LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. “S” DENGAN PENYAKIT DYSPEPSIA DiRUANG

INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD PALABUHANRATU

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Semester Pendek Mata kuliah : Konsep Dasar
Keperawatan II
Dosen : Abdul Rahman La Ede, S.Kep., Ners., M.Kep

Disusun Oleh:
Nurul Halimah
(C1AA20073)

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KOTA SUKABUMI

2022
 LAPORAN PENDAHULUAN
DISPEPSIA

1.1 Pengertian
Dispepsia berasal dari bahasa Yunani (Dys) berarti sulit dan Pepse berarti
pencernaan. Dispepsia merupakan kumpulan keluhan/gejala klinis yang terdiri dari
rasa tidak enak/sakit di perut bagian atas yang menetap atau mengalami kekambuhan
keluhan refluks gastroesofagus klasik berupa rasa panas di dada (heartburn) dan
regurgitasi asam lambung kini tidak lagi termasuk dispepsia (Mansjoer A edisi III,
2000 hal : 488).
Dispepsia atau sakit maag adalah sekumpulan gejala (sindrom) yang terdiri dari
nyeri atau rasa tidak nyaman di epigastrium, mual, muntah, kembung, rasa penuh atau
cepat kenyang, dan sering bersendawa. Biasanya berhubungan dengan pola makan
yang tidak teratur, makanan yang pedas, asam, minuman bersoda, kopi, obat-obatan
tertentu, ataupun kondisi emosional tertentu misalnya stress (Wibawa, 2006).
Dispepsia merupakan kumpulan gejala klinis (sindrom) yang terdiri dari rasa
tidak enak/sakit di perut bagian atas yang dapat pula disertai dengan keluhan lain,
perasaan panas didada di daerah jantung (heartburn), regurgitasi, kembung, perut terasa
penuh, cepat kenyang, bersendawa, anoreksia, mual, muntah, dan beberapa keluhan
lainnya. (Warpadji Sarwono, et all, 1996, hal. 26).

Pengertian dispepsia terbagi atas dua yaitu:

a. Dispepsia organik, bila telah diketahui adanya kelainan organik sebagai
penyebabnya. Sindroma dispepsia organik terdapat keluhan yang nyata
terhadap organ tubuh misalnya tukak (luka) lambung, usus dua belas jari,
radang pankreas, radang empedu, dan lain-lain.
b. Dispepsia non organik, atau dispepsia fungsional, atau dispepsia non ulkus
(DNU), bila tidak jelas penyebabnya. Dispepsia fungsional tanpa disertai
 kelainan atau gangguan struktur organ berdasarkan pemeriksaan klinis,
laboratorium, radiologi, endoskopi (teropong saluran pencernaan).

1.2 Anatomi dan Fisiologi

a. Esofagus
Merupakan saluran yang menghubungkan tekak dengan lambung.
Panjang sekitar 25 cm mulai dari faring sampai pintu masuk cardiac lambung.
Lapisan dinding dari dalam keluar lapisan mukosa, submukosa, lapisan otot
melingkar esofagus terletak dibelakang trakhea dan depan tulang belakang
setelah melalui torak menembus difragma masuk .kedalam abdomen
menyambung dengan lambung.

b. Gaster (lambung)
Gaster merupakan bagian dari saluran pencernaan yang melebar seperti
kantong, terletak didalam rongga perut terutama didaerah epigastrik. Sebagian
terletak dibagian kiri daerah hipokondriak dan umbilikal. Dalam keadaan
kosong lambung berbentuk g dan dalam keadaan penuh lambung berbentuk
seperti buah dengan kapasitas normal lambung 1 sampai 2 liter. Lambung
terbagi atas cardiac gaster, fundus gaster, corpus gaster, antrum pylorus,
spinkter kedua pada ujung lambung untuk mengatur pengeluaran dan
pemasukkan, mengalirkan makanan masuk ke duodenum dan ketika
berkontraksi spinkter ini akan mencegah terjadinya aliran balik dari usus
kelambung.

Persyaratan lambung sepenuhnya otonomi, suplai saraf parasimpatis

untuk lambung dan duodenum dihantarkan dari ke abdomen melalui nervus
vagus. Serabut aferen mengantarkan infuls nyeri yang dirangsang oleh
peregangan kontraksi-kontraksi otot dan peradangan dan dirasakan pada
daerah epigastrium, serabut eferen simpatis menghambat pergerakan dan
sekresi lambung.
Didalam lambung makanan ditampung, dilancarkan, digiling, dan
beberapa fungsi, antara lain:
1) fungsi motorik terdiri atas:
 a. fungsi reservoir, menyimpan makanan sehingga sedkit demi
sedikit akan dicerna dan akan masuk kedalam saluran cerna.
b. Fungsi pencampuran, memecahkan makanan menjadi partikel -
partikel kecil dan bercampur dengan getah lambung melalui
kontraksi otot yang mengelilingi lambung. Kontraksi peristaltik
diatur oleh satu irama listrik intrinsik dasar.
c. Fungsi pengosongan lambung, diatur pembukaan
spinkter pilorus dan dipengaruhi oleh viskositas (kekentalan),
volume, keasaman, aktifitas motorik, keadaan fisik serta emosi,
dan obat-obatan. Lambung biasanya kosong dalam waktu
empat jam setelah makan dapat lebih cepat atau lebih lambat
tergantung dari banyak makanan yang masuk.

2) Fungsi pencernaan dan sekresi

a. Pencernaan protein oleh pepsin dan HCL, pencernaan
karbohidrat dan lemak oleh amilase dan lipase dalam lambung.
b. Sintesis dan pelepasan gastrin dipengaruhi oleh protein yang
dimakan, perenggangan dan alkalinase antrum dan rangsangan
vagus.
c. Sekresi faktor intrinsik memungkinkan absorbsi vitamin B12
dari usus halus bagian distal.
d. Sekresi muskulus berbentuk selubung yang melindungi
lambung serta berfungsi sebagai pelumas sehingga makanan
mudah diangkut.

Pengaturan sekresi lambung dapat dibagi menjadi:

a) Fase sefalik
Yaitu sebagai akibat melihat, mencium, memikirkan atau
mengecap makanan. Menyebabkan fase sefalik berasal dari
 korteks serebri atau pusat nafsu makan, impuls eferen kemudian
dihantarkan melalui saraf vagus ke lambung. Hasilnya kelenjar
gastrik dirangsang mengeluarkan asam HCL.
b) Fase gastrik
Dimulai antrum pilorus, distensi di antrum menyebabkan
terjadinya rangsangan mekanis dari reseptor-reseptor pada
dinding lambung, gastrik dilepaskan dari antrum kemudian
dibawa oleh aliran darah menuju kelenjar lambung untuk
merangsang sekresi pelepasan HCL.
c) Fase intestinal
Dimulai dari gerakan kimus dari lambung ke duodenum.
Adanya protein yang telah dicerna sebagian dalam duodenum
tampaknya merangsang pelepasan gastrin usus suatu hormon
yang menyebabkan lambung terus-menerus mensekresi cairan
lambung.

1.3 Etiologi
Beberapa perubahan dapat terjadi pada saluran cerna atas akibat proses
penuaan, terutama pada ketahanan mukosa lambung (Wibawa, 2006). Kadar lambung
lansia biasanya mengalami penurunan hingga 85%. Dispepsia disebabkan karena
kelainan organik, yaitu:
a. Gangguan penyakit dalam lumen saluran cerna: tukak gaster atau
duodenum, gastritis, tumor, infeksi bakteri Helicobacter pylori.
b. Obat-obatan: anti inflamasi non steroid (OAINS), aspirin, beberapa Jenis
antibiotik, digitalis, teofilin dan sebagainya.
c. Penyakit pada hati, pankreas, maupun pada sistem bilier seperti hepatitis,
pankreatitis, kolesistisis kronik.
d. Penyakit sistemik seperti diabetes mellitus, penyakit tiroid, penyakit
jantung koroner.
 Dispepsia fungsional dibagi menjadi 3, yaitu:
a. Dispepsia mirip ulkus bila gejala yang dominan adalah nyeri ulu hati.
b. Dispepsia mirip dismotilitas bila gejala dominan adalah kembung, mual,
cepat kenyang.
c. Dispepsia non-spesifik yaitu bila gejalanya tidak sesuai dengan dispepsia
mirip ulkus dan dispepsia mirip dismotilitas.
Peranan pemakaian OAINS dan infeksi H. Pylori sangat besar pada kasus-
kasus dengan kelainan organic (Panchmatia, 2010).

1.4 Patofisiologi
Perubahan pola makan yang tidak teratur, obat-obatan yang tidak jelas, zat-zat
seperti nikotin dan alkohol serta adanya kondisi kejiwaan stres, pemasukan makanan
menjadi kurang sehingga lambung akan kosong, kekosongan lambung dapat
mengakibatkan erosi pada lambung akibat gesekan antara dinding-dinding lambung,
kondisi demikian dapat mengakibatkan peningkatan produksi HCL yang akan
merangsang terjadinya kondisi asam pada lambung, sehingga rangsangan di medulla
oblongata membawa impuls muntah sehingga intake tidak adekuat baik makanan
maupun cairan.
Gambar Patofisiologi dispepsia akibat infeksi Helycobacter Pylori
1.5 Patoflow

Faktor resiko Faktor pemicu

Perubahan pola makan, stress Aspirin (OAINS), biometosin
Lambung kosong lama Memblok prostaglandin
Makanan masuk Sekresi mukus
Peregangan di perut Permeabilitas dinding lambung
Merangsang syaraf lambung HCL
di kirim ke hipotalamus Mengikis dinding lambung
Nausea
Regurgitasi HCL HCL mengiritasi dinding esofagus (esofagitis)
Ggn pemenuhan kebutuhan nutrisi Disfagia, anorexia

merusak flora
infeksi bakteri E.Coli pengeluaran BPH
bakteri sisa masuk ke usus Merangsang reseptor nyeri
Diare Iritasi dinding lambung Medulla spinalis
perasaan tidak nyaman Thalamus
Kurang cairan
dibagian epigastrium
Korteks serebri
anorexia
respon nyeri
anorexia dalam waktu lama (hipermatabolik)
Nyeri
penurunan pembentukan ATP

kelelahan

intoleransi
aktivitas
1.6 Manifestasi Klinik
Klasifikasi klinis praktis, didasarkan atas keluhan gejala yang dominan,
membagi dyspepsia menjadi tiga tipe:

1. Dispepesia dengan keluhan seperti ulkus (ulkus, like dyspepsia), dengan

gejala:
a. Nyeri epigastrium terlokalisasi
b. Nyeri hilang setelah makan atau pemberian antasida
c. Nyeri saat lapar
d. Nyeri episodic
2. Dispepsia dengan gejala seperti dismotilitas (dysmotility- like dysmotility),
dengan gejala:
a. Mudah kenyang
b. Perut cepat terasa penuh saat makan
c. Mual
d. Muntah
e. Upper abdominal bloating (bengkak perut bagian atas)
f. Rasa tak nyaman bertambah saat makan
3. Dispepesia nonspesifik (tidak ada gejala seprti kedua tipe di atas) (Mansjoer,
et al, 2007)
Sidroma dyspepsia dapat bersifat rigan, sedang, dan berat, serta dapat
akut atau kronis sesuai dengan perjalanan penyakitnya. Pembagian akut dan
kronik berdasarkan atas jangka waktu tiga bulan.
Nyeri dan rasa tidak nyaman pada perut atas atau dada mungkin dsertai
dengan sendawa dan suara usus yang keras (borborigmi). Pada beberapa
penderita,makan dapat memperburuk nyeri, pada penderita yang lain, makan
bisa mengurangi nyerinya. Gejala lain meliputi nafsu makan yang menurun,
mual, sembelit, diare dan flatulensi (perut kembung).
 Jika dyspepsia menetap selama lebih dari beberapa minggu, atau tidak
memberi respon terhadap pengobatan, atau disertai penurunan berat badan
atau gejala lain yang tidak biasa, maka penderita harus menjalani pemeriksan.

