FORMAT

LAPORAN PENDAHULUAN

1. DEFINISI
2. ETIOLOGI
3. PATOFISIOLOGI
4. MANIFESTASI KLINIK
5. PENATALAKSANAAN
6. KOMPLIKASI
7. PENGKAJIAN
A. KELUHAN UTAMA
B. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
C. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
D. PEMERIKSAAN FISIK PERSISTEM
E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
F. ANALISA DATA
8. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS
9. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
10. DAFTAR PUSTAKA

FORMAT ASKEP
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY/ TN DENGAN GANGGUAN
SISTEM…………. : …………… DIRUANG …………….. RS……………….

A. PENGKAJIAN
1. PENGUMPULAN DATA
a. Identitas
1) Identitas pasien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku bangsa :
Status perkawinan :
Golongan darah :
No. CM :
Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian :
Diagnose medis :
Alamat :

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku Bangsa :
Hubungan dengan klien :
Alamat :
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
2) Riwayat Penyakit sekarang ( alasan masuk RS dan PQRST)
3) Riwayat Penyakit dahulu
Riwayat sakit, perawatan diRS, Riwayat penyakit berat, alergi,
kecelakaan, operasi, pengobatan terakhir
4) Riwayat kesehatan keluarga
Genogram (minimal 3 generasi)
 Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumlah keluarga?
 Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa?
 Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau
menurun?
 Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota
keluarga sakit?

c. Data Psikologis, Sosial dan Spiritual

1) Data psikologis (observasi dan wawancara) meliputi: penampilan,
status emosi, konsep diri (body image, harga diri, ideal diri, peran
identitas), kecemasan, interaksi social
………………………………….......................
2) Data Sosial : hubungan social, factor kultur social, pola hidup,
keluarga…………………………………………………………………….
3) Data spiritual (wawancara) meliputi: keyakinan akan kesembuhan,
keyakinan kepada tuhan, penerimaan diri terhadap penyakit yang
diderita, pelaksanaan ibadah sebelum/ selama
dirawat………………………………

d. Lingkungan
a) Rumah
 Kebersihan : ………………………..
 Polusi : ……………………….
 Bahaya : ……………………….
b) Pekerjaan
  Kebersihan : ……………………….
 Polusi : ……………………….
 Bahaya : ……………………….

e. Pola Aktivitas sehari- hari

NO Jenis Pengkajian Dirumah Di Rumah
Sakit
A Pola Nutrisi
1. Makan
Frekuensi
Jenis
Porsi
Cara
Keluhan
2. Minum
Frekuensi
Jenis
Cara
Keluhan
B Pola eliminasi
1. BAB
Frekuensi
Konsistensi
Warna
Bau
Cara
Keluhan
2. BAK
Frekuensi
Jumlah
Warna
Bau
Cara
 Keluhan
C Pola istirahat tidur
1. Malam
Lama tidur
Kwalitas tidur
Keluhan
2. Siang
Lama tidur
Kwalitas tidur
Keluhan
Kebiasaan menggunakan
obat tidur
D Personal Hygiene
Mandi
Gosok gigi
Ganti pakaian
Cara
keluhan
E Pola Aktivitas
- Kegiatan dalam pekerjaan
- Waktu bekerja
- Kegiatan waktu luang
- Keluhan dalam
beraktivitas
- Olah raga
- Keterbatasan dalam hal
Menggunakan pakaian,
Berhias
F Pola kebiasaan yang
mempengaruhi kesehatan
a. Merokok
Frekwensi
Jumlah/hari
 Lama pemakaian
b. Minuman keras
Frekwensi
Jumlah/hari
Lama pemakaian
Ketergantungan obat
(Alasannya)

f. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan Umum
 Kesadaran : ...................
 Tekanan Darah :………mmHg
 Nadi :………..X/mnt
 Respirasi :………..X/mnt
 Suhu :……….oC
 BB/TB :…………Cm/Kg
2. Pemeriksaan Fisik Persistem
a) Sistem Penglihatan (inspeksi, palpasi)
Posisi mata : ( ) Simetris ( ) Asimetris , Kelopak mata, Pergerakan
bola mata, Konjungtiva, Kornea, Sklera, Pupil : Ukuran : Reaksi
terhadap cahaya, Lapang pandang, Ketajaman penglihatan,
Tanda-tanda radang, Pemakaian alat bantu penglihatan, Keluhan
lain
b) Sistem Pendengaran (inspeksi, palpasi)
Kesimetrisan, Karakteristik serumen (warna, konsistensi, bau),
Tanda radang, Cairan dari telinga, Fungsi pendengaran,
Pemakaian alat Bantu
c) Sistem wicara
Kesulitan/ gangguan wicara
d) Sistem Pernafasan (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)
Jalan nafas, keluhan, bila sesak (setelah aktivitas, tanpa aktivitas,
saat aktivitas), jelaskan bila nyeri, frekuensi, irama, kedalaman,
suara nafas, batuk jika ya (jenisnya, sputum, warna sputum,
 konsitensi, terdapat darah), penggunaan otot bantu nafas,
penggunaan alat bantu nafas, WSD (tipe, undulasi, karakteristik
cairan)
e) Sistem Kardiovaskuler (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)
Nadi, irama, denyut, ditensi vena jugularis, temperature kulit,
warna kulit, pengisian kapiler, edema (lokasi dan derajat), sirkulasi
jantung, kecepatan denyut apical, Irma, bunyi jantung normal,
keluhan, nyeri dada, iktus cordis, kardiomegali
f) Sistem Pencernaan (inspeksi, auskultasi, palpasi, perkusi)
Keadaan mulut, Kesulitan menelan, Muntah : (Frekuensi dan
karakteristik muntah), Nyeri daerah perut : (lokasi, frekuensi,
penyebaran, lamanya dan skala), Bising usus, Massa pada
abdomen, Lingkar perut, Asites, Palpasi hepar, gaster, Perkusi
hepar, gaster, Nyeri tekan, Nyeri lepas, Colostomy
g) Sistem Persyarafan (inspeksi, palpasi, perkusi)
GCS, tanda tanda peningkatan intracranial, gangguan neurologis
(NI- NXII), pemeriksaan reflek (patologis, fisiologis), tanda iritasi
meningen, kekuatan otot/ status motoric
h) Sistem imun (inspeksi, palpasi)
Pembesaran kelenjar getah bening
i) Sistem Endokrin (inspeksi, palpasi)
Napas berbau keton, Luka (Karakteristik luka), Exopthalmus,
Tremor, Pembesaran kelenjar tyroid, Tanda-tanda peningkatan
kadar gula darah : (Polidipsi, Poliuri, Polifagi)
j) Sistem hematologi: (inspeksi, palpasi)
k) Sistem perkemihan (inspeksi, palpasi, perkusi)
Distensi kandung kemih, nyeri tekan, nyeri perkusi, (anuria,
hematuria, dysuria, nocturna, oliguria, polyuria), penggunaan
katehter, keadaan genital
l) Sistem integument (inspeksi, palpasi)
Keadaan rambut (Kekuatan, Warna, Kebersihan), Keadaan kuku
(Kekuatan, Warna, Kebersihan), Keadaan kulit (Kekuatan, Warna,
Kebersihan), Tanda-tanda radang pada kulit, Luka, Dekubitus,
Pruritus, Tanda – tanda perdarahan
 m) Sistem musculoskeletal
Keterbatasan dalam pergerakan, Sakit pada tulang dan sendi,
Tanda-tanda fraktur, Lokasi, Kontraktur pada persendian
ekstremitas, Tonus otot : (Kuat/ Lemah), Kelainan bentuk tulang
dan otot, Tanda-tanda radang pada sendi, Pengunaan alat bantu :
(Ya/Tidak Jika Ya, Jenis), Penggunaan Traksi, Gips, Spalk,
ORIF/EF, PSSW, Jelaskan……

3. Data Penunjang (pemeriksaan laboratorium dan radiologi)

a) Pemeriksaan Laboratorium tanggal
Jenis pemeriksaan Hasil Niai Normal

b) Pemeriksaan radiologi
Jenis pemeriksaan Hasil Niai Normal

4. Penatalaksanaan
a) Penatalaksanaan Medis
b) Penatalaksanaan Keperawatan

Analisa Data
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS :……………………… Pohon masalah

DO:………………………

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI DENGAN PRIORITAS

1……………………….
 2……………………………
C. INTERVENSI
Hari / Tujuan
No Dx kep Intervensi Rasional
tanggal (SMART)

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Implementasi
No Diagnosa Kep Tanggal/jam Evaluasi Paraf
(Respon/ hasil)
Tanggal, jam
S:
O:
A:
P:

E. CATATAN PERKEMBANGAN
No Dx Hari / tanggal
Kep Catatan Perkembangan Paraf
S:
O:
A:
P:
I:
E:
R: