DIABETES MELLITUS

Jennifer Trujillo dan Stuart Haines

KONSEP UTAMA
1. Diabetes Mellitus (DM) merupakan penyakit gangguan metabolisme. Meskipun ada banyak
penyebab etiologi, defek pada sekresi insulin, kerja insulin (sensitivitas), atau keduanya
menyebabkan peningkatan glukosa darah serta perubahan metabolisme lemak dan protein.
2. DM merupakan penyebab utama penyakit mata dan ginjal. Pasien DM memiliki risiko tinggi
untuk kejadian KV, gagal jantung, dan penyakit aterosklerotik.
3. Dua klasifikasi DM yang paling umum adalah tipe 1 (defisiensi insulin absolut) dan tipe 2
(defisiensi insulin relatif karena disfungsi sel ditambah dengan resistensi insulin). Mereka
berbeda dalam presentasi klinis, patofisiologi, dan pendekatan pengobatan.
4. Prevalensi DM tipe 2 telah meningkat dua kali lipat di seluruh dunia selama 40 tahun
terakhir. Ini telah dikaitkan dengan peningkatan yang mengkhawatirkan dalam prevalensi
obesitas karena berkurangnya aktivitas fisik dan peningkatan konsumsi kalori.
5. Diagnosis diabetes dibuat dengan menggunakan salah satu kriteria berikut: (1) glukosa
plasma puasa (FPG) 126 mg/dL (7,0 mmol/L) (2) hemoglobin A1C (A1C) 6,5% (0,065; 48
mmol /mol Hb); (3) kadar glukosa plasma acak 200 mg/dL (11,1 mmol/L) ditambah dengan
gejala klasik diabetes; atau (4) glukosa plasma 2 jam 200 mg/dL (11,1 mmol/L) selama tes
toleransi glukosa oral (OGTT) 75 g. Diagnosis menggunakan kriteria 1-3 memerlukan dua
hasil tes abnormal dari sampel yang sama atau dalam dua sampel uji terpisah.
6. Tujuan terapi pada DM adalah untuk mencapai kontrol glikemik yang optimal (berdasarkan
usia, kondisi komorbiditas, dan preferensi pasien), mengurangi timbulnya dan
perkembangan komplikasi terkait diabetes, secara agresif mengatasi faktor risiko CV, dan
meningkatkan kualitas hidup.
7. Kontrol glikemik intensif mencegah timbulnya dan memperlambat perkembangan
komplikasi mikrovaskular (misalnya, neuropati, retinopati, dan nefropati).
8. Pengetahuan tentang pola makan pasien dan tingkat aktivitas serta sifat farmakologis dari
agen antihiperglikemik sangat penting untuk membuat rencana perawatan individual yang
mencapai kontrol glikemik yang optimal, menghindari hipoglikemia, dan meminimalkan efek
samping.
9. Metformin adalah obat pilihan dan, jika tidak ada kontraindikasi atau intoleransi, harus
dimasukkan dalam rejimen pengobatan untuk sebagian besar pasien dengan DM tipe 2
karena efektivitasnya, risiko rendah hipoglikemia, efek positif atau netral pada berat badan,
potensi dampak positif. pada risiko CV dan biaya rendah.
10. DM tipe 2 sering membutuhkan penggunaan beberapa agen terapeutik (terapi kombinasi)
termasuk antihiperglikemik oral dan injeksi untuk mencapai dan mempertahankan kontrol
glikemik yang optimal. Penurunan fungsi sel yang terus-menerus dari waktu ke waktu sering
memerlukan penyesuaian berkala dan perubahan terapi.
11. Terapi insulin diperlukan pada DM tipe 1. Terapi insulin basal-bolus intensif atau terapi infus
insulin subkutan terus menerus (alias pompa insulin) pada individu yang termotivasi lebih
mungkin untuk mencapai kontrol glikemik yang optimal. Terapi basal-bolus termasuk insulin
kerja panjang untuk mengatasi glukosa puasa dan insulin kerja cepat untuk cakupan waktu
makan. Penggunaan terapi tambahan dalam kombinasi dengan insulin pada pasien dengan
konsentrasi glukosa yang tidak terkontrol atau tidak menentu dapat dibenarkan.
12. Penatalaksanaan faktor risiko KV secara agresif pada DM diperlukan untuk mengurangi
kejadian kejadian KV dan kematian. Ini termasuk berhenti merokok, penggunaan terapi
 antiplatelet serta statin potensi sedang atau tinggi pada kebanyakan pasien dengan DM, dan
pengobatan hipertensi.
13. Kontrol tekanan darah yang baik pada pasien diabetes tidak hanya menurunkan risiko
retinopati dan nefropati, tetapi juga kejadian CV.
14. Strategi pencegahan DM tipe 1 belum berhasil. Untuk pasien yang berisiko tinggi, DM tipe 2
dapat ditunda atau dicegah dengan melakukan latihan aerobik secara teratur, menurunkan
berat badan, mengurangi lemak makanan, dan meningkatkan asupan serat. Kebiasaan gaya
hidup tersebut dapat menurunkan risiko DM tipe 2 hingga 60%. Meskipun saat ini tidak ada
obat yang disetujui FDA untuk mencegah diabetes, beberapa telah terbukti menunda
timbulnya diabetes pada pasien berisiko tinggi.
15. Kelambanan berulang oleh praktisi untuk mengintensifkan pengobatan ketika pasien tidak
memenuhi tujuan pengobatan disebut inersia terapeutik. Beberapa faktor berkontribusi
terhadap inersia terapeutik. Ini adalah masalah umum dan di antara kontributor utama dari
hasil yang buruk. Diabetes adalah kondisi kronis yang memerlukan perubahan pengobatan
berkala untuk mencapai dan mempertahankan tujuan glikemik.
16. Manajemen diri pasien, perilaku gaya hidup terapeutik, dan penggunaan obat yang tepat
merupakan komponen yang sama pentingnya dari rencana perawatan setiap pasien. Tim
interprofessional termasuk dokter (perawatan primer, ahli endokrin, dokter mata), dokter
gigi, ahli gizi, perawat, apoteker, ahli penyakit kaki, pekerja sosial, spesialis kesehatan
perilaku, dan pendidik diabetes bersertifikat (CDE) bekerja sama dapat membantu orang
dengan DM dalam mencapai hasil kesehatan yang optimal.

