FORMULIR No.

Dokumen : SAI/RC/MAN/11/03

Departemen : Manajemen

OBJECTIVE TARGET PROGRAM Tanggal Terbit : 25 Mei 2018

2022 Nomor Revisi ; 00

PT SUMMIT ADYAWINSA INDONESIA Halaman : 1 dari 1

Area :
Target
ID Obyektif Deskripsi Obyektif
Indikator Kunci Target Satuan Waktu

Limbah B3 Toner dan Mendapatkan izin

Tempat Limbah B3 01/I/2021 Izin TPS Limbah B3 Toner & Batery Battery terdaftar di izin TPS pembuangan Limbah B3 2 Item mendapatkan izin 04 Februari 2022
LB3 Toner dan batery bekas

Due Date
No Activity PIC Performance Indicator Budget Status
Plan Actual

1 Pembuatan account perorangan di web PTSP Menlhk GA Terdaftar di web PTSP Menlhk - 21-Jan-2022 21-Jan-2022

2 Pembuatan account perusahaan di web PTSP Menlhk GA Terdaftar di web PTSP Menlhk - 26-Jan-2022

Unggap legalitas perusahaan seperti NIB, Data Pengurus

3 GA Legalitas perusaan terunggap dan tidak ada - 26-Jan-2022
perusahaan (minimal direktur), Pemilik Perusahaan
kendala
(pemegang saham), PIC Pemegang account

Surat kuasa tertandatangan, dokumen NIB ada

4 Serahkan surat kuasa dan NIB ke PTSP KLHK GA - 27-Jan-2022
dan diserahkan ke PSTP Menlhk

Pengajuan permohonan layanan / perijinan seperti

5 GA Semua rangkaian alur proses terisi dan Rp 1,000,000 3-Feb-2022
Registrasi baru / perpanjangan, verifikasi online,
terverifikasi
pembayaran, validasi dokumen asli, unit teknis

Surat kuasa pengambilan tertandatangani,

6 Pengambilan dokumen ke PTSP Menlhk membawa surat GA terdapat tanda terima validasi dan terdapat - 4-Feb-2022
kuasa, tanda terima validasi, dan data diri data diri. Izin pengelolaan LB3 diterima dan
sesuai

Dibuat oleh Diperiksa oleh Diketahui oleh

 FORMULIR No. Dokumen : SAI/RC/MAN/11/03

Departemen : Manajemen

OBJECTIVE TARGET PROGRAM Tanggal Terbit : 25 Mei 2018

2022 Nomor Revisi ; 00

PT SUMMIT ADYAWINSA INDONESIA Halaman : 1 dari 1

Area :
Target
ID Obyektif Deskripsi Obyektif
Indikator Kunci Target Satuan Waktu

Minyak terpisah di area

Memilki Penyaringan
endapan dan air mengalir
KANTIN 2/1/2022 Pembuatan Oil/Grease Trap Oil/Grease Trap sehingga 1 Set di area kantin 11 September 2022
badan sungai dengan air yg menuju
kondisi bersih

Due Date
No Activity PIC Performance Indicator Budget Status
Plan Actual

Terdapat master schedule sebagai

1 Master schedule GA panduan waktu pengerjaan - 1-Jun-2022

2 Design oil grease trap GA Terdapat design memudahkan saat - 1-Jun-2022

eksekusi barang

3 Pemilihan kandidat kandidat sesuai design, harga yg 13-Jun-2022

kompetitif, dan sesuai regulasi

Pengajuan proposal GA Proposal disetujui 16-Jun-2022

4 Pengadaan barang GA Pengajuan barang yang dibutuhkan 50,200,000 27-Jun-2022

Perakitan barang terlebih dahulu seperti

5 Perakitan barang GA - 11-Jul-2022
pengambungan knidan yg lainnya

Melakukan percobaan apakah grease

trap bekerja dengan baik atau tidak, jika
6 Trial GA baik maka akan dijadikan acuan untuk - 11-Sep-2022
tempat grase trap yg lainnya, jika tidak
efektif maka akan dilakukan perbaikan

