PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBINONG
Jalan Raya Cibinong – Sindangbarang Kec. Cibinong Cianjur 43271
Telp. (0263) 2361111. email : Pkm.cbn2013@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIBINONG
NOMOR : 01/Pkm.Cbn/I/2022

TENTANG
PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIBINONG
NOMOR 2 TAHUN 2018 TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH
DI UPTD PUSKESMAS CIBINONG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIBINONG

Menimbang : a. bahwa setelah dilaksanakan evaluasi terhadap Pedoman Tata

Naskah di UPTD Puskesmas Cibinong maka perlu
disempurnkan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan seperti tersebut pada poin a,
perlu menetapkan perubahan atas Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Cibinong Nomor 002/Pkm.Cbn/I/2018 tentang
Pedoman Tata Naskah di UPTD Puskesmas Cibinong;
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2012
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah;
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 35
Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Standar
Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
3. Permenkes Nomor 44 Tahun 2016 tentang Manajemen
Puskesmas;
4. Keputusan Gubernur Jawa Barat nomor 14 Tahun 2018 tentang
Tata Kearsipan Pemerintah Propinsi Jawa Barat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Bupati Cianjur Nomor 59 Tahun 2020 tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Cianjur;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIBINONG TENTANG

PEDOMAN PENYUSUNAN TATA NASKAH DI UPTD PUSKESMAS
CIBINONG
Kesatu : Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Cibinong seperti tertera
pada lampiran Surat Keputusan ini.
Kedua : Pedoman penyusunan dan pengendalian dokumen sebagaimana
dimaksud merupakan acuan bagi seluruh karyawan di UPTD
Puskesmas Cibinong dalam menyelenggarakan penyusunan dan
pengendalian dokumen dinas.
Ketiga : Dengan terbitnya Surat Keputusan ini, maka Surat Keputusan
Nomor 002/Pkm.Cbn/I/2018 dinyatakan tidak berlaku lagi.
Keempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan atau
kesalahan didalamnya, akan diadakan perbaikan seperlunya.

Ditetapkan di : Cibinong
Pada tanggal : 02 Januari 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIBINONG,

IMAS ROHIMAH
Lampiran 1. Contoh Kerangka Acuan Program Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBINONG
Jalan Raya Cibinong – Sindangbarang Kec. Cibinong Cianjur 43271
Telp. (0263) 2361111. email : Pkm.cbn2013@gmail.com

KERANGKA ACUAN PROGRAM

USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT
PUSKESMAS CIBINONG

A. Pendahuluan
Pelayanan kesehatan gigi dan mulut di puskesmas terdiri dari pelayanan di dalam
gedung yaitu di poli gigi dan pelayanan luar gedung yaitu program usaha kesehatan
gigi sekolah (UKGS) dan usaha kesehatan gigi masyarakat (UKGM). Masalah
kesehatan gigi yang paling banyak ditemukan adalah karies gigi, hal ini terjadi
karena kurangnya tingkat pengetahuan masyarakat terhadap pentingnya kesehatan
gigi dan mulut dari mulai bayi dalam kandungan sampai tua (life sicle).
Program UKGM merupakan program kesehatan gigi dan mulut yang ditujukan
untuk masyarakat terutama pada kelompok rawan/resiko tinggi, yang termasuk
kelompok rawan tersebut adalah : Ibu Hamil, Balita, Anak Pra Sekolah Dan Lansia.
Pelaksanaan kegiatan program UKGM dilaksanakan sesuai visi puskesmas x
yaitu memberikan pelayanan kesehatan paripurna melalui pemberdayaan
masyarakat dalam pelayanan kesehatan, pemberian pelayan yang cepat dan tepat
sasaran sesui dengan tata nilai UPT puskesmas X yang telah ditetapkan yaitu
Cekatan, Informatif, Profesional, Akurat, Handal, Optimal, Responsif, Efisien.