1.7 Komplikasi
Penderita sindroma dispepsia selama bertahun-tahun dapat memicu adanya
komplikasi yang tidak ringan. Salah satunya komplikasi dispepsia yaitu luka didinding
lambung yang dalam atau melebar tergantung berapa lama lambung terpapar oleh asam
lambung. Bila keadaan dispepsia ini terus terjadi luka akan semakin dalam dan dapat
menimbulkan komplikasi pendarahan saluran cerna yang ditandai dengan terjadinya
muntah darah, dimana merupakan pertanda yang timbul belakangan. Awalnya
penderita pasti akan mengalami buang air besar berwarna hitam terlebih dulu yang
artinya sudah ada perdarahan awal. Tapi komplikasi yang paling dikuwatirkan adalah
terjadinya kangker lambung yang mengharuskan penderitanya melakukan operasi.
Adapun komplikasi dari didpepsia antara lain:
a. Perdarahan
b. Kangker lambung
c. Muntah darah
d. Ulkus peptikum

1.8 Pencegahan
Pola makan yang normal dan teratur, pilih makanan yang seimbang dengan
kebutuhan dan jadwal makan yang teratur, sebaiknya tidak mengkomsumsi makanan
yang berkadar asam tinggi, cabai, alkohol, dan pantang rokok, bila harus makan obat
karena sesuatu penyakit, misalnya sakit kepala, gunakan obat secara wajar dan tidak
mengganggu fungsi lambung.

1.9 Pemeriksaan penujang

Pemeriksaan untuk penanganan dispepsia terbagi beberapa bagian, yaitu:
1. Pemeriksaan laboratorium biasanya meliputi hitung jenis sel darah yang
lengkap dan pemeriksaan darah dalam tinja dan urine. Dari hasil pemeriksaan
darah bila ditemukan lekositosis berarti ada tanda-tanda infeksi. pada
pemeriksaan tinja, jika tampak cair berlendir atau banyak mengandung lemak
berarti kemungkinan menderta malabsorbsi. Seseorang diduga menderita
dispepsia tukak, sebaiknya diperiksa asam lambung (Hadi, 2002). Pada
karsinoma saluran pencernaan perlu diperiksa pertanda tumor, misalnya
dugaan karsinoma kolon perlu diperiksa CEA, dugaan karsinoma pankreas
perlu diperiksa CA 19-9 (Vilano et al, cit Hadi, 2002).

2. Barium enema untuk memeriksa kerongkongan, lambung atau usus halus dapat
dilakukan pada orang yang mengalami kesulitan menelan atau muntah,
penurunan berat badan atau mengalami nyeri yang membaik atau memburuk
bila penderita makan (Mansjoer, 2007).

3. Endoskopi bisa digunakan untuk memeriksa kerongkongan, lambung atau usus

kecil untuk mendapatkan contoh jaringan untuk biopsy dari lapisan lambung.
Contoh tersebut kemudian diperiksa dibawah mikroskop untuk mengetahui
apakah lambung terinfeksi oleh Helicobacter pylori. Endoskopi merupakan
pemeriksaan batu emas, selain sebagai diagnostic sekaligus terapeutik.
Pemeriksaan yang dapat dilakukan dengan endoskopi adalah:
a. CLO (rapid urea test)
b. Patologi anatomi (PA)
c. Kultur mikroorganisme (MO) jaringan
d. PCR (polymerase chain reaction), hanya dalam rangka penelitian

4. Pemeriksaan penunjang meliputi pemeriksaan radiologi, yatu OMD dengan

kontras ganda, serologi Helicobacter pylori, dan urea breath test (belum
 tersedia di Indonesia) (Mansjoer, 2007). Pemeriksaan radiologis dilakukan
terhadap saluran makan bagian atas sebaiknya dengan kontras ganda. Pada
refluks gastroesofageal akan tampak peristaltik di esofagus yang menurun
terutama di bagian distal, tampak anti peristaltik di antrum yang meninggi serta
sering menutupnya pylorus, sehingga sedikit barium yang masuk ke intestine
(hadi, 2002). Pada tukak baik dilambung, maupun di duodenum akan terlihat
gambar yang disebut niche, yaitu suatu kawah dari tukak yang terisi kontras
media. Bentuk niche dari tukak yang jinak umumnya regular, semisirkuler,
dengan dasar licin. Kangker dilambung secara radiologis, akan tampak massa
yang ireguler tidak terlihat peristaltik di daerah kangker, bentuk dari lambung
berubah. Pankreatitis akut perlu dibuat foto polos abdomen, yang akan terlihat
tanda seperti terpotongnya usus besar (colon cuf off sign), atau tampak dilatasi
dari intestine terutama di jejunum yang disebut sentinel loops.
5. Kadang dilakukan pemeriksaan lain, seperti pengukuran kontraksi
kerongkongan atau respon kerongkongan terhadap asam.

1.10 Penatalaksanaan Medik

Berdasarkan konsensus nasional penanggulangan Helicobacter pylori 1996,
ditetapkan skema penatalaksanaan dispepsia, yang dibedakan bagi sentra kesehatan
dengan tenaga ahli (gastroenterolog atau internis) yang disertai fasilitas endoskopi
dengan penatalaksanaan dispepsia di masyarakat.
Pengobatan dispepsia mengenal beberapa golongan obat, yaitu:
1. Antasid 20-150 ml/ hari
Golongan obat ini mudah didapat dan murah. Antasid akan menertalisir
sekresi asam lambung. Antasid biasanya mengandung Na bikarbonat, Al
(OH)3, Mg(OH)2, dan MG trisiklat. Pemberian antasid jangan terus-
menerus, sifatnya hanya simtomatis, untuk mengurangi rasa nyeri. Mg
trisiklat dapat dipakai dalam waktu lebih lama, juga berkhasiat sebagai
 adsorben sehingga bersifat non toksik, namun dalam dosis besar akan
menyebabkan diare karena terbentuk senyawa Mgcl2.

