingkat Pendidikan dan Jenis Kelamin di RT 01 RW 01

KelurahanpetukketimpunWilayah Kerja PuskesmasjekanrayaTahun 2022
No Tingkat Pendidikan Jenis Kelamin Jumlah Persentase

3
 (%)

Laki-laki Perempuan

1 Tidak Tamat SD/MI 4 2 6 3,4%

2 Masih SD/MI 11 9 20 11,3%

3 Tamat SD/MI 37 29 66 37,5%

4 Tidak Tamat SMP/MTS … ... ... ...

5 Masih SMP/MTS 5 7 12 6,8%

6 Tamat SMP/MTS 10 16 26 14,6%

7 Tidak Tamat SMA 3 4 7 3,9%

8 Masih SMA 3 3 6 3,5%

9 Tamat SMA 6 2 8 4,5%

10 Tidak tamat PT … 3 3 1,7%

11 Masih PT 5 ... 5 2,10%

12 Tamat PT ... 1 1 0,8%

13 Lain-lain 7 9 16 9,0%

Jumlah Penduduk 91 85 176 100%

Berdasarkan tabel di atas menunjukan distribusi penduduk berdasarkan tingkat pendidikan dan jenis
kelaminlaki-laki paling banyaktamat Sd sebanyak 37 orang (37,5%) dan yang paling sedikit tamat PT
sebanyak 1 orang (0,8%).

Catatan :
Yang tidak sekolah Laki-laki =7 orang (belumcukupumur) Perempuan = 9
orang(belumcukupumur)

2.2 Tabel Distribusi Penduduk Berdasarkan Jenis Pekerjaan dan Jenis Kelamin di RT 0` RW 01
KelurahanpetukketimpunWilayah Kerja PuskesmasJekan Raya Tahun 2022
No Jenis Pekerjaan Jenis Kelamin Jumlah Persentase
(%)
Laki-laki Perempuan

1 PNS ... ... ... ...

2 POLRI/TNI ... ... ... ...

3 Karyawan … ... ... ...

4 Petani 2 ... 2 4,5%

5 Peternak ... ... ... ...

6 Pedagang 6 2 7 3,9%

7 Nelayan 36 ... 32 18,1%

8 Buruh ... ... ... ...

9 Pembantu RT ... ... ... ...

10 Penata rambut ... ... ... ...

11 Lain-lain.(swasta) 5 1 6 3,4%

4
 40
IRT 40 84 22,7%
Belum bekerja 46 38 47,7%

Jumlah 95 81 ... 100%

Berdasarkan tabel di atas menunjukan distribusi penduduk berdasarkan pekerjaan dan jenis kelamin
yaitu nelayan 36 orang (18,1%) dan yang paling sedikit petanisebanyak 2 orang (4,5%) .

2.3 Tabel Distribusi Penduduk Berdasarkan Golongan Darah dan Jenis Kelamin di RT ... RW ...
Kelurahan....... Wilayah Kerja Puskesmas..............................Tahun 2022
No Golongan Darah Jenis Kelamin Jumlah Persentase
(%)
Laki-laki Perempuan

1 A 11 7 17 9,7%

2 B 15 14 28 16,9%

3 AB 5 4 9 5,1%

4 O 9 6 15 8,6%

5 Tidak diketahui 55 50 105 59,7%

Jumlah 95 81 176 100%

Berdasarkan tabel di atas menunjukan distribusi penduduk berdasarkan golongan darah dan jenis
kelamin yang paling banyak golongan darah B sebanyak 15 orang (16,9%) dan yang paling sedikit
sebanyak ABorang (5,1%)

2.4 Tabel Distribusi Penduduk Berdasarkan Agama dan Jenis Kelamindi RT 01 RW 01

KelurahanPetukketimpun Wilayah Kerja PuskesmasjekanrayaTahun 2022
No Agama Jenis Kelamin Jumlah Persentase
(%)
Laki-laki Perempuan

1 Islam 95 81 176 100%

2 Katolik - - - -

3 Kristen - - - -

4 Hindu - - - -

5 Budha - - - -

Jumlah 95 81 176 100%

Berdasarkan tabel di atas menunjukan distribusi penduduk berdasarkan agama dan jenis kelamin yang
paling banyak beragama islam sebanyak 176 orang (100 %)

3. PENYAJIAN DATA UMUM KELUARGA

3.1 Tabel Distribusi Keluarga Berdasarkan Tipe Keluarga, Perkawinan Bapak dan Ibu Sekarang Serta
Lama Usia Perkawinan Sekarang di RT ... RW ... Kelurahan........ Wilayah Kerja
Puskesmas..............................Tahun 2022
No Karakteristik Jumlah Persentase
(%)

1 Tipe Keluarga
a. Keluarga Inti 40 90,9%
b. Keluarga Besar 4 9,0%
2 Perkawinan Bapak Sekarang
a. Ke-1 43 97,7%
b. Ke-2

5
 c. Ke-≥3 1 2,2%
- -
3 Lama Usia Perkawinan Sekarang
a. ≤ 1 Tahun 2 4,5%
b. > 1-3 Tahun 14 31,8%
c. ≥ 3 Tahun 28 63,6%
Jumlah KK 44 100%

Berdasarkan tabel di atas menunjukan distribusi keluarga berdasarkan tipe keluarga, perkawianan
bapak dan ibu sekarang serta lama usia perkawinan yaitu keluarga inti sebanyak 40 KK (90.9%) dan
yang paling sedikit, keluargabesar sebanyak 4 orang (9,0%) dan lama usia perkawinan sekarang paling
banyak kuranglebih 3 tahun sebanyak 28 KK (63,6%)

3.2 Tabel Distribusi Keluarga Berdasarkan Usia Kawin Pertama Ibu, Jumlah Anak Kandung dan Anak
yang Lahir Mati di RT ... RW ... Kelurahan........ Wilayah Kerja
Puskesmas..............................Tahun 2022.
No Karakteristik Jumlah Persentase
(%)

1 Usia Kawin Pertama Ibu

a. < 20 Tahun 26 19,7%
b. 20 - 35 Tahun 18 13,6%
c. > 35 Tahun ... ...
2 Jumlah anak kandung pada perkawinan sekarang
a. ≤ 2 Orang 19 14,4%
b. > 2 Orang 25 18,9%
c. Tidak ada ... ...
3 Anak yang Lahir Mati
a. Ada 2 1,6%
b. Tidak ada 42 31,8%
...
Jumlah penduduk 132 100%

Berdasarkan tabel di atas menunjukan distribusi keluarga berdasaran usiaperkawinan paling sedikit
20-35 tahun sebanyak 18 orang (13,6) jumlah anak kandung pada perkawinan sekarang paling banyak
> 2 orangsebanyak 25 orang (18,9%) dan yang paling sedikitanak yang mati sebanyak 2 orang (1,5%)

3.3 Tabel Distribusi Keluarga Berdasarkan Pengambil Keputusan, di RT ... RW ... Kelurahan... Wilayah
Kerja Puskesmas..............................Tahun 2022
No Karakteristik Jumlah Persentase
(%)

1 Yang Berpengaruh Dalam Pengambilan Keputusan

a. Bapak saja 40 90,9%
b. Ibu saja -
c. Bapak/Ibu 4 9,1%
d. Lain-lain.. - -
Jumlah KK 44 100%

Berdasarkan tabel di atas menunjukan distribusi keluarga berdasakan pengambilan keputusan paling
banyak adalah bapaksajasebanyak 40 orang (90,9%) dan paling sedikit ibusajasebanyak 4 orang orang
(9,1%)

3.4 Tabel Distribusi Keluarga Berdasarkan Penghasilan Terhadap Kebutuhan, Kepemilikan Sarana
Komunikasi dan Transportasi di RT 01 RW 01 KelurahanpetukketimpunWilayah Kerja
PuskesmasjekanrayaTahun 2022
No Karakteristik Jumlah Persentase
(%)