Aktivitas Pembelajaran Sebelum keterlibatan di kelas

Opsi 1: Buat tabel yang mencantumkan semua produk insulin yang saat ini tersedia di pasar.
Tabel Anda harus menyertakan analog insulin dan produk kombinasi. Atur tabel Anda menjadi
subbagian dengan produk insulin dengan durasi aktivitas terpendek muncul pertama kali dan
produk dengan durasi aktivitas terpanjang muncul terakhir. Untuk setiap produk, buat daftar
nama generik, nama merek, pabrikan, rute pemberian, waktu mulainya aktivitas, dan durasi
aktivitas. Terakhir, tunjukkan apakah produk tersebut terutama digunakan untuk mengontrol
glukosa darah waktu makan (misalnya, insulin prandial), glukosa darah puasa (misalnya, insulin
basal), atau keduanya.
Tabel Anda harus memiliki header berikut:

Opsi 2: Buat tabel yang mencantumkan semua produk noninsulin yang saat ini disetujui untuk
mengobati diabetes tipe 2. Tabel Anda harus menyertakan produk kombinasi. Atur tabel Anda
menjadi subbagian berdasarkan kelas obat (misalnya, semua sulfonilurea akan muncul di satu
subbagian, semua inhibitor SGLT-2 akan muncul di bagian lain, dll.). Untuk setiap produk, buat
daftar nama generik, nama merek, pabrikan, rute pemberian, pengurangan A1C yang
diantisipasi, dan efek samping utama yang perlu diingatkan kepada pasien. Terakhir, tunjukkan
apakah produk tersebut terutama digunakan untuk mengontrol glukosa darah waktu makan,
glukosa darah puasa, atau keduanya.
Tabel Anda harus memiliki header berikut :