2. Antikolenergik
Perlu diperhatikan, karena kerja obat ini tidak spesifik. Obat yang agak
selektif yaitu pirenzepin bekerja sebagai anti reseptor muskarinik yang
dapat mensenkresi asam lambung sekitar 28-43%. Pirenzepin juga memiliki
efek sitoprotektif.

3. Antagonis reseptor H2
Golongan obat ini banyak digunakan untuk mengobati dispepsia organik
atau esensial seperti tukak peptik. Obat yang termasuk golongan antagonis
reseptor H2 antara lain simetidin, roksatidin, ranitidin, dan famotidin.

4. Penghambat pompa asam (proton pump inhibitor= PPI)

Golongan obat ini mengatur sekresi asamm lambung pada stadium akhir
dari proses sekresi asam lambung. Obat-obat yang termasuk golongan PPI
adalah omeperazol, lansoprazol, dan pantoprazol.
Obat Indikasi Dosis Pemberian Efek samping
Omeperazol Tukak peptik 1x20 Setiap pagi, Sakit kepala,
mg/hari selam 1-2 nausea, diare
minggu, oral
Mabuk, lemas,
Tukak 1x20- Selama 2-4 hari, nyeri
duodenum 50mg/hari oral epigastrik,
banyak gas
Lansoprazol Tukak peptik 1x30mg/hari 4 minggu, oral Idem
Pantoprazol Tukak peptik, 1x40mg/har oral idem
inhibitor pompa
proton yang
reversibel
5. Sitoprotektif
Prostoglandin sintetik seprti misoprostol (PGE1) dan enprostil (PGE2).
Selain bersifat sitoprotektif, juga menekan sekresi asam lambung oleh sel
parietal. Sukralfat berfungsi meningkatkan sekresi protoglandin endogen,
yang selanjutnya memperbaiki mikrosirkulasi, meningkatkan produksi
mukus dan meningkatkan sekresi bikarbonat mukosa, serta membentuk
lapisan protektif (site protective), yang bersenyawa dengan protein sekitar
lesi mukosa saluran cerna bagian atas (SCBA)

6. Golongan prokinetik
Obat yang termasuk golongan ini, yaitu sisaprid, domperidon, dan
metaklopramid. Golongan ini cukup efektif untuk mengobati dispepsia
fungsional dan refluks esofagitis dengan mencegah refluks dan
memperbaiki bersihan asam lambung (acid clearance)

7. Kadangkala juga dibutuhkan psikoterapi dan psikofarmaka (obat anti-

depresi dan cemas) pada pasien dengan dispepsia fungsional, karena tidak
jarang keluhan yang muncul berhubungan dengan faktor kejiwaan seperti
cemas dan depresi.

Pengobatan farmakologis untuk pasien dispepsia fungsional belum begitu

memuaskan. Hasil peneliitian controlled trials secara umum masih
mengecewakan dan hanya menemukan manfaat yang relatif kecil mengenai
placebo dengan histamin antagonis reseptor H2, penghambat pompa asam
(proton pump inhibitors), dan pemberantasan Helicobacter pylori. Walaupun
sejumlah penelitian acak (randomized), controlled trials, dan meta-analisis
telah menunkukkan keunggulan ssisaprid dibandngkan placebo, sekarang
kegunaan sisaprid terlarang di kebanyakan negara karena mengakibatkan efek
samping pada jantung. (Holtman et al 2006)
Di Jepang, itoprid yang merupakan dopamin antagonis D2 dengan kerja
menghambat acetylcholinesterase, sering diresepkan untuk pasien dispepsia
fungsional . walaupun obat ini tlah menunjukkan merangsang kemampuan
gerak spontan (motality) lambung, penelitian yang dirancang secara tepat, acak
dan controlled trials terahadap pasien dispepsia fungsional masih lemah. Di
jepang, itoprid diresepkan 50 mg untuk tiga kali sehari. Bagaimanapun, respon
kecil terhadap pemberian dosis harus dipandang dari populasi lainnya.
Penelitian yang dilakukan oleh Holtman dkk membandingkan antara
pasien dispepsia fungsional yang diberi resep placebo dan itoprid. Pasien
dispepsia fungsional secara acak menerima pengobatan itoprid (50, 100, atau
200 untuk tiga kali sehari) atau placebo. Setelah delapan minggu pengobatan,
tiga poin efikasi untuk di analisa: perubahan dasar berbagai gejala
 TEORI KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

IDENTITAS
1. Identitas pasien: nama, umur, jenis kelamin, suku/ bangsa, agama,
pekerjaan, pendidikan, alamat.
2. Identitas penanggung jawab: nama, umur, jenis kelamin, agama,
pekerjaan, hubungan dengan pasien, alamat.

PENGKAJIAN
• Alasan utama datang ke rumah sakit
• Keluhan utama (saat pengkajian)
• Riwayat kesehatan sekarang
• Riwayat kesehatan dahulu
• Riwayat kesehatan keluarga
• Riwayat pengobatan dan alergi