1 Penghasilan Terhadap Kebutuhan Sehari-Hari

6
 a. Memenuhi 44 100%
b. Tidak memenuhi -
2 Kepemilikan Sarana Komunikasi
a. Ya (Handphone/Telepon) 42 95,5%
b. Tidak 2 4,5%
- -
3 Kepemilikan Sarana Transportasi
a. Ya (Motor) 33 75%
b. Tidak ada 11 25%
Jumlah KK 44 100%

Berdasarkan tabel di atas menunjukan keluarga berdasarkan penghasilan terhadap kebutuhan yaitu
penghasilan terhadap keutuhan sehari-hari yang memenuhi berjumlah 44 KK (100%). Kepemilikan
sarana komunikasi bejumlah 42 KK (95,5%). Kepemilikan sarana transportasi sebanyak 44 KK (%)

3.5 Tabel Distribusi Keluarga Berdasarkan Pemasukan dan Pengeluaran Perbulan di RT 01 RW 01

KelurahanPetukketimpunWilayah Kerja PuskesmasjekanrayaTahun 2022
No Karakteristik Jumlah Persentase
(%)

1 Penghasilan rata-rata perbulan - -

a. Rp. 450.000/ bulan
b. Rp. 451.000-Rp. 900.000/ bulan 27 61,3%
c. > Rp. 900.000 atau lain-lain........... 17 38,6

2 Pengeluaran rata-rata perbulan

a. Rp. 150.000/ bulan
b. Rp. 150.000- R. 300.000 30 68,1%
c. Rp. 300.000- Rp. 500.000 14 31,8%
d. > Rp. 500.000/ bulan atau lain...................

Jumlah KK 44 100%

Berdasarkan tabel diatas menunjukan distribusi keluarga berdasarkan pemasukan dan pengeluaran
perbulan yaitu paling banyak 451-900 berjumlah 27 KK (61,3%). Pengeluaran rata- rata yaitu paling
banyak 150-300 berjumlah 30 KK (68,1%)

4. PENYAJIAN DATA KESEHATAN LINGKUNGAN

4.1 PERUMAHAN
4.1.1 Tabel distribusi Jenis Atap, Dinding, Lantai dan Rumah Tangga diRT 01 RW 01
KelurahanpetukketimpunWilayah Kerja PuskesmasjekanrayaTahun 2022

Karakteristik Jumlah Persentase

(%)
Jenis Atap Rumah
1. Genting - -
2. Seng 44 100%
3. Sirap ... ...
4. Lain-lain ... ...
Jenis Dinding Rumah
1. Tembok ... ....
2. Kayu 44 100%
3. Bambu ... ...
4. Lain-lain ... ...
Jenis Lantai Rumah
1. Ubin/semen ... ....
2. Kayu 44 100%
3. Tanah ... ...

7
 4. Lain-lain ... ...
Jenis Rumah
1. Permanen ... ...
2. Semi Permanen ... ...
3. Kayu 44 100%

Jumlah KK ... 100%

Berdasarkan tabel di atas distribusi jenis atap rumah yang paling banyak sengberjumlah 44 KK
(100%), jenis dinding rumah yang paling banyak adalah kayuberjumlah 44 KK (100%), jenis lantai
rumah yang paling banyak adalah kayu berjumlah 44 KK (100%), dan jenis rumah yang paling banyak
adalah kayuberjumlah 44 KK (100%)
5.1.2 Tabel distribusi Pencahayaan di Siang Hari, Alat Peneranggan di Malam Hari di RT ... RW ...
Kelurahan... Wilayah Kerja Puskesmas.............................. Tahun 2022
Karakteristik Jumlah Persentase
(%)

Pencahayaan di Siang Hari

1. Terang 44 100%
2. Agak Gelap ... ...
3. Gelap ... ...
Pencahayaan di Malam Hari
1. Listrik 44 100%
2. Petromak ... ...
3. Lampu tempel ... ...
4. Lain-lain ... ...
Ventilasi Rumah
1. Ada 44 100%
2. Tidak ada ... ...
Jumlah KK 44 100%

Berdasarkan tabel di atas distribusi pencahayaan di siang hari paling banyak ....... berjumlah ... KK (...
%), pencahayaan dimalam hari paling banyak menggunakan ....... berjumlah ... KK (...%), dan
ventilasi rumah yang paling banyak ... berjumlah ... KK (... %)

4.1.3 Tabel distribusi Keberadaan Halaman/Pekarangan Rumah dan Pemanfaatan Halaman/Pekarangan

Rumah di RT ... RW ... Kelurahan... Wilayah Kerja Puskesmas.............................. Tahun 2022
Karakteristik Jumlah Persentase
(%)

Keberadaan Halaman / Pekarangan Rumah

1. Ya ... ...
2. Tidak 44 100%
Pemanfaatan Halaman / Pekarangan Rumah
1. Ya ... ...
2. Tidak 44 100%
Jumlah KK 44 100%

Berdasarkan tabel di atas keberadaan halaman yang paling banyak menjawab ... berjumlah ... KK (...
%), dan pemanfaatan halaman yang paling banyak ... berjumlah ... KK (...%).

5.2SISTEM PENYEDIAAN AIR BERSIH

5.2.1 Tabel distribusi Sumber Air Utama, Cara Pengolahan Air Minum Keluarga, Penampungan Air
Sementara dan Kondisi Tempat Penampungan Air Keluarga di RT ... RW ... Kelurahan... Wilayah
Kerja Puskesmas.............................. Tahun 2022
Karakteristik Jumlah Persentase
(%)

Sumber Air Untuk Masak/Minum

1. PDAM/Ledeng 4 9,0%
2. Air Tanah (sumur gali, sumur pompa ) - ...

8
 3. Air Mineral 8 18,1%
4. Air Sungai 32 72,7%
Pengolahan Air Minum
1. Dimasak 30 68,1%
2. Kadang dimasak 11 25%
3. Tidak dimasak 3 6,8%
4. Lain-lain ... ...
Tempat Penampungan Air Sementara
1. Bak/ Tower 8 18,1
2. Ember 31 70,4%
3. Gentong 5
4. Lain-lain 11,3%
... ...
Kondisi Tempat Penampungan Air
1. Tertutup 31 70,4%
2. Terbuka 13 29,5%
3. Lain-lain ... ...

Jumlah KK 44 100%

Berdasarkan tabel di atas distribusi sumber air untuk masak/ minum yang paling banyak ...
berjumlah ... KK (...%), pengolahan air minum yang paling banyak menjawab ..... berjumlah.... KK (...
%), tempat penampungan air semnatara paling banyak menjawab .... berjumlah .... KK (....%), dan
kondisi tempat penampungan air paling banyak menjawab ........ berjumlah ..... KK (.....%).

5.2.2 Tabel distribusi Kondisi Air, Sumber Air Mandi/ Mencuci, Dan Jarak Jamban Dengan Sumur
Keluarga di RT ... RW ... Kelurahan... Wilayah Kerja Puskesmas.............................. Tahun 2022
Karakteristik Jumlah Persentase
(%)

Kondisi Air
1. Berwarna 22 50%
2. Berbau 22 50%
3. Berasa ........................ ........................
4. Tidak berwarna ........................ ........................
5. Tidak berbau ........................ ........................
6. Tidak berasa ........................ ........................
Sumber Air Mandi / Mencuci Keluarga
1. Pdam/ Ledeng 4 9,0%
2. Air Tanah (Sumur Gali, Sumur Pompa) 8 18,1%
3. Air Sungai 32 72,7%
Jarak Jamban dengan Septik Tank dengan
Sumber Air 28
1. ≤ 10 meter 16 36,3%
2. > 10 meter
Jentik pada penampungan air atau genangan air
1. Ada ........................ ........................
2. Tidak ada 44 100%
Jumlah KK 44 100%

Berdasarkan tabel di atas distribusi kondisi air yang paling banyak menjawab tidak berwarna tidak
berbau dan tidak berasa berjumlah ... KK ( ...%), sumber air mandi/ mencuci keluarga yang paling banyak
menjawab ......... berjumlah ... KK (...%), jarak jamban dengan septik tenk dengan sumber air yang paling
banyak menjawab < 10 meter ... KK ( ...%) dan jentik pada penampungan air atau genangan air yang
paling banyak TIDAK ADA berjumlah .... KK (... %).