Dibuat oleh Diperiksa oleh Diketahui oleh

 FORMULIR No. Dokumen : SAI/RC/MAN/11/03

Departemen : Manajemen

OBJECTIVE TARGET PROGRAM Tanggal Terbit : 25 Mei 2018

2022 Nomor Revisi ; 00

PT SUMMIT ADYAWINSA INDONESIA Halaman : 1 dari 1

Area :
Target
ID Obyektif Deskripsi Obyektif
Indikator Kunci Target Satuan Waktu

Peraturan perundng
Peraturanperundang- undangan
Peraturan perundang-undangan undangan terkait diidentifikasidan
03/I/2022 tambahan lingkungan teridentifikasi dimasukan di format 1 File 01 April 2022
dan terimplementasikan Identifikasi Perundang-
undangan

Due Date
No Activity PIC Performance Indicator Budget Status
Plan Actual

Mendapatkan informasi perundang-

1 Mencari informasi perundang-undangan yang baru GA undangan yang baru baik menanyakan - 2-Feb-2022
langsung ke Dinas Linkungan hidup
maupun dari internet

2 Listing Peraturan pemerintang tentang EHS GA Terdapat list peraturan terlebih dahulu - 3-Feb-2022

Membuat prioritas untuk mematuhi peraturan terutama Terdapat prioritas peraturan yang
3 GA dianggap sesui/relevan dengan - 4-Feb-2022
yang di sesuai dengan busines SAI
perusahaan

4 Proses capaian kepatuhan 25% GA Tercapai sesuai target - 18-Feb-2022

5 Proses capaian kepatuhan 50% GA Tercapai sesuai target - 4-Mar-2022

6 Proses capaian kepatuhan 75% GA Tercapai sesuai target - 3-Mar-2022

7 Proses capaian kepatuhan 100% GA Tercapai sesuai target - 1-Apr-2022

Dibuat oleh Diperiksa oleh Diketahui oleh

 FORMULIR No. Dokumen : SAI/RC/MAN/11/03

Departemen : Manajemen

OBJECTIVE TARGET PROGRAM Tanggal Terbit : 25 Mei 2018

2022 Nomor Revisi ; 00

PT SUMMIT ADYAWINSA INDONESIA Halaman : 1 dari 1

Area :
Target
ID Obyektif Deskripsi Obyektif
Indikator Kunci Target Satuan Waktu

Limbah B3 memiliki
tempat yang sesuai yang
04/XI/2021 Tempat Limbah B3 Limbah B3 memiliki tempat diatur oleh peraturan 1 Unit 15 April 2022
memadai dan sesuai seperti terdapat titik
koordinat dan lain
sebagainya

Due Date
No Activity PIC Performance Indicator Budget Status
Plan Actual

1 Master schedule GA Terdapat master schedule sebagai - 1-Mar-2022

panduan waktu pengerjaan

1 Menentukan tempat yang akan dijadikan tempat LB3 GA Terdapat master schedule sebagai - 15-Mar-2022
panduan waktu pengerjaan

2 Design GA Terdapat design memudahkan saat - 15-Mar-2022

eksekusi barang

3 Pengadaan keperluan barang GA Pengajuan barang yang dibutuhkan 10,000,000 1-Apr-2022

4 Kontruksi tempat GA Pembangunan tempat masing-masing - 15-Apr-2022

LB3

Dibuat oleh Diperiksa oleh Diketahui oleh

 FORMULIR No. Dokumen : SAI/RC/MAN/11/03
Departemen : Manajemen

OBJECTIVE TARGET PROGRAM Tanggal Terbit : 25 Mei 2018

2021 Nomor Revisi ; 00
PT SUMMIT ADYAWINSA INDONESIA Halaman : 1 dari 1

Area :
Target
ID Obyektif Deskripsi Obyektif
Indikator Kunci Target Satuan Waktu

Limbah sarung tangan

memiliki tempat yang
sesuai yang diatur oleh
05/XI/2021 Tempat sarung tangan bekas Limbah sarung tangan 1 Uni 30 November 2021
memiliki tempat sesuai peraturan seperti
terdapat secondary
containment, tidak
mencemari tanah