PENGANTAR

1,2 Diabetes mellitus (DM) adalah kelompok gangguan metabolisme yang beragam yang
semuanya memiliki peningkatan glukosa darah (BG) kronis sebagai ciri khasnya. Selain hiperglikemia,
DM dikaitkan dengan metabolisme lemak dan protein yang abnormal. Tanpa pengobatan yang
efektif, DM dapat menyebabkan komplikasi akut seperti ketoasidosis diabetik (KAD) dan sindrom
hiperglikemik hiperosmolar (HHS). Hiperglikemia kronis dapat menyebabkan kerusakan pembuluh
darah dan saraf, mengakibatkan komplikasi mikrovaskuler, makrovaskuler, dan neuropatik. DM
adalah masalah di seluruh dunia, berdampak signifikan pada masyarakat dan sistem perawatan
kesehatan di negara berpenghasilan rendah, menengah, dan tinggi. 1 Lebih dari 442 juta orang
dewasa di seluruh dunia sekarang hidup dengan DM dan prevalensinya hampir dua kali lipat selama
30 tahun terakhir. . Menurut Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit, sedikit lebih dari 30 juta
orang Amerika, termasuk lebih dari 12% orang dewasa, menderita DM. 2 Sementara 1,5 juta kasus
baru DM didiagnosis di Amerika Serikat setiap tahun, satu dari empat orang Amerika dengan DM
tidak menyadari bahwa mereka memilikinya. Sementara angka-angka ini mengejutkan, jumlah orang
dewasa dengan pradiabetes jauh lebih besar—lebih dari 84 juta di Amerika Serikat saja. Pradiabetes
adalah suatu kondisi BG abnormal yang tidak cukup tinggi untuk memenuhi ambang batas yang
mendefinisikan diabetes tetapi sering berkembang menjadi diagnosis. Total biaya medis langsung
dan tidak langsung untuk mengobati penderita DM di Amerika Serikat adalah $245 miliar pada tahun
2012. Rata-rata orang dengan DM menghabiskan $13.700 pada tahun 2014 untuk perawatan medis,
jumlah yang hampir dua setengah kali lebih besar dari jumlah dihabiskan oleh orang-orang tanpa
DM. DM adalah penyebab kematian ketujuh di Amerika Serikat dan di antara penyebab utama
penyakit ginjal stadium akhir, amputasi ekstremitas bawah, dan kebutaan. Akhirnya, orang dengan
DM berada pada risiko yang jauh lebih besar untuk penyakit CV (misalnya, infark miokard, stroke
iskemik).2 Penatalaksanaan DM yang optimal secara substansial menurunkan risiko komplikasi,
meningkatkan harapan hidup, dan meningkatkan kualitas hidup.

EPIDEMIOLOGI
3 Sebagian besar pasien DM diklasifikasikan ke dalam salah satu dari dua kategori besar: DM
tipe 1 dan DM tipe 2. 3 Pasien dengan DM tipe 1 mengalami defisiensi insulin absolut. Pasien dengan
DM tipe 2 memiliki berbagai tingkat disfungsi sel yang sering disertai dengan resistensi insulin.
Wanita yang menderita diabetes selama kehamilan diklasifikasikan sebagai diabetes gestasional
(GDM). Jenis diabetes yang kurang umum disebabkan oleh cacat genetik, kerusakan pankreas,
gangguan endokrin, dan obat-obatan. Lihat Tabel 91-1.