1.3 SISTEM PEMBUANGAN SAMPAH, AIR LIMBAH DAN KOTORAN

1.3.1 Tabel distribusi Cara Pembuangan Sampah, Keberadaan, Kondisi Dan Jarak Penampungan
Sampah Serta Cara Pembuangan Air di RT ... RW ... Kelurahan... Wilayah Kerja
Puskesmas.............................. Tahun 2022

9
 Karakteristik Jumlah Persentase
(%)

Cara Pembuangan Sampah

1. Dikumpulkan dan diangkut petugas kebersihan 2 4,5%
2. Ditimbun ........................ ........................
3. Dibuat kompos ........................ ........................
4. Dibakar ........................ ........................
5. Dibuang keselokan/ sungai 41 93,1%
6. Dibuang sembarangan 1 2,2%
7. Lain-lain
........................ ........................
Keberadaan Penampungan Sampah Sementara
1. Ada 29 65,9%
2. Tidak ada 15 34,0%
Kondisi Tempat Penampungan Sampah
Sementara
1. Terbuka 26 59,0%
2. Tertutup 18 40,9%
Jarak Tempat Penampungan Sampah Sementara
Dengan Rumah
1. < 5 meter 19 43,1%
2. ≥ 5 meter 25 56,8%
Cara Pembuangan Air Limbah / Dapur / Mandi
1. Saluran tertutup 14 31,8%
2. Saluran terbuka 28 63,6%
3. Tanpa saluran 2 4,5%
Jumlah KK ........44................ 100%

Berdasarkan tabel di atas distribusi cara pembuangan sampah yang paling banyak di kumpul dan
diangkut petugas kebersihan berjumlah .... KK (... %), keberadaan penampungan sampah semntara
yang paling banyak menjawab ..... berjumlah .... KK (... %), Kondisi Tempat Penampungan
Sampah Sementara yang paling banyak menjawab terbuka berjumlah ... KK (... %), Jarak Tempat
Penampungan Sampah Sementara Dengan Rumah yang paling banyak menjawab ≥ 5 meter
berjumlah .... KK (... %), dan Cara Pembuangan Air Limbah / Dapur / Mandi yang paling banyak
menjawab Saluran terbuka dan Tanpa saluran berjumlah .... KK (... %).
5.3.2 Tabel distribusi Kepemilikan Jamban di Rumah, Jenis Jamban dan Tempat Aktivitas BAB Keluarga
di RT ... RW ... Kelurahan... Wilayah Kerja Puskesmas.............................. Tahun 2022
Karakteristik Jumlah Persentase
(%)

Kepemilikan jamban dirumah

1. Ada 31 70,4%
2. Tidak ada 13 29,5%
Jenis Jamban Yang Dimiliki
1. Leher angsa ........................ ........................
2. Plengsengan 21 47,7%
3. Cemplung 10 22,7%
Tempat Aktivitas BAB Anggota Keluarga
1. Jamban umum ........................ ........................
2. Jamban umum disungai 13 29,5%
3. Lain-lain (Pribadi) ........................ ........................
Kondisi Jamban Dari Keluarga Memiliki Jamban
1. Bersih 31 70,4%
2. Kotor ........................ ........................
Jumlah KK ........................ 100%

10
Berdasarkan tabel di atas kepemilikan jamban di rumah yang paling banyak berjumlah ... KK (... %),
jenis jamban yang dimiliki paling banyak Leher angsa berjumlah ... KK (... %), Tempat Aktivitas BAB
Anggota Keluarga Lain-lain (Pribadi) berjumlah ... KK ( ... %) dan Kondisi Jamban Dari Keluarga
Memiliki Jamban yang paling banyak Bersih berjumlah ... KK (... %).

1.4 PENGELOLAAN HEWAN TERNAK

1.4.1 Tabel distribusi Kepemilikan Hewan Ternak di Rumah, Letak Kandang dan Kondisi Kandang di
RT ... RW ... Kelurahan... Wilayah Kerja Puskesmas.............................. Tahun 2022
Karakteristik Jumlah Persentase
(%)

Kepemilikan Hewan Ternak di Rumah

1. Ya 1 2,2%
2. Tidak ada 43 97,7%
Letak Kandang
1. Dalam rumah 1 2,2%
2. Luar rumah ........................ ........................
Kondisi Kandang
1. Terawat 1 2,2%
2. Tidak Terawat ........................ ........................
Jumlah KK ........................ 100%

Berdasarkan tabel di atas distribusi Kepemilikan Hewan Ternak di RumahTidak ada berjumlah .... KK
(.... %). Letak Kandang Luar rumah berjumlah ... KK ( .... %), dan Kondisi KandangTerawat
berjumlah .... KK (.... %).
6. PENYAJIAN DATA PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
6.1 Tabel distribusi Kebiasaan Merokok, Mencuci Tangan, Mandi dan Menyikat Gigi Keluarga di RT ...
RW ... Kelurahan... Wilayah Kerja Puskesmas.............................. Tahun 2022
Karakteristik Jumlah Persentase
(%)

Kebiasaan Merokok
1. Ada 31 70,4%
2. Tidak ada 15 34,0%
Kebiasaan Mencuci Tangan Sebelum Makan
1. Ya 44 100%
2. Tidak ada ........................ ........................
Mencuci Tangan Dengan Sabun
1. Ya 44 100%
2. Tidak ada ........................ ………………
Kebiasaan Mandi
1. < 2 Kali ........................ ........................
2. ≥ 2 Kali 44 100%
Kebiasaan Menyikat Gigi
1. < 2 Kali ........................ ........................
2. ≥ 2 Kali 44 100%
Jumlah KK ........................ 100%

Berdasarkan tabel di atas Kebiasaan Merokok yang paling banyak menjawab .... berjumlah ... KK (...%),
kebiasaan Mencuci Tangan Sebelum Makan yang paling banyak menjawab ..... berjumlah ... KK (... %),
Mencuci Tangan Dengan Sabun yang paling banyak menjawab ..... berjumlah ... KK (... %), Kebiasaan
Mandi yang paling banyak menjawab ≥ 2 Kali berjumlah .... KK (... %), dan Kebiasaan Menyikat Gigi
yang paling banyak menjawab ≥ 2 Kali berjumlah ... KK (... %).

11
6.2 Tabel distribusi Kebiasaan Sarapan Pagi, Berolah Raga, Jenis Kegiatan Olah Raga dan Kebiasaan
Mengunjungi Tempat Rekreasi Keluarga di RT ... RW ... Kelurahan... Wilayah Kerja
Puskesmas.............................. Tahun 2022
Karakteristik Jumlh Persentase
(%)

Kebiasaan Sarapan Pagi

1. Ya 44 100%
2. Kadang-kadang ........................ ........................
3. Tidak ada ........................ ........................
Kebiasaan Berolah Raga
1. Ya ........................ ........................
2. Tidak ada 44 100%
Jenis Kegiatan Olah Raga yang dilakukan
Keluarga
1. Volly Ball ........................ ........................
2. Sepak Bola ........................ ........................
3. Senam ........................ ........................
4. Badminton ........................ ........................
5. Lari Pagi
........................ ........................
6. Lain-lain
........................ ........................
Kebiasaan Mengunjungi Tempat Rekreasi
1. Ya 7 15,9%
2. Tidak ada 37 84,0%
Cara pengolahan sayur sebelum di masak
a. Dipotong baru di cuci 39 88,6%
b. Dicuci baru di potong 5 11,3%
Cara keluarga menyajikan makanan
a. Tertutup 42 95,4%
b. Terbuka 2 4,5%
Kebiasaan keluarga menggantung pakaian?
a. Ada 44 100%
b. Tidak ada ........................ ........................
Jumlah KK 44 100%

Berdasarkan tabel di atas Kebiasaan Sarapan Pagi yang paling banyak menjawab .... berjumlah ... KK (...
%), Kebiasaan Berolah Raga yang paling banyak menjawab .... berjumlah ... KK (...%), Jenis Kegiatan
Olah Raga yang dilakukan Keluargayang paling banyak menjawab ..... berjumlah ... KK (... %),
Kebiasaan Mengunjungi Tempat Rekreasi yang paling banyak menjawab .... berjumlah ... KK (... %),
Cara pengolahan sayur sebelum di masak yang paling banyak menjawab ..... berjumlah ... KK (...%), Cara
keluarga menyajikan makanan yang paling banyak menjawab ..... berjumlah ... KK (... %), dan Kebiasaan
keluarga menggantung pakaian yang paling banyak menjawab ....... berjumlah ... KK (... %).

