FORM PENGUMPULAN DATA MUTU

DI SECURITY
TAHUN 2018
RUANGAN : ……………………………………….. BULAN : ………………………………………
TANGGAL
DESKRIPSI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
P
Ggn keamanan&tindak kriminal yg ditindaklanjuti

N: Jumlah gangguan keamanan dan

tindak kriminal yg ditindaklanjuti S

M
T

D: Jumlah seluruh kejadian P

gangguan keamanan dan tindak S

kriminal yg terjadi di RSPW M

T
TANGGAL
DESKRIPSI
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
P
Ggn keamanan&tindak kriminal yg ditindaklanjuti

N: Jumlah gangguan keamanan dan

tindak kriminal yg ditindaklanjuti S

M
T

D: Jumlah seluruh kejadian P

gangguan keamanan dan tindak S

kriminal yg terjadi di RSPW M

T

** Keterangan
TARGET DAN STANDAR: 100 %
Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden

RUMUS Prosentase/Formula =
N (numerator) / D (denumerator) X 100%
 FORM PENGUMPULAN DATA MUTU
DI SECURITY
TAHUN 2018
RUANGAN : ……………………………………….. BULAN : ………………………………………
TANGGAL
DESKRIPSI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
N: Jumlah kejadian kehilangan P
Kjdn khlngan brng kary.&aset RS yg dtindaklanjuti

barang karyawan dan aset RS S

yg ditindaklanjuti M
T

D: Jumlah seluruh kejadian P

kehilangan barang karyawan S

dan aset RS M

T
TANGGAL
DESKRIPSI
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
P
Kjdn khlngan brng kary.&aset RS yg dtindaklanjuti

N: Jumlah kejadian kehilangan

barang karyawan dan aset RS S

yg ditindaklanjuti M
T

D: Jumlah seluruh kejadian P

kehilangan barang karyawan S

dan aset RS M
T

** Keterangan
TARGET DAN STANDAR: 100 %
Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden

RUMUS Prosentase/Formula =
N (numerator) / D (denumerator) X 100%
 FORM PENGUMPULAN DATA MUTU
DI SECURITY
TAHUN 2018
RUANGAN : ……………………………………….. BULAN : ………………………………………
TANGGAL
DESKRIPSI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

N: Jumlah kejadian kehilangan

P
Kjdn khlgan brg mlk PX&klrgny di area RS yg dtindaklnjuti

barang milik px,klrga px & pe-

S

ngunjung di area RS yg ditindak

M

lanjuti
T

D: Jumlah seluruh kejadian ke-

P

hilangan barang milik px,klrga px

S

dan pengunjung di area RS

M

T
TANGGAL
DESKRIPSI
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
P
Kjdn khlgan brg mlk PX&klrgny di area RS yg dtindaklnjuti

N: Jumlah kejadian kehilangan

barang milik px,klrga px & pe-

S

ngunjung di area RS yg ditindak

M

lanjuti
T

D: Jumlah seluruh kejadian ke-

P

hilangan barang milik px,klrga px

S

dan pengunjung di area RS

M

T
** Keterangan
TARGET DAN STANDAR: 100 %
Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden

RUMUS Prosentase/Formula =
N (numerator) / D (denumerator) X 100%
 RUMUS Prosentase/Formula =
N (numerator) / D (denumerator) X 100%

FORM PENGUMPULAN DATA MUTU

DI SECURITY
TAHUN 2018
RUANGAN : ……………………………………….. BULAN : ………………………………………
TANGGAL
DESKRIPSI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

N: Jumlah area kritis yg dijaga/

P
% Area kritis yg dijaga security 24jam/7hari

dipantau oleh security 24 jam/

S

7 hari
M

D: Jumlah seluruh area kritis yg

P

harus dijaga/dipantau security

S

di RSPW
M

T
TANGGAL
DESKRIPSI
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

N: Jumlah area kritis yg dijaga/

P
% Area kritis yg dijaga security 24jam/7hari

dipantau oleh security 24 jam/

S

7 hari
M

D: Jumlah seluruh area kritis yg

P

harus dijaga/dipantau security

S

di RSPW
M

T
** Keterangan
TARGET DAN STANDAR: 100 %
Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden

RUMUS Prosentase/Formula =
N (numerator) / D (denumerator) X 100%
…………… PIC

14 15 16

%
30 31 TTL
…………… PIC

14 15 16

%
30 31 TTL
…………… PIC

14 15 16

%
30 31 TTL
…………… PIC

14 15 16

%
30 31 TTL
 FORM PENGUMPULAN DATA MUTU
DI CLEANING SERVICE/CS
TAHUN 2018
RUANGAN : ……………………………………….. BULAN : ……………………………………… PIC
TANGGAL
DESKRIPSI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
N: Jumlah kumulatif waktu tangga P
Respontime terhadap Keluhan kebersihan

terhadap keluhankebrsihan S

≤ 15 menit M
T

D: Jumlah keluhan kebersihan P

yg dilaporkan S
M
T
TANGGAL
DESKRIPSI %
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TTL

N: Jumlah kumulatif waktu tangga

P
Respontime terhadap Keluhan kebersihan

terhadap keluhankebrsihan
S

≤ 15 menit
M
T

D: Jumlah keluhan kebersihan

P

yg dilaporkan
S
M
T

** Keterangan
TARGET DAN STANDAR: ≤ 15 menit
Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden

RUMUS Prosentase/Formula =
N (numerator) / D (denumerator) X 100%
 FORM PENGUMPULAN DATA MUTU
DI CLEANING SERVICE/CS
TAHUN 2018
RUANGAN : ……………………………………….. BULAN : ……………………………………… PIC
TANGGAL
DESKRIPSI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
P
N: Jumlah kepatuhan petugas CS
Kpatuhn ptgs CS mggunakan spill-kit pd tumpahan B3

S
menggunakan spill-kit setiap

M
kali ada tumpahan B3

P
D: Jumlah kejadian tumpahan

S
B3

T
TANGGAL
DESKRIPSI %
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TTL
P
N: Jumlah kepatuhan petugas CS
Kpatuhn ptgs CS mggunakan spill-kit pd tumpahan B3

S
menggunakan spill-kit setiap

M
kali ada tumpahan B3

P
D: Jumlah kejadian tumpahan

S
B3

T
** Keterangan
RUMUS Prosentase/Formula =
TARGET DAN STANDAR: 100 %
N (numerator) / D (denumerator) X 100%
 RUMUS Prosentase/Formula =
N (numerator) / D (denumerator) X 100%
Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden
 FORM PENGUMPULAN DATA MUTU
DI PARKIR
TAHUN 2018
RUANGAN : ……………………………………….. BULAN : ……………………………………… PIC
TANGGAL
DESKRIPSI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

N: Jumlah kerusakan kendaraan

P
% Kruskn kndaraan akbt kslahn instruksi parkir o/ Jukir

akibat kesalahan instruksi

S

parkir oleh Jukir

M

D: Jumlah seluruh kendaraan

P

yg ada di lahan parkir RSPW

S

T
TANGGAL
DESKRIPSI %
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TTL
P
N: Jumlah kerusakan kendaraan
% Kruskn kndaraan akbt kslahn instruksi parkir o/ Jukir

S
akibat kesalahan instruksi

M
parkir oleh Jukir

P
D: Jumlah seluruh kendaraan

S
yg ada di lahan parkir RSPW

T
** Keterangan
TARGET DAN STANDAR: 0 %
Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden

RUMUS Prosentase/Formula =
N (numerator) / D (denumerator) X 100%
N (numerator) / D (denumerator) X 100%
 FORM PENGUMPULAN DATA MUTU
DI KURIR
TAHUN 2018
RUANGAN : ……………………………………….. BULAN : ……………………………………… PIC
TANGGAL
DESKRIPSI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Respontime Kurir thd permintaan ekspeditur

N: Jumlah kumulatif waktu tanggap P

kurir thd permintaan ekspeditur S

M
T

D: Jumlah permintaan ekspeditur P

dari unit S
M
T
TANGGAL
DESKRIPSI %
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TTL
Respontime Kurir thd permintaan ekspeditur

