PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKORAMBI
Alamat : Jl.Mujahir No. 2 Telp. 0331 – 483966 Sukorambi
Kode pos 68151

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SUKORAMBI

NOMOR: SK/VIII/039/SKRB/2016
.............................................
TENTANG

FORMULARIUM
DI UPT. PUSKESMAS SUKORAMBI

KEPALA UPT. PUSKESMAS SUKORAMBI

KABUPATEN JEMBER,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka melaksanakan pelayanan kesehatan, maka

UPT Puskesmas Sukorambi sebagai penyedia layanan perlu
menentukan Formularium di unit kerja;

b. bahwa sehubungan dengan pernyataan butir a di atas, maka

dipandang perlu untuk menetapkan Formularium di UPT
Puskesmas Sukorambi;

c. bahwa sehubungan dengan pernyataan pada butir a dan b tersebut

diatas, perlu menetapkan Keputusan Kepala UPT
PuskesmasSukorambi Tentang Formularium di Pusat kesehatan
Masyarakat Kecamatan Sukorambi.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-undangNomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun
2013 Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan
Nasional.
4. Peraturan Menteri Kesehatan No 30 tahun 2014 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SUKORAMBI TENTANG

FORMULARIUM DI UPT PUSKESMAS SUKORAMBI
KESATU : Menetapkan Formularium di Unit kerja seperti yang tercantum dalam
Lampiran Surat Keputusan ini

KEDUA : Formularium di UPT Puskesmas Sukorambi sebagaimana tercantum

dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Jember
Pada tanggal : 19 Juli 2016

Plt KEPALA UPT. PUSKESMAS SUKORAMBI

KABUPATEN JEMBER

dr.BIMANDA RIZKI NURHIDAYAT

Penata Muda Tk. 1
NIP. 19880908201412 1 001
 Lampiran I
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Sukorambi
Nomor : SK/VIII/035/SKRB/2016
Tanggal : 19 Juli 2016
Perihal : Formularium Puskesmas

FORMULARIUM DI PUSKESMAS KECAMATAN SUKORAMBI

1. Formularium Puskesmas Kecamatan Sukorambi disusun oleh koordinator UKP dan

Koordinator Farmasi yang diketahui oleh Kepala Puskesmas Kecamatan Sukorambi
dengan berpedoman pada Formularium Nasional, DOEN, dan Kebutuhan
Puskesmas,
2. Formularium Puskesmas Kecamatan Sukorambi digunakan sebagai acuan
pengobatan di Puskesmas Kecamatan Sukorambi.
3. Formularium Puskesmas Kecamatan Sukorambi dievaluasi setiap tahun, apabila
terdapat perubahan Formularium Puskesmas Kecamatan Sukorambi maka harus
disosialisasikan kepada setiap bagian unit yang ada di Puskesmas Kecamatan
Sukorambi

Ditetapkandi : Jember
Padatanggal : 19 Juli 2016

Plt KEPALA UPT. PUSKESMAS SUKORAMBI

KABUPATEN JEMBER

dr.BIMANDA RIZKI NURHIDAYAT

NIP. 19880908201412 1 001