7. EPIDEMIOLOGI
7.1 Tabel distribusi Penyakit Yang Pernah Diderita Keluarga Dalam Tiga Bulan Terakhir, Anggota
Keluarga yang Meninggal, Jenis Kelamin Keluarga yang Meninggal, Tindakan yang dilakukan jika
ada keluarg sakit, Tempat Pelayanan Kesehatan yang diKunjungi jika Keluarga Sakit, Sumber
Pendanaan di RT ... RW ... Kelurahan... Wilayah Kerja Puskesmas.............................. Tahun 2022
Karakteristik Jumlah Persentase
(%)

Penyakit diderita dalam tiga bulan terakhir

1. Hipertensi 15 34,0%
2. Kronis/jantung 1 2,2%
3. Asma 8 18,1%
4. Stroke 1 2,2%
5. Asamurat 1 2,2%

12
 6. Maag 2 4,5%
7. Hepatitis B 1 2,2%

Anggota Keluarga yang Meninggal

1. Ada 1 2,2%
2. Tidak ada 43 97,7%
Jenis Kelamin Keluarga yang Meninggal
1. Laki-laki 1 2,2%
2. Perempuan 43 97,7%

Tindakan yang dilakukan jika ada keluarga yang

sakit
1. Berobat dengan mendatangi tempat pelayanan 40 90,9%
kesehatan
2. Mengobati sendiri dengan membeli obat di 4 9,0%
apotik / toko obat
3. Membiarkan sembuh sendiri ........................ ........................
Tempat Pelayanan Kesehatan Yang Sering
Dikunjungi Jika Ada Keluarga Yang Sakit
1. Rumah Sakit ........................ ........................
2. Pusksmas 44 100%
3. Posyandu ........................ ........................
4. Pustu ........................ ........................
5. Lain-lain ........................ ........................
Sumber Pendanaan Kesehatan Keluarga
1. ASKES/ASTEK ........................ ........................
2. Dana sehat ........................ ........................
3. Jamkesmas 41 93,1%
4. Umum 3 6,8%
5. Lain-lain ........................ ........................
Jumlah KK 44 100%

Berdasarkan tabel di atas distribusi Penyakit diderita dalam tiga bulan terakhir ..... berjumlah ... orang
(... %), Anggota Keluarga yang Meninggal yang paling banyak menjawab ....... berjumlah .... KK (...
%), Jenis Kelamin Keluarga yang Meninggal yang paling banyak ....... berjumlah .... orang (... %),
Tindakan yang dilakukan jika ada keluarga yang sakit yang paling banyak menjawab ...... berjumlah ...
KK (... %), Tempat Pelayanan Kesehatan Yang Sering Dikunjungi Jika Ada Keluarga Yang Sakit
yang paling banyak menjawab ....... berjumlah ... KK (...%), dan Sumber Pendanaan Kesehatan
Keluarga yang paling banyak menjawab ......... berjumlah ... KK (... %).

8. GIZI KELUARGA
8.1 Tabel distribusi Lansia Berdasarkan Jenis Makanan Pokok, Kebiasaan Makan, Kualitas Makan, Pola
Minum, dan Banyaknya Jenis Lauk Pauk yang dikonsumsi Keluarga di RT ... RW ... Kelurahan...
Wilayah Kerja Puskesmas.............................. Tahun 2022
Karakteristik Jumlah Persentase
(%)

Jenis Makanan Pokok

1. Beras 44 100%
2. Umbi-umbian ........................ ........................
3. Lain-lain ........................ ........................
Kebiasaan Makan
1. < 3 Kali ........................ ........................
2. 3 Kali 44 100%
3. ≥ 3 Kali ........................ ........................

13
 Kualitas Makan Keluarga
1. Baik 44 100%
2. Kurang ........................ ........................
Pola Minum Keluarga
1. Cukup 44 100%
2. Kurang ........................ ........................
Banyaknya Jenis Lauk Pauk
1. Satu Macam ........................ ........................
2. Dua Macam 16 36,3%
3. Tiga Macam 28 63,3%
Jumlah KK 44 100%

Berdasarkan tabel di atas distribusi Jenis Makanan Pokok yang paling banyak menjawab .....
berjumlah ... KK (...%), Kebiasaan Makan yang paling banyak menjawab .... berjumlah ... KK (...%),
Kualitas Makan Keluarga yang paling banyak .... berjumlah .... KK (.... %), pola minum keluarga yang
paling banyak .... berjumlah .... KK (....%). Dan banyaknya jenis lauk pauk yang paling banyak
menjawab satu macam berjumlah .... KK (.... %).

8.2 Tabel distribusi Kebiasaan Makan Buah-buahan, Penggunaan Garam Yodium dan Ada Tidaknya
Pantangan Makan Keluarga di RT ... RW ... Kelurahan... Wilayah Kerja
Puskesmas.............................. Tahun 2022
Karakteristik Jumlah Persentase
(%)

Kebiasaan Makan Buah-buahan dalam Sehari

1. Hampir tiap hari/ sering 1 2.2%
2. Kadang-kadang 41 93,1%
3. Tidak pernah 2 4,5%
Penggunaan Garam Yodium
1. Ya 44 100%
2. Tidak ........................ ........................
Pantang Makan
1. Ada 2 4,5%
2. Tidak ada 42 95,4%
Jumlah KK 44 100%

Berdasarkan tabel di atas distribusi Kebiasaan Makan Buah-buahan dalam Sehari yang paling
banyak menjawab ..... berjumlah ... KK (...%), Penggunaan Garam Yodium yang paling banyak
menjawab ... berjulah ... KK (...%), pantangan makanan yang paling banya menjawab ....
berjumlah ... KK (...%).

9. KEGIATAN DI MASYARAKAT
9.1 Tabel Disribusi Kegiatan Keluarga di Masyarakat dan Kegiatan Keagamaandi RT ... RW ...
Kelurahan... Wilayah Kerja Puskesmas.............................. Tahun 2022
Karakteristik Jumlah Persentase
(%)

Kegiatan Keluarga di Masyarakat

1. PKK 2 ........................
2. Arisan 35 ........................
3. Pengajian/Kebaktian 24 ........................
4. Lain-lain 1 ........................
Mengikuti Kegiatan Keagamaan
1. Aktif 8 ........................
2. Tidak aktif ........................
Jumlah KK 44 100%

14
 Berdasarkan tabel di atas distribusi Kegiatan Keluarga di Masyarakat yang paling banyak menjawab
kegiatan ....... berjumlah ....KK (...%), dan mengikuti kegiatan keagamaan yang paling banyak
menjawab ....... berjumlah ... KK (...%)

9.2 Tabel distribusi Sumber Penyuluhan Kesehatan Selain dari Petugas Kesehatan, dan Tempat
Penyuluhan Kesehatan di RT ... RW ... Kelurahan... Wilayah Kerja Puskesmas..............................
Tahun 2022

Karakteristik Jumlah Persentase

(%)

Sumber Penyuluhan Kesehatan Selain Petugas

Kesehatan .
1. Koran/ Majalah ........................ ........................
2. Radio/TV/Film ........................
3. Kader ........................
4. Tokoh Masyarakat ........................
5. Lain-lain ........................ ........................
Tempat Penyuluhan Kesehatan
1. Rumah ........................ ........................
2. Tempat Umum ........................
3. Kantor Desa/lurah ........................ ........................
4. Posyandu ........................ ........................
Jumlah KK ........................ 100%