PENGKAJIAN FISIK
1. Keadaan umum: sakit/nyeri, status gizi, sikap, personal hygiene dan lain-
lain.
2. Data sistemik
a. Sistem persepsi sensori: pendengaran, penglihatan,
pengecap/penghidu, peraba, dan lain-lain
b. Sistem penglihatan: nyeri tekan, lapang pandang, kesimetrisan
mata, alis, kelopak mata, konjungtiva, sklera, kornea, reflek, pupil,
respon cahaya, dan lain-lain.
c. Sistem pernapasan: frekuensi, batuk, bunyi napas, sumbatan jalan
napas, dan lain-lain.
 d. Sistem kardiovaskular: tekanan darah, denyut nadi, bunyi jantung,
kekuatan, pengisian kapiler, edema, dan lain-lain.
e. Sistem saraf pusat: kesadaran, bicara, pupil, orientasi waktu,
orientasi tempat, orientasi orang, dan lain-lain.
f. Sistem gastrointestinal: nafsu makan, diet, porsi makan, keluhan,
bibir, mual dan tenggorokan, kemampuan mengunyah, kemampuan
menelan, perut, kolon dan rektum, rectal toucher, dan lain-lain.
g. Sistem muskuloskeletal: rentang gerak, keseimbangan dan cara
jalan, kemampuan memenuhi aktifitas sehari-hari, genggaman
tangan, otot kaki, akral, fraktur, dan lain-lain.
h. Sistem integumen: warna kulit, turgor, luka, memar, kemerahan,
dan lain-lain.
i. Sistem reproduksi: infertil, masalah menstruasi, skrotum, testis,
prostat, payudara, dan lain-lain.
j. Sistem perkemihan: urin (warna, jumlah, dan pancaran), BAK,
vesika urinaria.
3. Data penunjang
4. Terapi yang diberikan
5. Pengkajian masalah psiko-sosial-budaya-dan spiritual
a. Psikologi
• Perasaan klien setelah mengalami masalah ini
• Cara mengatasi perasaan tersebut
• Rencana klien setelah masalahnya terselesaikan
• Jika rencana ini tidak terselesaikan
• Pengetahuan klien tentang masalah/penyakit yang ada
b. Sosial
• Aktivitas atau peran klien di masyarakat
• Kebiasaan lingkungan yang tidak disukai
 • Cara mengatasinya
• Pandangan klien tentang aktivitas sosial di lingkungannya
c. Budaya
• Budaya yang diikuti oleh klien
• Aktivitas budaya tersebut
• Keberatannya dalam mengikuti budaya tersebut
• Cara mengatasi keberatan tersebut
d. Spiritual
• Aktivitas ibadah yang biasa dilakukan sehari-hari
• Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan
• Aktivitas ibadah yang sekarang tidak dapat dilaksanakan
• Perasaaan klien akibat tidak dapat melaksanakan hal
tersebut
• Upaya klien mengatasi perasaan tersebut
• Apa keyakinan klien tentang peristiwa/masalah kesehatan
yang sekarang sedang dialami

Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri ulu hati berhubungan dengan iritasi dan inflamasi pada lapisan
mukosa, submukosa, dan lapisan otot lambung
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia,
esofagitis dan anorexia.
3. Ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan gastroenteritis
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik

Rencana Keperawatan
a. Nyeri epigastrium berhubungan dengan iritasi pada mukosa lambung.
Tujuan : Terjadinya penurunan atau hilangnya rasa nyeri,
 Kriteria hasil: klien melaporkan terjadinya penurunan atau hilangnya rasa
nyeri
INTERVENSI RASIONAL

1. Kaji tingkat nyeri, beratnya (skala 0 1. Berguna dalam pengawasan

– 10) kefektifan obat, kemajuan
2. Berikan istirahat dengan posisi penyembuhan
semifowler 2. Dengan posisi semi-fowler dapat
3. Anjurkan klien untuk menghindari menghilangkan tegangan abdomen
makanan yang dapat meningkatkan yang bertambah dengan posisi
kerja asam lambung. telentang
4. Anjurkan klien untuk tetap 3. dapat menghilangkan nyeri akut/hebat
mengatur waktu makannya. dan menurunkan aktivitas peristaltik
5. Observasi TTV 4. mencegah terjadinya perih pada ulu
6. Diskusikan dan ajarkan teknik hati/epigastrium
relaksasi 5. sebagai indikator untuk melanjutkan
7. Kolaborasi dengan pemberian obat intervensi berikutnya
analgesik 6. Mengurangi rasa nyeri atau dapat
terkontrol
7. Menghilangkan rasa nyeri dan
mempermudah kerjasama dengan
intervensi terapi lain

b. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan rasa tidak enak setelah makan,
esofagitis dan anoreksia.
Tujuan : Menunjukkan peningkatan berat badan mencapai rentang yang
diharapkan individu
Kriteria hasil: klien menyatakan pemahaman kebutuhan nutrisi
 INTERVENSI RASIONAL

1. Pantau dan dokumentasikan dan 1. Untuk mengidentifikasi indikasi/

haluaran tiap jam secara adekuat perkembangan dari hasil yang
2. Timbang BB klien diharapkan
3. Berikan makanan sedikit tapi sering 2. Membantu menentukan
4. Catat status nutrisi paasien: turgor keseimbangan cairan yang tepat
kulit, timbang berat badan, integritas 3. Meminimalkan anoreksia, dan
mukosa mulut, kemampuan menelan, mengurangi iritasi gaster
adanya bising usus, riwayat 4. Berguna dalam mendefinisikan
mual/rnuntah atau diare. derajat masalah dan intervensi yang
5. Kaji pola diet klien yang tepat Berguna dalam pengawasan
disukai/tidak disukai. kefektifan obat, kemajuan
penyembuhan.
6. Monitor intake dan output secara
5. Membantu intervensi kebutuhan yang
periodik.
spesifik, meningkatkan intake diet
7. Catat adanya anoreksia, mual, klien.
muntah, dan tetapkan jika ada 6. Mengukur keefektifan nutrisi dan
hubungannya dengan cairan.
medikasi. Awasi frekuensi, volume, 7. Dapat menentukan jenis diet dan
konsistensi Buang Air Besar (BAB). mengidentifikasi pemecahan masalah
untuk meningkatkan intake nutrisi.

c. Perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan adanya mual,

muntah dan diare
Tujuan : Menyatakan pemahaman faktor penyebab dan prilaku yang perlu
untuk memperbaiki defisit cairan.
kriteria hasil: klien mempertahankan/menunjukkan perubahan keseimbangan
cairan, dibuktikan stabil, membran mukosa lembab, turgor kulit baik.
 INTERVENSI RASIONAL