Due Date
No Activity PIC Performance Indicator Budget Status
Plan Actual
Terdapat master schedule sebagai
1 Master schedule GA 15-Oct-2021 15-Oct-2021
panduan waktu pengerjaan

2 Design GA Terdapat design memudahkan saat

eksekusi barang
3 Pengadaan barang GA Pengajuan barang yang dibutuhkan

4 Kontruksi tempat GA Perakitan barang terlebih dahulu seperti

pengambungan knidan yg lainnya

5 Pembuatan WI GA

Dibuat oleh Diperiksa oleh Diketahui oleh

 FORMULIR No. Dokumen : SAI/RC/MAN/11/03

Departemen : Manajemen

OBJECTIVE TARGET PROGRAM Tanggal Terbit : 25 Mei 2018

2022 Nomor Revisi ; 00

PT SUMMIT ADYAWINSA INDONESIA Halaman : 1 dari 1

Area :
Target
ID Obyektif Deskripsi Obyektif
Indikator Kunci Target Satuan Waktu

Penampungan B3 di area
produksi memilki
secobdary containmnet,
05/I/2021 Tempat B3 di Area produksi Tempat B3 di area produksi 12 Unit 16 Maret 2021
tidak ada ceceran dan
penanganan ceceran
sesuai WI

Due Date
No Activity PIC Performance Indicator Budget Status
Plan Actual
Terdapat master schedule sebagai
1 Master schedule GA - 1-Feb-2022
panduan waktu pengerjaan
Terdapat design memudahkan saat
2 Design GA - 1-Feb-2022
eksekusi barang
Barang yg dibutuhkan diajukan dalam
3 Pengadaan barang GA 5,000,000 15-Feb-2022
bentur PR

4 Kontruksi tempat dan pembuatan selesai GA Tempat B3 jadi sesuai design yg diajukan - 16-Mar-2022

Dibuat oleh Diperiksa oleh Diketahui oleh

 FORMULIR No. Dokumen : SAI/RC/MAN/11/03

Departemen : Manajemen

OBJECTIVE TARGET PROGRAM Tanggal Terbit : 25 Mei 2018

2022 Nomor Revisi ; 00

PT SUMMIT ADYAWINSA INDONESIA Halaman : 1 dari 1

Area :
Target
ID Obyektif Deskripsi Obyektif
Indikator Kunci Target Satuan Waktu

Semua karyawan Semua karyawan

mendapatkan training dan memaham prosedur
Semua Department 06/I/2022 Training dan simulasi B3 dan LB3 simulasi terkait tumpahan darurat tumpahan B3 & Semua Department 4 April 2022
B3 & LB3 LB3

Due Date
No Activity PIC Performance Indicator Budget Status
Plan Actual

Terdapat master schedule sebagai

1 Master schedule training HSE - 21-Feb-2022
panduan waktu pelaksanaan training

2 Pembuatan materi HSE Materi yg dibuat memenuhi kebutuhan - 28-Feb-2022

setiap departemen

3 Penyampaian materi / training HSE Penyampaian materi mewakili setiap - 7-Mar-2022

department

4 Simulasi tumpahan HSE Setiap karyawan memahami alur - 28-Mar-2022

penanganan tumpahan B3 / LB3

Evaluasi terhadap waktu yg dibutuhkan

dalam penanganan tumpahan B3/LB3
5 Evaluasi simulasi HSE dan memastikan line yg belum - 4-Apr-2022
training/simulasi diberikan pemahaman

Dibuat oleh Diperiksa oleh Diketahui oleh

 FORMULIR No. Dokumen : SAI/RC/MAN/11/03

Departemen : Manajemen

OBJECTIVE TARGET PROGRAM Tanggal Terbit : 25 Mei 2018

2022 Nomor Revisi ; 00

PT SUMMIT ADYAWINSA INDONESIA Halaman : 1 dari 1

Area :
Target
ID Obyektif Deskripsi Obyektif
Indikator Kunci Target Satuan Waktu

Sertifikasi Petugas Pengendali Semua persyaratan Petugas dan Penanggung

HSE 07/I/2022 Pencemaran Udara dan Limbah Bahan permohonan terpenuhi 3 21 Maret 2022
PPU & PPLB3 tersertifikasi
Berbahaya dan Beracun sesuai ketentuan peraturan