Berdasarkan tabel di atas distribusi Sumber Penyuluhan Kesehatan Selain Petugas Kesehatan
yang paling banyak menjawab ..... berjumlah .... KK (....%) , dan Tempat Penyuluhan Kesehatan
yang paling banyak menjawab di posyandu berjumlah .... KK (...%)

9.3 Tabel distribusi Pemahaman Keluarga Terhadap Penyuluhan Keshatan dan Pandangan Keluarga
Terhdap Penyuluhan Kesehatan di RT ... RW ... Kelurahan... Wilayah Kerja
Puskesmas.............................. Tahun 2022
Karakteristik Jumlah Persentase
(%)

Sumber Penyuluhan Kesehatan Selain Petugas

Kesehatan .
1. Koran/ Majalah ........................ ........................
2. Radio/TV/Film 2 ........................
3. Kader 5 ........................
4. Tokoh Masyarakat 1 ........................
5. Lain-lain ........................ ........................
Tempat Penyuluhan Kesehatan .
1. Rumah ........................ ........................
2. Tempat Umum 8 ........................
3. Kantor Desa/lurah ........................ ........................
4. Posyandu ........................ ........................
........................ ........................
Jumlah KK ........................ 100%

Berdasarkan tabel di atas distribusi Sumber Penyuluhan Kesehatan Selain Petugas Kesehatan
yang paling banyak menjawab ....... berjumlah ... KK (...%) , dan Tempat Penyuluhan Kesehatan
yang paling banyak menjawab di ..... berjumlah KK (...%)

9.4 Tabel distribusi Pemahaman Keluarga Terhadap Penyuluhan Kesehatan dan Pandangan Keluarga
Terhdap Penyuluhan Kesehatan di RT ... RW ... Kelurahan... Wilayah Kerja
Puskesmas.............................. Tahun 2022
Karakteristik Jumlah Persentase

15
 (%)

Pemahaman Keluarga Terhadap Penyuluhan

Kesehatan
1. Mudah dipahami 8 ........................
2. Cukup dipahami ........................ ........................
3. Sulit dipahami ........................ ........................
Pandangan Keluarga Terhadap Pelayanan .
Kesehatan yang Pernah Diberikan 8 ........................
1. Sebagai Tempat meminta bantuan dalam
memecahkan masalah-masalah kesehatan
keluarga
2. Sebagai institusi yang bertanggung jawab atas ........................ ........................
kesehatan keluarga dan masyarakat ........................ ........................
3. Sebagai patner dalam upaya menyehatkan
keluarga
........................ ........................
4. Lain-lain
Jumlah KK ........................ 100%

Berdasarkan tabel di atas Pemahaman Keluarga Terhadap Penyuluhan Kesehatan yang paling
banyak menjawab ........ berjumlah ... KK (...%), dan Pandangan Keluarga Terhadap Pelayanan
Kesehatan yang Pernah Diberikan yang paling banyak menjawab ........... berjumlah ... KK (...%).

PENYAJIAN DATA KESEHATAN IBU DAN ANAK

10.1 PUS
10.1 Tabel Distribusi Umur Wanita Usia Subur (WUS) Berdasarkan PUS Dan Akseptor KB di
RT ………….
No Karakteristik Umur Jumlah Persentase
(tahun)
(%)
(20-45)
1 Wanita Usia Subur (WUS) 1 1
Ya
Tidak

2 Pasangan Usia Subur (PUS) 5 5

Ya
Tidak
3 PUS termasuk Akseptor KB 5 5
Ya
Tidak

16
 4 Yang Ikut KB 5 5
Bapak
Ibu
5 Alasan tidak ber KB 3 3
Ragu-ragu
Tidak dijinkan
Ingin punya anak
Lain-lain
Jumlah WUS 1 18 100 %

Berdasarkan tabel di atasmenunjukan Distribusi Umur Wanita Usia Subur (WUS) berjumlah
……orang (…),yang termasuk pasangan usia subur (PUS) ……. orang (……….) dan yang
tidak berjumlah …….(…..) orang, PUS termasuk akseptor KB berjumlah …………
orang(………..)dan yang tidak berjumlah ……….. orang(……….)yang ikut KB Ibu berjumlah
…………. orang(………..), alasan tidak ber KB yang terbanyak adalah termasuk dalam lain-
lain berjumlah ………..orang (………) dan yang paling sedikit tidak diijinkan berjumlah ……
orang (……..%)

10.2Tabel Distribusi Akseptor KB Berdasarkan Jenis Alat KB, lama penggunaan dan
keluhandi RT ………..
No Jenis Alat KB Akseptor KB Jumla Persent
h ase
Pria Wanit
(%)
a
1 Alat KB Pria
a. Kondom
b. MOP
c. Lain-lain
2 Alat KB Wanita
a. IUD
b. PIL
c. Suntik 5 5
d. Susuk
e. MOW
f. Tradisional
g. Lain-lain
3 Lama penggunaan KB
pria
a. Lama penggunaan
kondom
b. Lama
penggunaanMOP
c. Lain........

17
 4 Lama penggunaan KB
wanita
a. Lama penggunaan
IUD
b. Lama penggunaan
PIL
c. Lama penggunaan
suntik
d. Lama penggunaan
susuk
e. Lama penggunaan
MOW
f. Lama penggunaan
tradisional
g. Lain.....
Keluhan penggunaan
KB
a. Ya
b. Tidak
Keluhanya......................
.......................................
...........................
Jumlah Akseptor 5 100%
Berdasarkan tabel di atas alat KB wanita yang terbanyak adalah ………….
10.2IBU HAMIL
10.2.1 Tabel Distribusi Umur Kehamilan Ibu Berdasarkan Kelompok Umur, Tinggi Badan,
Status Gizi dan LILA (Lingkar Lengan Atas) di......
Kelurahan .......................................Tahun 2018
No Karakteristik Jumlah Persentase
(%)
1 Kelompok Umur
(Tahun) ........................ ........................
a. < 20 Tahun ........................ ........................
b. 20-24 Tahun ....................... .......................
c. 25-29 Tahun ....................... .......................
d. 30-34 Tahun ...................... ......................
e. ≥ 35 Tahun
2 Tinggi Badan
(Cm) ........................ ........................
a. < 145, 0 ........................ ........................
b. ≥ 145, 0
3 Status Gizi
a. Lebih ........................ ........................
b. Cukup ........................ ........................
c. Kurang ........................ ........................
4 LILA (Cm)
a. ≤ 23,5 ........................ ........................
b. >23,5 ........................ ........................
Jumlah KK ........................ ........................

18
Berdasarkan tabel di
atas ....................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
.................................

10.2.2 Tabel Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Kelompok Umur dan Urutan Kehamilan
di...... Kelurahan .......................................Tahun 2018
No Karakteristik Urutan Kehamilan Jumlah Persentas
e
Trimeste Trimester II Trimester
(%)
rI III
1 Kelompok
Umur (Tahun)
a. < 20 ............... .................... ................. ............ ...............
b. 20-24 ... .... .... ... ...
c. 25-29 ............... .................... ................. ............ ...............
d. 30-34 ... .... .... ... ...
e. ≥ 35 ............... .................... ................. ............ ...............
... .. .... ... ...
............... .................... ................. ............ ...............
... ... .... ... ...
............... .................... ................. ............ ...............
... .. ... ... ...
Jumlah Bumil ............... .................... ................. ............ ...............
... .... .... .... ...
Berdasarkan tabel di atas
...........................................................................................................................................

10.2.3 Tabel Distribusi Ibu Hamil Berdasarkan Kelompok Umur dan Urutan Kehamilan
di...... Kelurahan .......................................Tahun 2018
No Karakteristik Urutan Kehamilan Jumlah Persentas
e
Hamil Hamil Hamil
(%)
anak ke- anak ke 2 anak ke ≥4
1 atau 3
1 Kelompok
Umur
(Tahun) ............... ................. ................. ............ ...............
a. < 20 ... .... .... ... ...
b. 20-24 ............... ................. ................. ............ ...............
c. 25-29 ... .... .... ... ...
d. 30-34 ............... ................. ................. ............ ...............
e. ≥ 35 ... .... .... ... ...
............... ................. ................. ............ ...............
... .... .... ... ...
............... ................. ................. ............ ...............
... .... .... ... ...
Jumlah ............... ................. ................ ............ ...............
Bumil . .. ... ...
Berdasarkan tabel di
atas ....................................................................................................................................................