B. Latar belakang
Puskesmas X terletak di wilayah kecamatan A yang terdiri dari 4 desa dengan
jumlah penduduk 12.000 jiwa, 23 ibu hamil, 120 balita, 100 anak pra sekolah dan
lansia berdasarkan data penduduk tahun 2017.
Dari hasil penilaian kinerja puskesmas tahun 2016 jumlah kunjungan bumil yang
diperiksa kesehatan gigi dan mulut hanya 40%, anak pra sekolah yang telah
diperiksa kesehatan gigi dan mulut 50% dan lansia yang telah diperiksa kesehatan
gigi dan mulut 20%.
Berdasarkan data tersebut di atas maka disusunlah kerangka acuan program
Usaha kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM) Puskesmas X tahun 2017 yang disusun
berdasarkan RUK/RKP puskesmas X tahun 2017.
Lampiran 2. Contoh Notulen – Bisa diketik dan bisa di tulis tangan

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBINONG
Jalan Raya Cibinong – Sindangbarang Kec. Cibinong Cianjur 43271
Telp. (0263) 2361111. email : Pkm.cbn2013@gmail.com

NOTULEN

Sidang/Rapat : ………………………………………..…..……………………………..
Hari/Tanggal : …………………………………………………………………………..
Waktu Panggilan : …………………………………………………………………………..
Waktu Rapat : …………………………………………………………………………..
Acara : 1. ……………………………………………………………………….
2. Dan seterusnya.
3. Penutup.
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : …………………………………………………………………………..
Sekretaris : …………………………………………………………………………..
Pencatat : …………………………………………………………………………..

Peserta Sidang/Rapat
1. ………………………………………………………………………..
2. Dan seterusnya.

Kegiatan Sidang/Rapat
1. …………………………………………………………………………
2. Dan seterusnya.

1. Kata Pembukaan : …………………………………………………………………….

2. Pembahasan : …………………………………………………………………….
3. Peraturan : …………………………………………………………………….
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN

NAMA DAN GELAR

NIP
 Lampiran 3. Contoh Standar Oprasional Prosedur (SOP) Penyampaian Informasi
Kepada masyarakat

PENYAMPAIAN INFORMASI
KEPADA MASYARAKAT
No.Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman :

UPTD Puskesmas Imas Rohimah, SST, M.Kes

Cibinong NIP. 19711119 199103 2 005
1. Pengertian Penyampaian informasi kepada masyarakat adalah suatu pesan yang
disampaikan baik secara verbal, visual maupun audio visual yang
disampaikan kepada masyarakat/sasaran.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah dalam penyampaian informasi
kepada masyarakat sehingga informasi yang diberikan dapat diterima dan
tepat sasaran
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Cijati nomor : /Pkm.Cbn/I/2018
tentang Penyampaian Informasi kepada masyarakat .
4. Referensi Gordon B Davis, Kerangka Dasar Sistem Informasi Manajemen Bag 1,
Pt Pustaka BinamasPresindo, Jakarta : 1991
5. ProsedurLangka 1. Petugas menentukan waktu dan tempat penyampaian informasi
h / langkah yang akan dilakukan
2. Petugas menyampaikan informasi tentang waktu dan tempat
pertemuan melalui undangan
3. Petugas menyampaikan informasi program dalam pertemuan
kepada masyarakat yang hadir
4. Petugas memberikan kesempatan kepada masyarakat bila ada
hal yang kurang jelas atau untuk menyampaikan pendapat
5. Petugas menjelaskan/menanggapi pertanyaan atau pendapat
dari masyarakat
6. Petugas mencatat masukan yang diberikan oleh masyarakat.
6. Bagan alir

7. Hal-hal yang
perlu di
perhatikan

8. Dokumen a. Undangan pertemuan

Terkait b. Daftar hadir
c. Notulen pertemuan
Lampiran 4. Contoh Daftar Hadir Pertemuan Rapat

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBINONG
Jalan Raya Cibinong – Sindangbarang Kec. Cibinong Cianjur 43271
Telp. (0263) 2361111. email : Pkm.cbn2013@gmail.com

DAFTAR HADIR PERTEMUAN

Hari : ……………………………………………………………………..
Tanggal : ……………………………………………………………………..
Waktu : ……………………………………………………………………..
Tempat : ……………………………………………………………………..
Acara : ……………………………………………………………………..

TANDA
NO NAMA JABATAN/PANGKAT KET
TANGAN

1.

2.

3.

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun

NAMA JABATAN

NAMA DAN GELAR

NIP