N: Jumlah kumulatif waktu tanggap P

kurir thd permintaan ekspeditur S

M
T

D: Jumlah permintaan ekspeditur P

dari unit S
M
T

** Keterangan
TARGET DAN STANDAR: ≤ 15 menit
Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden

RUMUS Prosentase/Formula =
N (numerator) / D (denumerator) X 100%
 FORM PENGUMPULAN DATA MUTU
DI GUDANG NON MEDIS
TAHUN 2018
RUANGAN : ……………………………………….. BULAN : ……………………………………… PIC
TANGGAL
DESKRIPSI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
P
S
M
T
P
S
M
T
TANGGAL
DESKRIPSI %
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TTL
P
S
M
T
P
S
M
T

** Keterangan
TARGET DAN STANDAR:
Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden

RUMUS Prosentase/Formula =
N (numerator) / D (denumerator) X 100%
 FORM PENGUMPULAN DATA MUTU
DI TATA USAHA
TAHUN 2018
RUANGAN : ……………………………………….. BULAN : ……………………………………… PIC
TANGGAL
DESKRIPSI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
P
S
M
T
P
S
M
T
TANGGAL
DESKRIPSI %
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TTL
P
S
M
T
P
S
M
T

** Keterangan
TARGET DAN STANDAR:
Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden

RUMUS Prosentase/Formula =
N (numerator) / D (denumerator) X 100%
 FORM PENGUMPULAN DATA MUTU
DI HRD
TAHUN 2018
RUANGAN : ……………………………………….. BULAN : ……………………………………… PIC
TANGGAL
DESKRIPSI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
P
S
M
T
P
S
M
T
TANGGAL
DESKRIPSI %
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TTL
P
S
M
T
P
S
M
T

** Keterangan
TARGET DAN STANDAR:
Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden

RUMUS Prosentase/Formula =
N (numerator) / D (denumerator) X 100%
 FORM PENGUMPULAN DATA MUTU
DI HUMAS
TAHUN 2018
RUANGAN : ……………………………………….. BULAN : ……………………………………… PIC
TANGGAL
DESKRIPSI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
P

S
M
T
TANGGAL
DESKRIPSI %
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TTL
P

S
M
T

** Keterangan
TARGET DAN STANDAR:
Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden

RUMUS Prosentase/Formula =
N (numerator) / D (denumerator) X 100%
 FORM PENGUMPULAN DATA MUTU
DI DIKLAT
TAHUN 2018
RUANGAN : ……………………………………….. BULAN : ……………………………………… PIC
TANGGAL
DESKRIPSI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
P
S
M
T
P
S
M
T
TANGGAL
DESKRIPSI %
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TTL
P
S
M
T
P
S
M
T

** Keterangan
TARGET DAN STANDAR:
Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden

RUMUS Prosentase/Formula =
N (numerator) / D (denumerator) X 100%
 FORM PENGUMPULAN DATA MUTU
DI KEUANGAN
TAHUN 2018
RUANGAN : ……………………………………….. BULAN : ……………………………………… PIC
TANGGAL
DESKRIPSI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
P
S
M
T
P
S
M
T
TANGGAL
DESKRIPSI %
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TTL
P
S
M
T
P
S
M
T

** Keterangan
TARGET DAN STANDAR:
Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden

RUMUS Prosentase/Formula =
N (numerator) / D (denumerator) X 100%
 FORM PENGUMPULAN DATA MUTU
DI IT
TAHUN 2018
RUANGAN : ……………………………………….. BULAN : ……………………………………… PIC
TANGGAL
DESKRIPSI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
P
S
M
T
P
S
M
T
TANGGAL
DESKRIPSI %
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TTL
P
S
M
T
P
S
M
T

** Keterangan
TARGET DAN STANDAR:
Bila terjadi insiden harus disertakan form pelaporan insiden

RUMUS Prosentase/Formula =
N (numerator) / D (denumerator) X 100%