19
...........................................................................................................................................................
.................................
10.2.4Tabel Distribusi Umur Kehamilan Ibu Berdasarkan Kepemilikan Buku KIA, Membaca
Buku KIA, Frekwensi Pemeriksaan Kehamilan, Tempat dan Tenaga yang Melakukan
Pemeriksaan Kehamilan di...... Kelurahan .......................................Tahun 2018
No Karakteristik Umur Kehamilan Jumlah Persentas
e
TM I TM II TM III
(%)
1 Kepemilikan Buku
KIA
a. Ya ........... .......... ............
b. Tidak . .. ............
........... ..........
. ..
2 Membaca Buku
KIA ........... .......... ............
a. Pernah . .. ............
b. Tidak Pernah ........... ..........
. ..
3 Frekwensi
Pemeriksaan
Kehamilan
a. < 4 Kali ........... .......... ............
b. ≥ 4 Kali . .. ............
........... ..........
. ..
4 Tempat
Pemeriksaan
Kehamilan ........... .......... ............
a. Rumah Sakit . .. ............
b. Praktek Swasta ........... .......... ............
c. Puskesmas . .. ............
d. Polindes ........... .......... ............
e. Pustu . .. ............
f. Posyandu ........... .......... ............
g. Lain-lain . ..
........... ..........
. ..
........... ..........
. ..
........... ..........
. ..

5 Tenaga Yang
Memeriksakan
Kehamilan
a. Dokter ........... .......... ............
b. Bidan . .. ............
c. Perawat ........... .......... ............
d. Dukun bayi . .. ............
e. Lain-lain ........... .......... ............

20
 . ..
........... ..........
. ..
........... ..........
. ..
Jumlah Bumil
Berdasarkan tabel di
atas ...............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
......................................

10.2.5Tabel Distribusi Umur Kehamilan Ibu Berdasarkan Pemberian Tablet Fe, Tempat dan
Tenaga yang Memberikan Tablet Fe serta Manfaat Tablet Fe di......
Kelurahan ....................Tahun 2018
No Karakteristik Umur Kehamilan Jumlah Persentase
(%)
TM I TM II TM
III
1 Mendapatkan Tablet
Fe .......... .......... .......... ............ ................
a. Pernah .. .. .. ... ................
b. Tidak Pernah .......... .......... .......... ............
.. .. .. ...
2 Tempat mendapat
tablet fe
a. Rumah Sakit .......... .......... .......... ............ ...............
b. Praktek Swasta .. .. .. ... ...............
c. Puskesmas .......... .......... .......... ............ ...............
d. Polindes .. .. .. ... ...............
e. Pustu .......... .......... .......... ............ ...............
f. Posyandu .. .. .. ... ................
g. Lain-lain .......... .......... .......... ............
.. .. .. ...
.......... .......... .......... ............
.. .. .. ...
.......... .......... .......... ............
.. .. .. ...
3 Tenaga Yang
Memberikan Tablet
Fe .......... .......... .......... ............ ...............
a. Dokter .. .. .. ... ...............
b. Bidan .......... .......... .......... ............ ...............
c. Perawat .. .. .. ... ...............
d. Dukun bayi .......... .......... .......... ............ ................
e. Lain-lain .. .. .. ...
.......... .......... .......... ............
.. .. .. ...
.......... .......... .......... ............
.. .. .. ...
5 Manfaat Tablet Fe
a. Ya .......... .......... .......... ............

21
 b. Tidak .. .. .. ... .................
.......... .......... .......... ............ .................
.. .. .. ...

Jumlah Bumil .......... .......... .......... ............ .................

.. .. .. ...
Berdasarkan tabel di
atas ...............................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.................................

10.2.6Tabel Distribusi Umur Kehamilan Ibu Berdasarkan Mendapatkan Imunisasi TT, Tempat
dan Tenaga yang Mendapat Imunisasi TT di...... Kelurahan .......................................Tahun
No Karakteristik Umur Kehamilan Jumla Persentase
h (%)
TM I TM II TM
III
1 Mendapatkan Imunisasi
TT .......... .......... .......... .......... ................
a. Pernah .. .. .. .. ................
b. Tidak Pernah .......... .......... .......... ..........
.. .. .. ..
2 Berapa kali
a. 1 kali …….. …….. …….. …….. ...............
b. 2 kali .. .. .. .. ...............
c. > 2 kali …….. …….. …….. …….. ...............
.. .. .. ..
…….. …….. …….. ……..
.. .. .. ..
3 Tempat mendapat
Imunisasi TT .......... .......... .......... .......... ...............
a. Rumah Sakit .. .. .. .. ...............
b. Praktek Swasta .......... .......... .......... .......... ...............
c. Puskesmas .. .. .. .. ...............
d. Polindes .......... .......... .......... .......... ...............
e. Pustu .. .. .. .. ................
f. Posyandu .......... .......... .......... .......... ...............
g. Lain-lain .. .. .. ..
.......... .......... .......... ..........
.. .. .. ..
.......... .......... .......... ..........
.. .. .. ..
.......... .......... .......... ..........
.. .. .. ..
4 Tenaga Yang
Memberikan Imunisasi
TT .......... .......... .......... .......... ...............
a. Dokter .. .. .. .. ...............
b. Bidan .......... .......... .......... .......... ...............
c. Perawat .. .. .. .. ...............
d. Lain-lain .......... .......... .......... ..........

22
 .. .. .. ..
.......... .......... .......... ..........
.. .. .. ..
Jumlah Bumil .......... .......... .......... .......... .................
.. .. .. ..
Berdasarkan tabel di
atas ....................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
.................................

10.2.7TabelDistribusi Umur Kehamilan Ibu Berdasarkan Keluhan Kehamilan, Jenis Keluhan,

Pantangan Makan dan Rencana Penolong Persalinan di......
Kelurahan .......................................Tahun 2018
No Karakteristik Umur Kehamilan Jumlah Persent
ase
TM I TM II TM
(%)
III
1 Keluhan Kehamilan
a. Ada ........... ........... .......... ............ ............
b. Tidak ada . . .. ... ....
........... ........... .......... ............ ............
. . .. ... ....
2 Jenis Keluhan Ibu
(Jika ada keluhan ........... ........... .......... ............ ............
dalam kehamilan) . . .. ... ...
.................................. ........... ........... .......... ............ ............
........ . . .. ... ...
.................................. ........... ........... .......... ............ ............
........ . . .. ... ...
.................................. ........... ........... .......... ............ ............
........ . . .. ... ...
.................................. ........... ........... .......... ............ ............
........ . . .. ... ...
.................................. ........... ........... .......... ............ ............
........ . . .. .... ....
.................................. ........... ........... .......... ............ ............
....... . . .. ... ...

3 Pantangan Makanan
a. Ada ........... ........... .......... ............ ............
b. Tidak ada . . .. ... ...
........... ........... .......... ............ ............
. . .. ... ...
4 Rencana Melahirkan
a. Dokter ........... ........... .......... ............ ............
b. Bidan . . .. ... ...
c. Perawat ........... ........... .......... ............ ............
d. Dukun bayi . . .. ... ...
........... ........... .......... ............ ............
. . .. ... ...

23
 ........... ........... .......... ............ ............
. . .. ... ...
Jumlah Bumil ........... ........... .......... ............ ............
. . .. ... .....
Berdasarkan tabel di
atas ...............................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.................................

10.3 IBU NIFAS

10.3.1 Tabel Distribusi Umur Ibu Nifas Berdasarkan Tempat Persalinan dan Tenaga Penolong
Persalinandi...... Kelurahan .......................................Tahun 2018
No Karakteristik Umur (Tahun) Jlh Persent
ase
< 20- 25- 30- ≥ 35
(%)
20 24 29 34
1 Tempat
Persalinan ..... ........
a. Rumah .. ..
Sakit ..... ........
b. Praktek .. ..
Swasta ..... ........
c. Puskesmas .. ..
d. Polindes ..... ........
e. Pustu .. ..
f. Rumah
..... ........