TABEL 91-1 KLASIFIKASI DIABETES MELLITUS a

Diabetes Tipe 1 (penghancuran sel β yang menyebabkan defisiensi insulin absolut)
Dimediasi Immun
Idiopatik
Diabetes Tipe 2 (kehilangan fungsi sekresi insulin sel β secara progresif dan sering disertai
dengan resistensi terhadap kerja insulin)
Diabetes Melitus Gestasional
Cacat Monogenik
Maturity-onset diabetes of the young (MODY) yang disebabkan oleh mutasi pada Gen GCK,
HNF1A, HNF1B, atau HNF4A
Diabetes neonatus yang disebabkan oleh mutasi pada Gen KCNJ11, ABCC8, INS, GATA6, EIF2AK3
atau FOXP3
Sindrom Genetik Yang Berhubungan Dengan Diabetes
Down syndrome
Hemochromatosis
Klinefelter syndrome
Turner syndrome
Penyakit yang berdampak pada pankreas yang menyebabkan diabetes
 Fibrosis kistik
Pankreatitis
Kanker pankreas
Pankreatektomi
Diabetes melitus pasca transplantasi
Penyakit endokrin yang sering dikaitkan dengan diabetes
Akromegali
Aldosteronoma
Sindrom Cushing
Glukagonoma
Hipertiroidisme
Feokromositoma
Somatostatinoma
Diabetes yang diinduksi obat
Antipsikotik atipikal (misalnya, risperidone, olanzapine)
β-bloker (misalnya, propranolol, atenolol)
Agonis β -adrenergik (mis. Albuterol)
Inhibitor kalsineurin (misalnya, siklosporin, tacrolimus)
Diazoksida
Gatifloksasin
Glukokortikoid (misalnya, deksametason, prednison)
Hormon pertumbuhan (rhGH)
Inhibitor reduktase HMG-CoA (misalnya, atorvastatin, simvastatin)
Niasin/asam nikotinat
Pentamidin
Protease inhibitor (misalnya, ritonavir, saquinavir)
Diuretik tiazid (misalnya, klortalidon, hidroklorotiazid)
a)
Pasien dengan segala bentuk diabetes mungkin memerlukan pengobatan insulin pada beberapa tahap penyakit mereka.
Penggunaan insulin tidak dengan sendirinya mengklasifikasikan pasien

DM tipe 1 menyumbang 5% sampai 10% dari semua kasus DM dan paling sering disebabkan
oleh destruksi autoimun dari sel-β pankreas. 5 Prevalensi autoimunitas sel-β dalam suatu populasi
secara langsung berhubungan dengan kejadian tipe 1 DM. Sebagai contoh, di Swedia dan Finlandia
3% hingga 4,5% dari populasi memiliki autoantibodi sel pulau (ICA) yang bersirkulasi dan ini terkait
dengan insiden DM tipe 1 tertinggi di dunia: 22 hingga 35 per 100.000 orang. Prevalensi DM tipe 1 di
seluruh dunia meningkat tetapi penyebabnya tidak sepenuhnya dipahami. 6

Penanda autoimunitas sel-β dapat ditemukan pada banyak orang dewasa dengan diabetes. 5
Varian dari DM tipe 1 disebut diabetes autoimun laten orang dewasa (LADA). Pasien-pasien ini sering
memiliki respon yang buruk terhadap agen oral dan membutuhkan terapi insulin lebih cepat
daripada kebanyakan pasien dengan DM tipe 2. DM tipe 1 idiopatik adalah bentuk diabetes
nonautoimun yang sering terlihat pada pasien keturunan Afrika dan Asia. Pasien-pasien ini
mengalami periode hiperglikemia berat tetapi hanya membutuhkan terapi insulin sebentar-
sebentar.

4 DM tipe 2 menyumbang 90% hingga 95% dari semua kasus DM. Prevalensi DM tipe 2 di
Amerika Serikat adalah sekitar 12,1% pada orang dewasa dan terus meningkat. 2 Risiko
berkembangnya DM tipe 2 meningkat seiring bertambahnya usia dan sangat bervariasi di antara
kelompok ras dan etnis.7 Jika dibandingkan dengan orang-orang keturunan Eropa, penduduk asli
Amerika, Amerika Latin/Hispanik, Afrika Amerika, Asia Amerika, dan Kepulauan Pasifik lebih mungkin
mengembangkan DM tipe 2. Sementara prevalensi DM tipe 2 meningkat dengan bertambahnya usia,
gangguan ini semakin didiagnosis pada masa remaja dan dewasa muda. Hal ini kemungkinan
disebabkan oleh meningkatnya kejadian obesitas dan kurangnya aktivitas fisik secara teratur.
Genetika memainkan peran penting dalam perkembangan DM tipe 2. Sebagian besar kasus DM tipe
2 tampak poligenik.