Due Date
No Activity PIC Performance Indicator Budget Status
Plan Actual
materi yg dibuat berdasarkan regulasi
1 Membuat materi untuk pengajuan sertifikasi HSE terkait, perbandingan biaya sertifikasi, 1-Feb-2022
benefit sertifikasi

Mendapatkan kandidat provider

2 Penawaran harga HSE training yg telah ditunjuk oleh 2-Feb-2022
pemerintah

Memberikan benefit bagi perusahaan

3 Pengajuan proposal ke Presiden Direktur HSE 20,000,000 11-Feb-2022
atas dilaksanakannya training sertifikasi

Mengajukan kasbon sesuai yg disetujui

4 Pengajuan memo kasbon HSE 14-Feb-2022
perusahaan

5 pelaksanaan training HSE Memahami materi yg diberikan 22-Feb-2022

6 Mendapatkan izin PPU dan PPLB3 HSE Sertifikat legal diterbitkan oleh badan 21-Mar-2022
sertifikat nasional

Dibuat oleh Diperiksa oleh Diketahui oleh

 FORMULIR No. Dokumen : SAI/RC/MAN/11/03

Departemen : Manajemen

OBJECTIVE TARGET PROGRAM Tanggal Terbit : 25 Mei 2018

2022 Nomor Revisi ; 00

PT SUMMIT ADYAWINSA INDONESIA Halaman : 1 dari 1

Area :
Target
ID Obyektif Deskripsi Obyektif
Indikator Kunci Target Satuan Waktu

Area penyimpanan solar area penyimpanan solar

Tempat Solar memiliki area atau tempat tidak terkena hujan memiliki atap serta
Tempat Solar 08/I/2021 yg memadai langsung dan tidak menjadi tumpahan/ceceran 1 Unit 07 Maret 2022
terkumpul di tempat
sumber cemaran
penampungan sementara

Due Date
No Activity PIC Performance Indicator Budget Status
Plan Actual

1 Master schedule GA Terdapat master schedule sebagai - 1-Feb-2022

panduan waktu pengerjaan

2 Design GA Terdapat design memudahkan saat - 25-Jan-2022

eksekusi barang

Pengajuan PR ke Purchasing GA PR disetujui 18-Jan-2022

Kontraktor terpilih adalah yang sesuai

dengan design yg kita tentukan
3 Pemilihan kandidat kontraktor GA berdasarkan peraturan yg berlaku, - 3-Feb-2022
harga yang kempetitif

Proposal memuat tentang kepatuhan

4 Pembuatan proposal GA perusahaan terhadap peraturan dan - 26-Jan-2022
lain sebagainya

5 Pengajuan proposal ke Presiden Direktur GA Proposal disetujui 35,000,000 28-Jan-2022

Tempat solar dan opli sesuai design yg

6 Tahap Kontruksi GA - 7-Feb-2022
disepakati
sesuai fungsi yg diharapkan minyak
7 Trial fungsi GA terpisah dengan air bersih kemudian air 7-Mar-2022
mengalir ke saluran

Dibuat oleh Diperiksa oleh Diketahui oleh

 FORMULIR No. Dokumen : SAI/RC/MAN/11/03

Departemen : Manajemen

OBJECTIVE TARGET PROGRAM Tanggal Terbit : 25 Mei 2018

2022 Nomor Revisi ; 00

PT SUMMIT ADYAWINSA INDONESIA Halaman : 1 dari 1

Area :
Target
ID Obyektif Deskripsi Obyektif
Indikator Kunci Target Satuan Waktu

area penyimpanan solar

Area penyimpanan oli tidak
Tempat Oli memiliki area atau tempat terkena hujan langsung dan memiliki atap serta
Tempat Oli 09/I/2021 tumpahan/ceceran 1 Unit 18 Februari 2022
yg memadai tidak menjadi sumber
cemaran terkumpul di tempat
penampungan sementara

Due Date
No Activity PIC Performance Indicator Budget Status
Plan Actual
Terdapat master schedule sebagai
1 Master schedule GA - 26-Jan-2022
panduan waktu pengerjaan

2 Design GA Terdapat design memudahkan saat - 26-Jan-2022

eksekusi barang

3 Pengadaan barang GA Proposal disetujui 3,000,000 23-Jan-2022

4 Tahap Kontruksi GA Tempat solar dan opli sesuai design yg - 24-Jan-2022

disepakati
sesuai fungsi yg diharapkan minyak
5 Trial fungsi GA terpisah dengan air bersih kemudian air - 18-Feb-2022
mengalir ke saluran

Dibuat oleh Diperiksa oleh Diketahui oleh

 FORMULIR No. Dokumen : SAI/RC/MAN/11/03

Departemen : Manajemen

OBJECTIVE TARGET PROGRAM Tanggal Terbit : 25 Mei 2018

2022 Nomor Revisi ; 00

PT SUMMIT ADYAWINSA INDONESIA Halaman : 1 dari 1

Area :
Target
ID Obyektif Deskripsi Obyektif
Indikator Kunci Target Satuan Waktu

Dokumen terkait sudah

dilengkapi dengan Dokumen lengkap,
Ketentuan terkait sistem manajemen
Dokumen 10/I/2021 ketentuan-ketentuan yang relevan, applicable dan Dokumen 28 Februari 2022
lingkungan ada berkaitan dengan tersosialisasi
lingkungan

Due Date
No Activity PIC Performance Indicator Budget Status
Plan Actual

1 Pembuatan master schedule QEMS Terdapat master schedule sebagai - 28-Feb-2022 Open
acuan aktivitas

Terdapat list kesesuaian dokumen

2 Penentuan dokumen yang perlu dilengkapi dan dibuat QEMS - 28-Feb-2022 Open
dengan aktual

3 Revisi dan pembuatan dokumen All Dept Dokumen direvisi sesuai list hingga close - 28-Feb-2022 Open

Dokumen ditandatangani oleh pihak

4 Review dan approval dokumen All Dept - 28-Feb-2022 Open
yang berkaitan

Bagian terkait mengetahui dan paham

tentang ketentuan sistem manajemen
5 Sosialisasi ke bagian terkait HRGA lingkungan dibagiannya masing-masing - 2-Mar-2022 Open
ditandai dengan keterangan lulus pada
nilai post test

Dibuat oleh Diperiksa oleh Diketahui oleh

 FORMULIR No. Dokumen : SAI/RC/MAN/11/03

Departemen : Manajemen

OBJECTIVE TARGET PROGRAM Tanggal Terbit : 25 Mei 2018

2022 Nomor Revisi ; 00

PT SUMMIT ADYAWINSA INDONESIA Halaman : 1 dari 1

Area :
Target
ID Obyektif Deskripsi Obyektif
Indikator Kunci Target Satuan Waktu

Sistem manajemen lingkungan diaudit Seluruh sistem dan proses Tidak ada temuan
Internal Audit 11/I/2021 untuk menemukan ketidaksesuaian aktual diaudit ketidaksesuaian kondisi Dokumen 4 April 2022
sistem yang sudah dibuat dengan aktual aktual dengan sistem

Due Date
No Activity PIC Performance Indicator Budget Status
Plan Actual

1 Pembuatan master schedule QEMS Terdapat master schedule sebagai - 7-Mar-2022 Open
acuan aktivitas

Auditor mengetahui dan paham poin

2 Refresh training auditor HRGA - 14-Mar-2022 Open
check audit lingkungan

3 Pelaksanaan audit internal QEMS Audit dilakukan sesuai schedule Rp 2,800,000 4-Apr-2022 Open

Seluruh temuan audit diterbitkan CAR

4 Penerbitan CAR Auditor nya - 18-Apr-2022 Open

5 Submit Closing CAR Auditee CAR terisi dengan sesuai dan lengkap - 2-May-2022 Open

6 Verifikasi tindakan corrective dan preventive Auditor Tindakan corrective dan preventive - 9-May-2022 Open
yang diambil dijalankan dan sesuai

Hasil review internal audit tercantum

7 Hasil audit direview pada management review Management pada Risalah Meeting Management - 1-Dec-2022 Open
Review

Dibuat oleh Diperiksa oleh Diketahui oleh