1. Awasi tekanan darah dan nadi, 1. Indikator keadekuatan volume sirkulasi

pengisian kapiler, status membran perifer dan hidrasi seluler.
mukosa, turgor kulit. 2. Klien tidak mengkomsumsi cairan sama
2. Awasi jumlah dan tipe masukan sekali mengakibatkan dehidrasi atau
cairan, ukur haluaran urine dengan mengganti cairan untuk masukan kalori
akurat. yang berdampak pada keseimbangan
3. Diskusikan strategi untuk elektrolit.
menghentikan muntah dan 3. Membantu klien menerima perasaan
penggunaan laksatif/diuretik. bahwa akibat muntah dan atau
4. Identifikasi rencana untuk penggunaan laksatif/diuretik mencegah
meningkatkan/mempertahankan kehilangan cairan lanjut.
keseimbangan cairan optimal 4. Melibatkan klien dalam rencana untuk
misalnya : jadwal masukan cairan. memperbaiki keseimbangan untuk
5. Berikan/awasi hiperalimentasi IV berhasil.
5. Tindakan daruat untuk memperbaiki
ketidak seimbangan cairan elektroli

d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik

Tujuan : menunjukkan kemampuan beraktivitas
kriteria hasil: klien menyatakan mampu menggerakkan tubuh
INTERVENSI RASIONAL

1. kaji kemampuan klien untuk melakukan 1. Untuk melakukan intervensi

aktivitas dan catat laporan kelelahan. selanjutnya
2. awasi vital sign: TD, nadi, pernapasan 2. Untuk mengetahui kondisi
sebelum dan sesudah aktivitas. klien
3. beri bantuan dalam melakukan aktivitas 3. Menjaga keamanan klien, dan
menghemat energi klien
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA TN ”S” DENGAN PENYAKIT DISPEPSIA
DIRUANG INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD PALABUHANRATU

Tanggal masuk IGD RS : 01 Februari 2022

Tanggal pengkajian : 01 Februari 2022
Pukul : 10.00 WIB

Nama : Tn. ”S”

Umur : 24 Tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan : Bekerja Pertamina
Status pernikahan : Belum menikah
Alamat : Palabuhanratu, cisolok
Dx medik : Dispepsia

Penanggung jawab : Ny. “T”

Umur : 49 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status pernikahan : Menikah
Alamat : Palabuhanratu, cisolok
Hubungan dengan klien : Anak kandung
Pengkajian
• Alasan utama datang ke IGD:
Sejak dari pagi hari klien mengeluh nyeri ulu hati tembus ke belakang, mual,
muntah >4x, nyeri pada saat menelan.
• Keluhan saat pengkajian:
Pada saat pengkajian klien mengatakan nyeri di ulu hati dan bagian perut
sebelah kiri sampai kebelakang
• Riwayat penyakit saat ini (PQRST):
Klien masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri ulu hati, nyeri hilang timbul,
skala nyeri: 6, lama nyeri: 10-15 menit.
• Riwayat kesehatan lalu:
Klien pernah mengalami gastritis.
• Riwayat kesehatan keluarga:
Tidak ada penyakit bawaan dari keluarga
Pengkajian fisik
1. Keadaan umum:
Sakit/ nyeri : sedang 6
Status gizi : Kurus
Sikap : Menahan nyeri
Personal hygiene :
- Kuku : baik/ bersih
- Rambut : baik/ bersih
- Kulit : baik/ bersih
2. Data sistemik
a. Sistem persepsi sensori
Pendengaran : normal
Penglihatan : normal
Pengecap, penghidu : normal
 Peraba : normal
Masalah keperawatan : Tidak ada

b. Sistem penglihatan
Nyeri tekan : tidak ada
Lapang pandang : normal
Kesimetrisan mata : simetris
Alis : sempurna
Kelopak mata : normal
Sklera : putih
Kornea : normal
Pupil : isokor
Masalah keperawatan : Tidak ada

c. Sistem pernapasan
Frekuensi : 18x/ menit, kualitas: normal
Batuk : tidak ada
Bunyi napas : vesikuler
Sumbatan jalan napas : tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada

d. Sistem kardiovaskuler
Tekanan darah : 120/ 90 mmHg
Tekanan nadi : 72x/ menit, irama: teratur
Bunyi jantung : normal
Kekuatan : kuat, akral: dingin
Edema : tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada
e. Sistem saraf pusat
Kesadaran : Compos Mentis, GCS: 15
G: 4, M:6, V:5
Bicara : Normal
Status motorik : normal
Kekuatan otot : derajat 3
Masalah keperawatan : Tidak ada

f. Sistem gastrointestinal
Nafsu makan : menurun
Diet : tidak ada
Porsi makan : 3 sendok
Keluhan : mual (+), muntah (+)
Bibir : kering
Mulut/ esofagus : normal, peradangan pada esofagus
Kemampuan mengunyah : kesulitan
Kemampuan menelan : nyeri telan
Perut : nyeri tekan bagian epigastrium
Kolon dan rektum BAB : diare
Gaster : terdapat peradangan pada lapisan
lambung, peningkatan HCL, infeksi
H.pylori & E.coli
Masalah keperawatan : Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh,
ketidakseimbangan cairan.
g. Sistem muskuloskeletal
Rentang gerak : penuh
Kemampuan berjalan : tidak mampu
Kemampuan memenuhi aktivitas sehari-hari: dibantu sebagian
Genggaman tangan : sangat kuat
Akral : dingin
Masalah keperawatan : intoleransi aktivitas

h. Sistem integumen
Warna kulit : normal
Turgor : normal
Luka : tidak ada
Memar : tidak ada
Kemerahan : tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada
i. Sistem perkemihan
Urine : jumlah/ 24 jam: cc
Warna : kuning
Pancaran urine : normal
BAK : normal
Vesika urinaria: normal
Masalah keperawatan: tidak ada
 3. Data penunjang
Tidak ada
4. Terapi yang diberikan
• Bed rest
• Diet pencernaan
• IVFD RL: NaCl, gtt 20x/ menit
• Antacid 20-150 ml/ hari
• Omeperazol 1x20mg/hari