2 Tenaga
Penolong
Persalinan ..... ........
a. Dokter .. ..
b. Bidan ..... ........
c. Perawat .. ..
d. Dukun bayi ..... ........

Jumlah Bufas ..... ........ 100%

.. ..

Berdasarkan tabel di atas Distribusi Umur Ibu Nifas berjumlah ……………..

10.3.2Tabel Distribusi Umur Ibu Nifas Berdasarkan Ada Tidaknya Kesulitan Persalinan,
Kelahiran Bayi Cukup Bulan, Pemberian Kapsul Vitamin A, Manfaat Kapsul
Vitamin A, Penimbangan danPengukuran Berat Badan Bayi di......
Kelurahan .................................... Tahun
No Karakteristik Umur (Tahun) Jlh Persent
ase
< 20- 25- 30- ≥
(%)
20 24 29 34 35
1 Kesulitan
...... ........

24
 Persalinan .. ..
a. Ada ..... ........
b. Tidak ada
2 Kesulitannya … ……
…
3 Kelahiran bayi
a. Cukup Bulan ...... ........
b. Prematur .. ..

4 Pemberian
Kapsul Vitamin
A ...... ........
a. Ya ...... .......
b. Tidak ...... ........
5 Manfaat Kapsul
Vitamin A
a. Ya ...... ........
b. Tidak .. ..

6 Bayi lahir
ditimbang dan
diukur ...... ........
a. Ya .. ..
b. Tidak ...... ........
7 Berat badan
waktu lahir ...... ........
a. BBLR .. ..
b. Tidak BBLR ...... ........
8 Jumlah Bufas ...... ........ 100%

Berdasarkan tabel di atas Distribusi Umur Ibu Nifas ………………..

10.3.3 Tabel Distribusi Umur Ibu Nifas Berdasarkan Ada Tidaknya Kesulitan Persalinan,
Kelahiran Bayi Cukup Bulan, Pemberian Kapsul Vitamin A, Manfaat Kapsul
Vitamin A, Penimbangan dan Pengukuran Berat Badan Bayi di RT ………..
N Karakteristik Umur (Tahun) Jlh Persent
o ase
< 20- 25- 30- ≥
(%)
20 24 29 34 35
1 Informasi Perawatan
pada Masa Nifas
a. Ya
b. Tidak
2 Informasi yang
didapat
a. Kebersihan diri
b. Perawatan alat
kelamin
c. Perawatan tali

25
 pusat
d. Perawatan
payudara
e. Cara memandikan
bayi
Jumlah Bufas 100%
Berdasarkan tabel di atas Distribusi Umur Ibu Nifas Berdasarkan Ada ……..

10.4 IBU MENYUSUI

10.4.1 Tabel Distribusi Umur Ibu Menyusui Berdasarkan Mendapatkan Informasi
tentang Cara Pemberian ASI, Jenis Informasi yang Didapatkan dan Pernah
Memberikan Kolostrom / Susu Pertama kali keluar pada bayi di RT ………….
N Karakteristik Umur (Tahun) Jlh Persent
o ase
< 20- 25- 30- ≥
(%)
20 24 29 34 35
1 Informasi
Tentang Cara
Pemberian ASI
a. Ya
b. Tidak
2 Informasi yang
didapat
a. Perawatan
Payudara
b. Manfaat ASI
c. Teknik
Menyusui
3 Pernah
memberikan
kolostrum saat
pertama kali
keluar pada bayi
segera
melahirkan
a. Ya
b. Tidak
4 Sampai usia
berapa anak
diberika ASI
ekslusif
a. 1 bulan
b. 2 bulan
c. 3 bulan
d. 4 bulan
e. 5 bulan
f. 6 bulan
Jumlah Ibu 100%
Menyusui
Berdasarkan tabel di atas Distribusi Umur Ibu Menyusui …………….

26
 10.5 BAYI (< 1 TAHUN )
10.5.1Tabel Distribusi Umur Bayi Berdasarkan Pemberian Vitamin A, Pengetahuan
Tentang Manfaat Kapsul Vitamin A, Pemberian ASI Sejak Bayi Lahir, Pemberian
MP-ASI dan Umur Pemberian MP-ASI di RT ………….
N Karakteristik Umur (Bulan) Jumla Persent
o h ase
0-3 4-5 6-7 8-9 10-
(%)
11
1 Pemberian Vitamin
A
a. Ya
b. Tidak ada
2 Manfaat Vitamin
A untuk Bayi
a. Tahu
b. Tidak Tahu
3 Pemberian ASI
Sejak Bayi Lahir
a. Ya
b. Tidak
4 Lama Menyusui
Bayi
a. < 6 Bulan
b. ≥ 6 Bulan
5 Pemberian MP-
ASI
a. Ya
b. Tidak
6 Umur Pemberian
MP-ASI
a. < 4 Bulan
b. 4-6 Bulan
c. > 6 Bulan
Jumlah Bayi 100%

Berdasarkan tabel di atas Distribusi Umur Bayi Berdasarkan Pemberian Vitamin

A…………….

10.5.2 Tabel Distribusi Umur Bayi Berdasarkan Pemberian Vitamin A, Pengetahuan

TentangManfaat Kapsul Vitamin A, Pemberian ASI Sejak Bayi Lahir, Pemberian
MP-ASI dan Umur Pemberian MP-ASI diRT ……………..
No Karakteristik Umur (Bulan) Jlh Persent
ase
0-3 4-5 6-7 8-9 10-
(%)
11
1 Pemberian
Imunisasi
a. Pernah
b. Tidak pernah
2 Imunisasi yang
pernah didapat
a. Lengkap

27
 b. Tidak
Lengkap
3 Tempat Imunisasi
Bayi
a. Rumah Sakit
b. Puskesmas
c. Polindes
d. Pustu
e. Posyandu
f. Lainnya
Jumlah Bayi 100%
Berdasarkan tabel di atas Distribusi Umur Bayi …………
10.5.3 Tabel Distribusi Umur Bayi Berdasarkan Penimbangan Bayi, Tempat
Penimbangan Bayi dan Status Gizi di RT ………….
No Karakteristik Umur (Bulan) Jlh Persent
ase
0-3 4-5 6-7 8-9 10-
(%)
11
1 Penimbangan Bayi
a. Pernah
b. Tidak pernah
2 Tempat
Penimbangan Bayi
a. Rumah Sakit
b. Puskesmas
c. Polindes
d. Pustu
e. Posyandu
f. Lainnya
3 Status Gizi
a. Lebih
b. Baik
c. Kurang
d. Buruk
Jumlah Bayi 100%
Berdasarkan tabel di atasDistribusi Umur Bayi …………..

10.5.4Tabel Distribusi Umur Bayi Berdasarkan Tempat Pelayanan Kesehatan Jika Bayi
Sakit, dan Tenaga yang Memberikan Pelayanan Kesehatan di RT …………….
No Karakteristik Umur (Bulan) Jlh Persent
ase
0-3 4-5 6-7 8-9 10-
(%)
11
1 Tempat Pelayanan
Jika Bayi Sakit
a. Rumah Sakit
b. Puskesmas
c. Polindes
d. Pustu
e. Posyandu
f. Lainnya
2 Tenaga yang
Memberikan

28
 Pelayanan
Kesehatan
a. Dokter
b. Bidan
c. Perawat
d. Dukun Bayi
e. Lain-lain
Jumlah Bayi 100%
Berdasarkan tabel di atas Distribusi Umur Bayi ………..

10.6 BALITA (12-59 BULAN)

10.6.1Tabel Distribusi Umur Balita Berdasarkan Kepemilikan Buku KIA/KMS,
Penimbangan yang Dilakukan, Tempat dan Frekwensi Penimbangan serta
Status Gizidi RT …………….
No Karakteristik Umur Jumla Persentas
(Bulan) h e
(%)
12- 36-
35 59
1 Kepemilikan Buku
KIA/KMS
a. Ya
b. Tidak
2 Melakukan Penimbangan
a. Ya
b. Tidak
3 Tempat Balita ditimbang
a. Rumah Sakit
b. Puskesmas
c. Polindes
d. Pustu
e. Posyandu
4 Frekwensi Penimbangan
a. 12... Kali
b. 3-5.. Kali
c. 2... Kali
5 Status Gizi
a. Lebih
b. Baik
c. Kurang
d. Buruk
Jumlah Balita 100%
Berdasarkan tabel di atasDistribusi Umur Balita ……

Tabel Distribusi Umur Balita Berdasarkan Mendapat kapsul Vitamin A, Manfaat

Vitamin A, Pernah Tidaknya Imunisasi dan Lengkap Tidaknya Imunisasi di RT
02/ RW 02 Kelurahan Pahandut Seberang Tahun 2018
No Karakteristik Umur Jumlah Persent
(Bulan) ase
(%)
12- 36-
35 60

29
 1 Mendapat Kapsul Vitamin A
a. Ya
b. Tidak
2 Manfaat Kapsul Vitamin A
a. Ya
b. Tidak
3 Pernah Diimunisasi
a. Ya
b. Tidak
4 Lengkap Imunisasi dari yang
Pernah diimunisasi
a. Lengkap
b. Tidak Lengkap
Jumlah Balita 100%
Berdasarkan tabel Distribusi Umur Balita Berdasarkan. ………….
10.7 ANAK PRA SEKOLAH DAN USIA SEKOLAH (5-12 Tahun)
10.7.1Tabel Distribusi Umur Anak Berdasarkan Frekwensi Anak Mandi, Menggosok
Gigi, Mencuci Rambut dan Ganti Baju di RT ……….
No Karakteristik Umur (Tahun) Jumlah Persentase
(%)
5-8 9-12
1 Frekwensi Anak
Mandi
a. ≤ 2 Kali/hari
b. > 2 Kali/hari
2 Frekwensi Anak
Menggosok Gigi
a. ≤ 2 Kali/hari
b. > 2 Kali/hari
3 Frekwensi Mencuci
Rambut
a. ≤ 2 Kali/minggu
b. > 2 Kali/minggu
4 Frekwensi Ganti Baju
a. < 3 Kali/hari
b. ≥ 3 Kali/hari
Jumlah Anak 100%
Berdasarkan tabel di atas Distribusi Umur Anak Berdasarkan……………..

10.7.2 Tabel Distribusi Umur Anak Prasekolah dan Usia Sekolah Berdasarkan BAK
dalam sehari, Kondisi Gigi Anak Saat Ini, Mencuci Tangan Sebelum dan
Sesudah Makan dan Mencuci Tangan Menggunakan Sabun di RT ………………
No Karakteristik Umur Juml Persentas
(Tahun) ah e
(%)
5-8 9-12
1 BAK dalam Sehari
a. Selalu di kamar mandi 3 6 9
b. Disembarang tempat
c. Lain-lain
2 Kondisi Gigi Anak Saat ini
a. Bersih dan sehat

30
 b. Berlubang dan hitam
c. Bengkak dan berdarah
3 Mencuci tangan sebelum dan
sesudah Makan
a. Pernah
b. Tidak Pernah
4 Mencuci tangan menggunakan
sabun
a. Ya
b. Tidak
5 Bermain menggunakan alas
kaki
a. Ya
b. Tidak
6 Kondisi anak saat 3 bulan
terakhir
a. Sehat
b. Sakit
Jumlah Anak 100%
Berdasarkan tabel di atas Distribusi Umur ……….

10.8 REMAJA (13-20 TAHUN)

10.8.1 Tabel distribusi Remaja Berdasarkan Kegiatan yang Aktif Diikuti,
Kebiasaan Merokok, Minum Alkohol, Narkoba di RT …………
Karakteristik Umur (Tahun) Jumlah Persentase
(%)
13- 15- 17- 19-
14 16 18 20
Mengikuti 1 3 1 5
Kegiatan di Luar
Sekolah
1. Aktif
2. Tidak Aktif
Kebiasaan
Merokok
1. Ya
2. Tidak
Kebiasaan Minum
Alkohol
2. Ya
3. Tidak
Menggunakan
Narkoba
1. Ya
2. Tidak
Jumlah Remaja 5 100%
Berdasarkan tabel di atas Remaja Berdasarkan ……………

10.9 DEWASA
10.9.1 Tabel distribusi Remaja Berdasarkan Kegiatan yang diikuti, kondisi daat ini di
RT ……..
Karakteristik Pria Wanita Jumlah Persentase

31
 (%)
Kegiatan yang dilakukan
setelah lulus sekolah?
10 10
a. bekerja.
b. Tidakbekerja
c. .............................
Kondisi saat ini?
a. Sehat
b. Sakit
Bila sakit, apa yang
dikeluhkan/diagnosa
medisnya?
a. ..................................
b. ...............................
c. ................................
Jumlah Remaja 100%

Berdasarkan tabel di atas Kegiatan …………….

10.10 LANSIA (≥ 60 TAHUN)

10.10.1 Tabel distribusi Lansia Berdasarkan Penyakit yang Diderita, Jenis Penyakit dan
Penanganan Penyakit di RT ………………
Karakteristik Jumlah Persentas
e
(%)
Penyakit yang diderita
1. Ada
2. Tidak Ada
Jenis Penyakit
1. Hipertensi 2
2. Stroke
3. Maag 1
4. Hepatitis 1
5. ...................................
Penggunaan Waktu Senggang Lansia di
Rumah
1. Berkebun
2. Rekreasi
3. Senam
4. Lain-lain 2
Penanganan Penyakit
11 Sarana Medis
12 Non Medis
13 Diobati sendiri
Jumlah Lansia 6 100%
Berdasarkan tabel di atas diketahui Lansia …………….

32
10.10.2 Tabel distribusi Lansia Berdasarkan Keberadaan Posyandu Lansia dan
Pemanfaatan Posyandu Lansia di RT ………….
Karakteristik Jumlah Persentase(%)

Keberadaan Posyandu Lansia di

Sekitar Tempat Tinggal
1. Ada
2. Tidak Ada
Pemanfaatan Posyandu Lansia
1. Rutin dikunjungi
2. Kadang-kadang
3. Tidak pernah
Jumlah Lansia
Berdasarkan tabel di atas distribusi Lansia Berdasarkan ………………

33
 2. Analisa Data

Data Fokus Kemungkinan Penyebab Masalah

1.

2.

3.

4.

5.

34
3. Penapisan Masalah

Masalah Kriteria Total Keterangan

Skor
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Kriteria:
1=Kesesuaian dengan peran
perawat/bidan kesehatan
masyarakat
2= Kemungkinan untuk terjadi
3= Besarnya resiko yang ditimbulkan
4= Kemungkinan untuk dilakukan
penkes
5= Minat masyarakat
6= Kesesuaian dengan program
pemerintah
7= Kemungkinan untuk diatasi
8= Ketersediaan sumber daya
tempat
9= Ketersediaan sumber daya dana
10= Ketersediaan sumber daya
waktu
11= Ketersediaan sumber daya
fasilitas

35
 12=Ketersediaan sumber daya
manusia

Skor untuk masing-masing kriteria :

1 : Sangat rendah
2 : Rendah
3 : Cukup
4 : Tinggi
5 : Sangat Tinggi

36
4. Prioritas Masalah

NO MASALAH SKOR
1.

2.

3.

4.

5.

37
5. Analisa AkarMasalah

38
6. Perencanaan
RT : .... RW : .... Kelurahan : ...... Kecamatan : .........
No Masalah Sasaran Tujuan Strategi Rencana Kegiatan Hari/Tgl Tempat Implementasi Evaluasi
Kriteria Standar
1.

2.

39
 7. Pelaksanaan

No Masalah Kegiatan Tempat Hari/Tgl Jam Jumlah Peserta

40
1.

2.

3.

41
42