Prioritas masalah
1. Nyeri ulu hati
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Ketidakseimbangan cairan
4. Intoleransi aktivitas
Diagnosa keperawatan
1. Nyeri ulu hati berhubungan dengan iritasi dan inflamasi pada lapisan
mukosa, submukosa, dan lapisan otot lambung
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia,
esofagitis dan anorexia.
3. Ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan gastroenteritis
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
 Analisa data

Nama : Tuan “S” Diagnosa keperawatan: Dispepsia

Jenis kelamin : laki-laki No. Med. Record :
Ruang : IGD Hari/ Tanggal : Selasa, Februari 2022

No. Data senjang Etiologi Masalah

keperawatan

1. DS: klien mengatakan Pengaruh OAINS (Aspirin) Nyeri

nyeri pada daerah ulu hati Memblok prostaglandin
DO: produksi HCL
-klien Nampak iritasi lapisan lambung
memegang perut dan pengeluaran BPH
gelisah merangsang reseptor nyeri
-skala nyeri: 6 medulla spinalis
-TD: 120/ 90 mmHg, thalamus
-N:72x/menit kortex serebri
-RR: 28, T: 36,6c respon nyeri
Nyeri
2. DS: klien mengatakan Pengaruh perubahan pola Nutrisi kurang dari
mual dan muntah >4x, makan, stress kebutuhan tubuh
tubuh lemas Lambung kosong lama
DO: Makanan masuk
-Klien tampak lesu Peregangan gaster, merangsang
-KU: lemah syaraf lambung
-TD: 120/ 90 mmHg, Dikirim ke hipotalamus
-N:72x/menit Mual
-RR: 28, T: 36,6c
 Porsi makanan: 3 sendok Regurgitasi HCL lewat
esophagus
Esofagitis, disfagia, anorexia
Gangguan pola nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
3. DS: klien mengatakan Pengaruh OAINS (Aspirin) ketidakseimbangan
muntah >4x, tubuhnya Memblok prostaglandin cairan tubuh
lemas, BAB sering produksi HCL
DO: iritasi lapisan lambung
- klien Nampak lesu merusak flora
- Lemah infeksi bakter E.coli
- TD: 120/ 90 mmHg, diare
- N:72x/menit ketidakseimbangan cairan
- RR: 28, T: 36,6c tubuh

4. DS:klien mengatakan Pengaruh OAINS (Aspirin) Intoleransi aktivitas

tubuhnya lemas Memblok prostaglandin
DO: produksi HCL
-KU: lemah iritasi lapisan lambung
-Berjalan perlu dibantu inflamasi dinding lambung
-TD: 120/ 90 mmHg, perasaan tidak nyaman dibagian
-N:72x/menit epigastrium
-RR: 28, T: 36,6c anorexia
-mual (+), muntah(+) dalam waktu lama
(hipermatabolik)

penurunan pembentukan ATP

 kelelahan
intoleransi aktivitas
 Nursing Planning

Nama : Tuan “S” Diagnosa keperawatan : Dispepsia

Jenis kelamin : laki-laki No. Med. Record :
Ruang : IGD Hari/ Tanggal : Selasa, 01 Februari 2022

No. Diagnosa Jam Tujuan Rencana keperawatan Rasionalisasi

keperawatan (SMART)
1. Nyeri ulu hati 10.30 Dalam - Kaji tingkat -Berguna dalam
berhubungan 1x24 jam nyeri,beratnya(skala 10-0) pengawasan
dengan iritasi masalah - Berikan istirahat dengan kefektifan obat,
dan inflamasi klien kemajuan
posisi semifowler
pada lapisan teratasi: penyembuhan
- Anjurkan klien untuk
mukosa, -nyeri -Dengan posisi
menghindari makanan
submukosa, dan berkurang semi-fowler dapat
yang dapat meningkatkan
lapisan otot -Klien menghilangkan
kerja asam lambung.
lambung nampak tegangan abdomen
tenang - Anjurkan klien untuk yang bertambah
tetap mengatur waktu dengan posisi
makannya. telentang

- Observasi TTV -dapat

menghilangkan
- Diskusikan dan ajarkan
nyeri akut/hebat
teknik relaksasi.
dan menurunkan
- Kolaborasi dengan aktivitas
pemberian obat analgesik peristaltik
 -mencegah
terjadinya perih
pada ulu
hati/epigastrium
-sebagai indikator
untuk melanjutkan
intervensi
berikutnya
- Mengurangi rasa
nyeri atau dapat
terkontrol
-Menghilangkan
rasa nyeri dan
mempermudah
kerjasama dengan
intervensi terapi
lain
2. Nutrisi kurang 10.30 Dalam -Pantau dan -Untuk
dari kebutuhan 1x24 jam dokumentasikan dan mengidentifikasi
tubuh masalah haluaran tiap jam secara indikasi/perkemba
berhubungan klien adekuat ngan dari hasil
dengan teratasi: -Berikan makanan sedikit yang diharapkan
disfagia, -muntah tapi sering -Membantu
esofagitis dan berkurang -Catat status nutrisi menentukan
anorexia -nafsu paasien: turgor kulit, keseimbangan
makan timbang berat badan, cairan yang tepat
meningka integritas mukosa mulut, -meminimalkan
t kemampuan menelan, anoreksia, dan
adanya bising usus, mengurangi iritasi
riwayat mual/rnuntah gaster
atau diare. -Berguna dalam
-Kaji pola diet klien yang mendefinisikan
disukai/tidak disukai. derajat masalah
-Monitor intake dan dan intervensi
output secara periodik. yang
-Catat adanya anoreksia, tepat Berguna
mual, muntah, dan dalam pengawasan
tetapkan jika ada kefektifan obat,
hubungannya dengan kemajuan
medikasi. Awasi penyembuhan
frekuensi, volume, -Membantu
konsistensi Buang Air intervensi
Besar (BAB). kebutuhan yang
spesifik,
meningkatkan
intake diet klien.
-Mengukur
keefektifan nutrisi
dan cairan
-Dapat
menentukan jenis
diet dan
mengidentifikasi
pemecahan
masalah untuk
 meningkatkan
intake nutrisi.
3. Ketidakseimba 10.30 Dalam -Awasi tekanan darah dan -Indikator
ngan cairan 1x24 jam nadi, pengisian kapiler, keadekuatan
berhubungan masalah status membran mukosa, volume sirkulasi
dengan muntah, klien turgor kulit perifer dan hidrasi
gastroenteritis teratasi: -Awasi jumlah dan tipe seluler
-frekuensi masukan cairan, ukur - Klien tidak
BAB haluaran urine dengan mengkomsumsi
berkurang akurat cairan sama sekali
- - Diskusikan strategi mengakibatkan
kebutuhan untuk menghentikan dehidrasi atau
cairan muntah dan penggunaan mengganti cairan
tercukupi laksatif/diuretic untuk masukan
- Identifikasi rencana kalori yang
untuk berdampak pada
meningkatkan/memperta keseimbangan
hankan keseimbangan elektrolit
cairan optimal misalnya : - Membantu klien
jadwal masukan cairan menerima
- Berikan/awasi perasaan bahwa
hiperalimentasi IV akibat muntah dan
atau penggunaan
laksatif/diuretik
mencegah
kehilangan cairan
lanjut
 - Melibatkan klien
dalam rencana
untuk
memperbaiki
keseimbangan
untuk berhasil
- Tindakan daruat
untuk
memperbaiki
ketidak
seimbangan cairan
elektroli
4. Intoleransi 10.30 Dalam - kaji kemampuan klien - untuk melakukan
aktivitas 1x24 jam untuk melakukan aktivitas intervensi
berhubungan masalah dan catat laporan selanjutnya
dengan klien kelelahan - Untuk mengetahui
kelemahan fisik teratasi: - awasi vital sign: TD, kondisi kklien
-klien nadi, pernapasan sebelum - Menjaga
dapat dan sesudah aktivitas keamanan klien,
melakuka - beri bantuan dalam dan menghemat
n aktivitas melakukan aktivitas energi klien
seperti
biasanya
-klien
Nampak
berseman
gat
 Nursing Implementation

Nama : Tuan “S” Diagnosa keperawatan : Dispepsia

Jenis kelamin : laki-laki No. Med. Record :
Ruang : IGD Hari/ Tanggal : Minggu, 01 Januari 2022

No. Nomor Jam Tindakan Keperawatan Respon

Tindakan
1. I 11.00 - Mengkaji tingkat nyeri, - Nyeri: 5 di ulu hati
lokasi, dan penyebaran nyeri - Klien kooperatif
- Memberikan klien dengan - Klien kooperatif
posisi semifowler/ nyaman

- Menganjurkan klien untuk

- TD: 120/ 90 mmHg,
menghindari makanan yang
N:72x/menit, RR: 28,
dapat meningkatkan kerja
T:36,6c
asam lambung.
- Klien kooperatif
- Observasi TTV
- Nyeri berkurang
- Mendiskusikan dan
mengajarkan teknik relaksasi.

- Kolaborasi dengan
pemberian obat analgesik
(Ranitidin)

2. II 11.00 - Memberikan makanan sedikit - Klien kooperatif

tapi sering - Nafsu makan meningkat
- Mengkaji pola diet klien yang - Klien kooperatif
disukai/tidak disukai.
- Muntah berkurang
 - Menganjurkan makan
makanan yang hangat

- Berkolaborasi pemberian
obat anti-emesis

3. III 11.00 - Mengawasi tekanan darah - TD: 120/ 90 mmHg,

dan nadi, pengisian kapiler, normal
status 38embrane mukosa,
turgor kulit
- Muntah berkurang, BAK
- Mendiskusikan strategi untuk
klien lancar
menghentikan muntah dan
penggunaan laksatif/diuretic.

4. 1V 11.00 - mengkaji kemampuan klien - aktivitas klien dibantu

untuk melakukan aktivitas dan keluarga
catat laporan kelelahan
- TD: 120/ 90 mmHg,
- mengawasi vital sign: TD,
N:72x/menit, RR: 28,
nadi, pernapasan sebelum dan
T:36,6c
sesudah aktivitas
- keluarga kooperatif
- menganjurkan keluarga
membantu klien dalam
melakukan aktivitas
 Evaluasi

Nama : Tuan “S” Diagnosa keperawatan : Dispepsia

Jenis kelamin : Laki-laki No. Med. Record :
Ruang : IGD Hari/ Tanggal :Selasa, 01 Januari 2022

No. Nomor diagnosa Jam Evaluasi

1. Nyeri ulu hati berhubungan 10.15 S: klien mengatakan nyeri pada daerah ulu
dengan iritasi dan inflamasi hati
pada lapisan mukosa, O:
submukosa, dan lapisan otot - klien Nampak memegang perut dan
lambung gelisah
- skala nyeri: 6
- TD: 120/ 90 mmHg,
- N:72x/menit
- RR: 28, T: 36,6c
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan

2. Nutrisi kurang dari kebutuhan 10.15 S: klien mengatakan mual dan muntah >4x,
tubuh berhubungan dengan tubuh lemas
disfagia, esofagitis dan O:
anorexia - klien Nampak lesu
- KU: lemah
- TD: 120/ 90 mmHg,
- N:72x/menit
- RR: 28, T: 36,6c

- Porsi makanan: 3 sendok

A: Masalah teratasi sebagian
 P: intervensi dilanjutkan
3. Ketidakseimbangan cairan 10.15 S: klien mengatakan muntah >4x, tubuhnya
berhubungan dengan muntah, lemas, BAB sering
gastroenteritis O:
- klien Nampak lesu
- Lemah
- TD: 120/ 90 mmHg,
- N:72x/menit
- RR: 28, T: 36,6c
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan

4. Intoleransi aktivitas 10.15 S:klien mengatakan tubuhnya lemas

berhubungan dengan O:
kelemahan fisik - KU: lemah
- Berjalan perlu dibantu
- TD: 120/ 90 mmHg,
- N:72x/menit
- RR: 28, T: 36,6c

- mual (+), muntah(+)

A: Masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan